18. 心包疾病
复习速览
- 三种主要临床类型：急性心包炎（纤维蛋白性→渗出性）、心脏压塞（急症）、缩窄性心包炎（慢性）
- 关键体征：心包摩擦音（急性纤维蛋白性）、Beck三联征（心脏压塞）、心包叩击音+Kussmaul征（缩窄性）
- 检查首选：超声心动图诊断心包积液；心包穿刺明确病因（金标准）
- 关键鉴别：急性心包炎 vs 急性心梗（ST段弓背向下 vs 向上）；缩窄性心包炎 vs 限制型心肌病（BNP+奇脉+心包钙化）
总论
一、心包的正常结构与功能
- 结构：心包为锥形纤维浆膜囊，包裹心脏和大血管根部。
- 纤维心包：外层，坚韧结缔组织。
- 浆膜心包：内层，分为壁层（衬于纤维心包内面）和脏层（覆盖心外膜表面）。壁脏两层间为心包腔，含约15-50ml浆液。
- 功能：固定心脏位置、减少摩擦、防止感染蔓延、限制心脏过度扩张。
二、心包疾病的分类
- 按病程：急性心包炎、慢性心包炎。
- 按病理生理：
- 急性纤维蛋白性心包炎（“绒毛心”）
- 渗出性心包炎 / 心包积液
- 心脏压塞
- 缩窄性心包炎
- 按病因：感染性、非感染性（特发性、肿瘤性、免疫性、代谢性、物理性、医源性等）。
第一节 急性心包炎
定义：心包脏层和壁层的急性炎症，以胸痛、心包摩擦音和心包积液为主要特征。
一、病因
| 类型 | 常见病因 |
|---|---|
| 感染性 | 病毒最常见（柯萨奇B组病毒、埃可病毒等）、细菌（结核杆菌、化脓菌）、真菌、寄生虫 |
| 非感染性 | |
| • 特发性 | 最常见，多与病毒感染有关 |
| • 免疫/炎症性 | 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、急性风湿热、心肌梗死后综合征 |
| • 肿瘤性 | 原发（间皮瘤）或转移（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等） |
| • 物理性 | 创伤、放射损伤 |
| • 代谢性 | 尿毒症、黏液性水肿 |
| • 医源性 | 心脏手术、介入治疗、药物（普鲁卡因胺、肼屈嗪） |
二、病理与病理生理
- 纤维蛋白性（干性）心包炎：
- 病理：心包脏壁层充血、水肿、纤维素渗出，呈”绒毛心”外观。
- 病理生理：渗出量少，心包腔内压不升高，对血流动力学影响小。心包摩擦音为此期特征。
- 渗出性（湿性）心包炎：
- 病理：浆液渗出增加，形成心包积液。可为浆液性、血性、脓性等。
- 病理生理：取决于积液产生的速度和量。
- 少量/缓慢积聚：心包可代偿伸展，耐受性好。
- 大量/快速积聚：心包腔压力急剧升高→限制心脏舒张充盈→心脏压塞。
三、临床表现
| 时期/状态 | 主要症状 | 主要体征 |
|---|---|---|
| 纤维蛋白性心包炎 | • 胸痛：最常见。部位：胸骨后、心前区。性质：锐痛或刺痛，与呼吸、体位有关，坐位前倾可减轻。放射：颈部、左肩、左臂、上腹部。加重：咳嗽、深呼吸、吞咽。• 全身症状：发热、乏力等 | • 心包摩擦音：最具诊断价值的特异性体征。性质：粗糙抓刮样高频音。时期：双期（收缩+舒张）或三期（+心房收缩期）。与心搏一致，屏气后仍存在。最明显部位：坐位前倾、胸骨左缘3-4肋间（心脏裸区） |
| 渗出性心包炎（心包积液） | • 呼吸困难：最突出，与积液压迫肺及支气管有关。• 原发病症状：结核低热盗汗，肿瘤消瘦等 | • 心浊音界向两侧扩大，随体位改变。• 心尖搏动减弱或消失，位于心浊音界内侧。• 心音低弱遥远。• Ewart征：左肩胛下区浊音、语颤增强、支气管呼吸音（大量积液压迫左肺下叶）。• 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿（体循环淤血） |
| 心脏压塞 | 呼吸困难急剧加重、烦躁、大汗 | • Beck三联征：①心音低弱遥远；②动脉压下降（脉压减小）；③颈静脉怒张。• 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，收缩压下降 > 10mmHg。• Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张 |
