肺血栓栓塞症（PTE）
复习速览
- “呼吸困难/胸痛/咯血”三联征仅约 20% 患者出现，临床表现缺乏特异性。
- 诊断思路：临床可能性（Wells 等）-> D-二聚体（低度可能且阴性可排除）-> CTPA 确诊；并同步“求因”（找 DVT 与诱因）。
- 决策核心：危险分层（是否休克/低血压 + 右心负荷 + 生物标志物）决定是否再灌注（溶栓/介入/手术）。
- 治疗基石：抗凝（几乎所有确诊 PTE 的基础治疗）。
易错点：D-二聚体与“分层”
- D-二聚体阴性主要用于低/中低临床可能性患者的排除；高危患者不要因等待化验而延误诊疗。
- 是否溶栓首先看“血流动力学是否稳定”，不是看症状是否典型。
概述
定义
PTE 是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是**静脉血栓栓塞症（VTE）**的重要组成部分。
病理学要点
- 来源：90% 以上来源于下肢深静脉血栓（DVT）。
- 栓塞特点：多发、双侧、右下肺多见。
- 肺梗死：不常见，需在原有心肺疾病基础上发生。
病理生理（两大核心后果）
- 血流动力学障碍：血栓阻塞 + 血管收缩 -> 肺血管阻力↑ -> 肺动脉压↑ -> 右心室后负荷↑ -> 右心衰竭 -> 左心充盈↓ -> 心输出量↓ -> 休克。
- 呼吸功能障碍：通气/血流比例严重失调（死腔通气↑ + 功能性分流↑）-> 低氧血症（常伴低碳酸血症）。
临床表现
- 症状：呼吸困难（最常见）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血、晕厥（可为唯一表现）、惊恐。
- 体征：
- 呼吸系统：呼吸急促、发绀、肺部啰音。
- 循环系统：心动过速、P2 亢进、颈静脉怒张；严重者出现低血压、休克及右心衰竭体征。
- DVT 体征：患肢肿胀、压痛（但约半数患者无体征）。
- 注意：“呼吸困难、胸痛、咯血”典型三联征仅见于约 20% 患者。
诊断要点（疑诊 -> 确诊 -> 求因）
诊断遵循“疑诊 -> 确诊 -> 求因”的逻辑，并始终贯穿危险分层。
1) 疑诊（临床评估与初筛）
- 对象：对有危险因素（手术、制动、肿瘤等，如 肺癌）出现可疑症状者。
- 工具：
- 临床可能性评分（如 Wells 评分）。
- 血浆 D-二聚体：高敏感性，阴性结果对排除急性 PTE 价值大（尤其低度可能者）。
- 动脉血气：常示低氧血症、低碳酸血症。
- 心电图：常为非特异性 ST-T 改变；动态出现 “SⅠQⅢTⅢ” 有提示意义。
- 超声心动图：床旁快速评估右心功能的关键，可见右室扩大、运动减弱等右心负荷过重表现。
2) 确诊（影像学证据）
- 首选：CT 肺动脉造影（CTPA）。直接征象为肺动脉内充盈缺损。
- 替代方案：对造影剂过敏或肾功能不全者，可行肺通气/灌注（V/Q）显像。
- 路径选择：
- 高危（休克/低血压）疑诊：首选 CTPA；情况紧急时，床旁超声发现右心负荷重即可启动治疗。
- 非高危疑诊：根据临床可能性评估，序贯进行 D-二聚体、CTPA 等检查。
3) 求因
- 寻找 DVT（下肢静脉超声）。
- 评估获得性（如肿瘤）和遗传性（如抗凝蛋白缺乏）危险因素。
临床分型与危险分层（决定治疗策略的核心）
根据血流动力学状态、右心功能不全（RVD）证据和心脏生物学标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）进行分层。
| 危险分层 | 分型 | 血流动力学 | 右心功能不全 | 生物标志物 | 早期死亡风险 | 治疗导向 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 高危 | 大面积 PTE | 不稳定（休克/持续低血压） | （通常存在） | （通常升高） | 高 | 紧急再灌注（溶栓/介入/手术） |
| 中危（中-高） | 次大面积 PTE | 稳定 | 阳性 | 阳性 | 中-高 | 住院监测，部分需考虑溶栓 |
| 中危（中-低） | 次大面积 PTE | 稳定 | 阳性 | 阴性 | 中-低 | 抗凝为主，密切观察 |