四、实验室和其他检查
| 检查方法 | 意义 |
|---|---|
| 血液检查 | 白细胞↑、血沉↑、CRP↑。心肌损伤标志物一般不高（心包心肌炎时可升高） |
| 心电图 | 特征性表现：①除aVR和V₁外，其余导联ST段弓背向下（凹面向上）抬高，T波高耸；②数日后ST段回基线，T波低平或倒置；③心包积液时：QRS低电压、电交替、窦性心动过速；④无病理性Q波 |
| X线胸片 | 积液 > 250ml 心影向两侧扩大，呈**“烧瓶心”**。肺野清晰（可与左心衰、扩心病鉴别） |
| 超声心动图 | 确诊首选和最重要方法。可见心包腔内液性暗区。大量积液时**“摇摆心”**。心脏压塞征象：右心房/右心室舒张期塌陷、吸气时室间隔左移 |
| 心包穿刺及积液检查 | 明确病因的金标准。可缓解心脏压塞。积液行常规、生化、细胞学、病原学检查 |
| 心脏磁共振（CMR） | 清晰显示心包增厚、积液及心肌受累情况 |
心电图鉴别
急性心包炎ST段弓背向下（凹面向上）抬高，无病理性Q波；急性心梗ST段弓背向上抬高，有病理性Q波。见下方鉴别表。
五、诊断
根据急性胸痛、心包摩擦音、心电图特征性ST-T改变及超声心动图证实心包积液，结合全身表现及病史，可诊断急性心包炎。需进一步明确病因。
六、鉴别诊断
急性心包炎 vs 急性心肌梗死
| 鉴别点 | 急性心包炎 | 急性心肌梗死 |
|---|---|---|
| 胸痛 | 锐痛，与呼吸、体位有关 | 压榨性闷痛，与呼吸、体位无关 |
| 发热 | 早期即有，与胸痛同时出现 | 坏死吸收热，起病24-48h后出现 |
| 心包摩擦音 | 常有 | 少见（若出现多为反应性纤维性心包炎） |
| 心电图ST段 | 弓背向下，累及导联广泛，无病理性Q波 | 弓背向上，累及导联局限，常有病理性Q波 |
| 心肌标志物 | 一般正常或轻度升高 | 显著升高，有动态演变 |
| 超声心动图 | 心包积液，室壁运动正常 | 局部室壁运动异常 |
七、治疗
| 治疗原则 | 措施 |
|---|---|
| 1. 对症治疗 | • 缓解胸痛：首选NSAIDs（如布洛芬）。无效或复发可加用秋水仙碱。• 糖皮质激素：用于NSAIDs及秋水仙碱无效，或自身免疫性心包炎（不作常规首选） |
| 2. 监测与处理心包积液/压塞 | 卧床休息，密切监测生命体征、奇脉、颈静脉怒张。若出现心脏压塞，立即心包穿刺引流 |
| 3. 病因治疗 | • 结核性：规范抗结核治疗（→[[内科学/呼吸系统疾病/11.肺结核 |
| 4. 手术治疗 | 用于顽固性复发性心包炎、缩窄性心包炎 |
八、预后
取决于病因。特发性/病毒性心包炎预后较好但易复发。肿瘤性、化脓性、结核性预后较差。
第二节 心包积液及心脏压塞
一、心包积液
- 临床表现：取决于积液量与增长速度。少量无症状，中大量表现为呼吸困难、心界扩大、心音遥远、Ewart征等（详见急性心包炎部分）。
- 检查与诊断：超声心动图是确诊首选。需与胸腔积液鉴别（胸腔积液首选X线）。
- 病因诊断：心包穿刺是金标准。
二、心脏压塞
定义：心包腔内压力急剧升高，阻碍心脏舒张充盈，导致心输出量急剧减少的危急综合征。
临床表现：Beck三联征、奇脉、Kussmaul征（详见急性心包炎部分）。
治疗：
- 紧急措施：立即心包穿刺引流是挽救生命的关键。
- 绝对禁忌症：主动脉夹层（穿刺可能加重夹层撕裂）。
- 支持治疗：补液扩容（慎用）、正性肌力药物（多巴胺等）。
- 病因治疗：引流后积极寻找并处理病因。
第三节 缩窄性心包炎
定义：心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包包围，使心室舒张期充盈受限而产生的循环障碍疾病。
一、病因
- 我国最常见：结核性心包炎。
- 其他：化脓性心包炎、创伤性心包积血、心脏手术后、放射性、特发性等。
二、病理与病理生理
- 病理：心包脏壁层粘连、增厚、钙化，形成坚硬外壳。
- 病理生理：心包僵硬→心室舒张中晚期充盈受限→腔静脉回流受阻→静脉压升高→颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿。心室舒张早期快速充盈不受限，舒张末期充盈突然中止→心包叩击音。
三、临床表现
| 方面 | 表现 |
|---|---|
| 症状 | 早期：劳力性呼吸困难、乏力。晚期：休息时呼吸困难、腹胀、纳差 |
| 体征 | • 颈静脉怒张，Kussmaul征阳性（吸气时颈静脉更扩张）。• 心包叩击音：舒张早期额外心音，音调较高。• 心浊音界不扩大或轻度增大。• 心尖搏动减弱或负性搏动（收缩期心尖回缩）。• 肝大、腹水、下肢水肿 |
四、检查
| 检查方法 | 表现 |
|---|---|
| X线胸片 | 心影大小正常或轻度增大，心缘变直，心包钙化是特征性表现 |
| 超声心动图 | 心包增厚、钙化，室间隔抖动征（吸气时室间隔左移），心室腔缩小，心房扩大 |
| CT/CMR | 清晰显示心包增厚、钙化，优于超声，是诊断重要手段 |
| 心导管检查 | 特征性血流动力学改变：右心室舒张早期压力迅速下降，中晚期压力平台（“平方根号征”）；左右心室舒张期压力相等 |
五、诊断与鉴别诊断
-
诊断：心包炎病史+体循环淤血表现+心界不扩大+心包叩击音+影像学示心包增厚/钙化。
-
重点鉴别：缩窄性心包炎 vs 限制型心肌病
| 鉴别点 | 缩窄性心包炎 | 限制型心肌病 |
|---|---|---|
| 病史 | 心包炎、手术、放疗史 | 淀粉样变、血色病等浸润性疾病史 |
| Kussmaul征 | 阳性 | 阴性 |
| 奇脉 | 可有 | 无 |
| 心尖搏动 | 减弱或负性搏动 | 存在 |
| 心包叩击音 | 有 | 无，可有奔马律 |
| BNP | 正常或轻度升高 | 显著升高 |
| 心房颤动 | 较少见 | 常见 |
| 影像学 | 心包增厚/钙化 | 心内膜增厚，心肌浸润性改变 |
| 心导管检查 | 双室舒张压相等 | 左室舒张压 > 右室舒张压 |
| 室间隔抖动征 | 有 | 无 |
易错点
- 缩窄性心包炎：BNP正常或轻度↑，有奇脉/心包叩击音/Kussmaul征，心包钙化
- 限制型心肌病：BNP显著↑，无奇脉，无心包钙化
- 记忆：RCM = “内”（心内膜心肌纤维化）→ BNP↑↑、无奇脉；CP = “外”（心包增厚钙化）→ BNP正常/轻度↑、有奇脉
六、治疗
- 根本治疗：早期行心包剥离术。
- 术前准备：改善营养，纠正电解质紊乱，控制心律失常。
- 手术时机：心包感染基本控制后尽早手术，以免心肌萎缩和肝肾功能损害。
七、预后
手术预后良好。若延误手术，心肌可发生失用性萎缩，术后心功能恢复不佳。
全章核心总结与记忆要点
- 关键体征：
- 急性纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音（粗糙抓刮音，双/三期，坐位前倾胸骨左缘3-4肋间，屏气不消失）
- 心脏压塞：Beck三联征（心音遥远+动脉压低+颈静脉怒张）
- 缩窄性心包炎：心包叩击音、Kussmaul征
- 关键鉴别：
- 心包摩擦音 vs 胸膜摩擦音：屏气后是否消失（心包摩擦音不消失）
- 急性心包炎 vs 急性心梗：ST段弓背向下 vs 向上
- 心包积液 vs 扩心病：心界大但心包积液心尖搏动位于心界内、肺野清晰、有奇脉/Ewart征
- 缩窄性心包炎 vs 限制型心肌病：心包钙化、Kussmaul征、心包叩击音、室间隔抖动征倾向缩窄性
- 检查优先级：
- 诊断心包积液/压塞：超声心动图（首选）
- 明确心包积液病因：心包穿刺（金标准）
- 诊断胸腔积液：X线胸片（首选）
- 治疗关键：
- 急性心包炎胸痛：NSAIDs
- 心脏压塞：紧急心包穿刺引流
- 缩窄性心包炎：心包剥离术
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