| 中危（中-低） | 次大面积 PTE | 稳定 | 阴性 | 阳性 | 中-低 | 抗凝为主，密切观察 |
| 低危 | 非大面积 PTE | 稳定 | 阴性 | 阴性 | 低 | 门诊或短期住院抗凝 |
鉴别诊断（围绕核心症状）
- 胸痛：需与急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎等鉴别。
- 呼吸困难：需与 肺炎、支气管哮喘、左心衰竭、气胸等鉴别。
- 晕厥：需与心律失常、脑血管意外、血管迷走性晕厥等鉴别。
- 咯血：需与 支气管扩张症、肺结核、肺癌 等鉴别。
- 休克：需与心源性、分布性（如感染性）、低血容量性休克鉴别（PTE 为梗阻性休克；休克分类可联想 休克）。
治疗（分层施治）
总原则：早期干预，根据危险分层个体化治疗。
- 一般支持治疗：氧疗、呼吸循环支持、对症处理。
- 抗凝治疗：所有确诊 PTE 的基石。
- 药物：急性期常用低分子肝素、磺达肝癸钠；长期维持用华法林（监测 INR）或直接口服抗凝药（DOACs）。
- 疗程：至少 3 个月，部分患者需延长。
- 溶栓治疗：
- 主要适应证：高危（大面积）PTE。
- 时间窗：症状出现后 14 天内，越早越好。
- 药物：rt-PA、尿激酶等。
- 其他治疗：
- 介入治疗：适用于有溶栓禁忌或失败的高危患者。
- 手术取栓：适用于内科治疗无效的致命性高危 PTE。
- 下腔静脉滤器：不常规使用，仅用于有抗凝绝对禁忌或充分抗凝后仍复发者。
- 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）治疗：长期抗凝、肺动脉内膜剥脱术、靶向药物等；在肺动脉高压分类中属于 第 4 类肺动脉高压。
预防（重于治疗）
针对 VTE 高危人群（如重大手术、重症、肿瘤患者）：
- 基本预防：早期活动、踝泵运动、避免脱水。
- 物理预防：分级加压弹力袜、间歇充气加压装置（用于高出血风险者）。
- 药物预防：根据出血风险评分，使用低分子肝素等抗凝药物。
总结概括
肺血栓栓塞症（PTE）是源于静脉血栓的急危重症，其诊断需遵循“疑诊（临床评估与 D-二聚体）、确诊（CTPA）、求因（查 DVT 及危险因素）”三步策略，并依据血流动力学是否稳定进行危险分层。治疗核心是分层施治：高危患者需紧急再灌注（溶栓），中低危患者以抗凝为基础。临床表现缺乏特异性，需与心、肺等多系统疾病仔细鉴别。预防重于治疗，对住院高危患者应常规进行 VTE 风险评估与预防。
复习题：巩固性问题与解答
题干
一位 68 岁男性患者，因“右髋关节置换术后 5 天，突发呼吸困难、胸痛 2 小时”入院。查体：BP 85/50 mmHg，HR 130 次/分，R 32 次/分，SpO₂ 88%（鼻导管吸氧下）。颈静脉充盈，双肺未闻及啰音，P2 亢进。心电图示窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ 征。床旁超声心动图提示右心室扩大，室间隔左移。
问题
- 该患者最可能的诊断是什么？属于何种危险分层？
- 为明确诊断，应立即首选何种检查？
- 请简述对该患者的紧急处理原则。
解答
- 诊断与危险分层：患者有骨科大手术（高危因素），突发呼吸困难、胸痛，伴血流动力学不稳定（低血压、休克），查体及超声提示右心功能不全。最可能的诊断是急性肺血栓栓塞症（高危/大面积 PTE）。
- 确诊检查：应立即行**CT 肺动脉造影（CTPA）**以明确肺动脉内血栓。若患者情况极度危重无法搬运，可基于床旁超声提示的右心负荷过重和典型临床表现，启动紧急治疗。
- 紧急处理原则：
- 立即启动再灌注治疗：这是挽救生命的关键。首选全身溶栓治疗（如 rt-PA），需快速评估有无溶栓禁忌证。
- 同时给予全面支持：包括高流量氧疗、必要时机械通气；使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压。
- 启动抗凝：在溶栓结束后，或如果存在溶栓禁忌，应立即开始胃肠外抗凝（如静脉普通肝素或皮下低分子肝素）。
- 多学科协作：若溶栓禁忌或失败，需紧急评估导管介入取栓/碎栓或外科手术取栓的可能性。