肺癌（Lung Cancer）
复习速览
- 两大类：NSCLC（约 85%）vs SCLC（约 15%），生物学行为与治疗路线完全不同。
- 诊断金标准：病理活检；NSCLC（尤其腺癌）需做驱动基因（EGFR/ALK/ROS1 等）+ PD-L1。
- 治疗抓“分期 + 分子分型”：早期 NSCLC 以手术为主；局晚期多放化疗/综合；晚期以全身治疗（靶向/免疫/化疗）为主。
- SCLC 进展快、早转移：以化疗 + 放疗为主，手术适用极少。
易错点：把 SCLC 当成“可以先手术再说”
- SCLC 恶性程度高、早期即易广泛转移，治疗以全身化疗为基础；手术仅限极少数严格筛选的早期患者。
概述与流行病学
- 定义：肺癌（原发性支气管肺癌）是起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤。
- 流行病学：根据世界卫生组织（WHO）数据，肺癌是全球癌症死亡的首要原因。在中国，2022 年数据显示，其发病率和死亡率在男性中均居首位，在女性中发病率居第三、死亡率居第二。发病高峰年龄 55-65 岁，男性多于女性，但近年来女性发病率上升趋势明显。
病因与发病机制
肺癌的发病是环境因素与遗传因素共同作用的结果。
- 吸烟：最重要危险因素。约 85% 肺癌患者有吸烟史；风险与吸烟量、持续时间呈正相关。被动吸烟（二手烟）也增加风险。
- 职业与环境暴露：长期接触石棉、氡气、砷、铬、镍、煤烟、焦油等致癌物。
- 空气污染：工业废气、汽车尾气、室内烹饪油烟等。
- 遗传与基因改变：存在家族聚集现象。涉及原癌基因（如 EGFR, KRAS, ALK）激活和抑癌基因（如 TP53, RB1）失活等多步骤过程。
- 其他：慢性肺部疾病（如 慢阻肺（COPD）、肺纤维化）、结核瘢痕、饮食中 β-胡萝卜素缺乏等。
病理与分类（2021 WHO）
肺癌主要分为两大类，其生物学行为、治疗和预后差异巨大。
| 特征 | 小细胞肺癌（SCLC） | 非小细胞肺癌（NSCLC） |
|---|---|---|
| 占比 | 约 15% | 约 85% |
| 细胞起源 | 支气管黏膜的神经内分泌细胞 | 支气管黏膜上皮细胞 |
| 生长特点 | 生长迅速，早期即易发生广泛转移 | 相对生长较慢，转移较晚 |
| 病理亚型 | 小细胞癌、复合性小细胞癌 | 腺癌（最常见）、鳞癌、大细胞癌等 |
| 典型关联 | 与吸烟关系极为密切 | 腺癌多见于女性和不吸烟者；鳞癌多见于老年男性吸烟者 |
| 治疗反应 | 对化疗和放疗高度敏感，但易复发 | 对放化疗相对不敏感，早期手术是关键 |
| 预后 | 总体预后差，广泛期 5 年生存率 <1% | 相对较好，早期手术可治愈 |
补充说明：
- 中央型 vs 周围型：按解剖部位分。中央型（段及以上支气管）多见于鳞癌和 SCLC；周围型（段以下支气管）多见于腺癌。
- 腺癌：已成为最常见病理类型。包括原位腺癌、微浸润性腺癌和浸润性腺癌等；常需进行基因检测（如 EGFR、ALK、ROS1）以指导靶向治疗。
临床表现
症状与肿瘤部位、大小、类型、分期及并发症有关。
- 原发肿瘤引起的症状：
- 咳嗽：最常见早期症状，常为刺激性干咳。
- 咯血或痰中带血：中央型肺癌多见，特征性表现为间歇性或持续性痰中带血。
- 气短、喘鸣：因气道阻塞、胸腔积液等引起。
- 胸痛、发热、消瘦。
- 肿瘤局部扩展引起的症状：
- 声音嘶哑：压迫喉返神经（多见于左侧）。
- 上腔静脉阻塞综合征：面颈部水肿、胸壁静脉曲张。
- Horner 综合征：肺上沟瘤（Pancoast 瘤）压迫颈交感神经，导致患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗。
- 吞咽困难、胸腔积液、心包积液。
- 远处转移引起的症状：转移至脑（头痛、呕吐）、骨（疼痛、病理性骨折）、肝（肝大、黄疸）、肾上腺、淋巴结（如锁骨上淋巴结肿大）等引起相应症状。
- 肺外表现（副肿瘤综合征）：
- 内分泌系统：抗利尿激素分泌不当综合征（低钠血症，多见于 SCLC）、异位 ACTH 分泌（库欣综合征，多见于 SCLC）、高钙血症（多见于鳞癌）。
- 骨骼系统：杵状指（趾）、肥大性肺性骨关节病（多见于腺癌）。
- 神经肌肉系统：肌无力样综合征等。
临床联想
恶性肿瘤是 VTE 重要危险因素。肺癌患者若出现突发呼吸困难/胸痛/晕厥等，应警惕 PTE。
诊断与分期
筛查
对高危人群（如年龄 50-80 岁，吸烟 ≥20 包年）推荐年度**低剂量螺旋 CT（LDCT）**筛查，可降低死亡率。
影像学检查
- 胸部 CT：是发现和评估肺癌最主要的工具。可显示肿瘤位置、大小、形态（分叶、毛刺、胸膜凹陷征等）及与周围关系。
- PET-CT：在分期、发现转移灶、评估疗效方面价值显著。
病理学诊断（金标准）
- 支气管镜检查：中央型肺癌可直接观察、活检、刷检。
- 经皮肺穿刺活检：适用于周围型病变。
- 胸腔镜/纵隔镜活检：用于胸膜病变或纵隔淋巴结评估。
- 痰细胞学检查：简便，但阳性率较低。
分子病理诊断
对确诊的 NSCLC（尤其腺癌），必须检测 EGFR 突变、ALK 融合、ROS1 融合等驱动基因，以及 PD-L1 表达，以指导靶向治疗和免疫治疗。
分期
采用国际通用的 TNM 分期系统（目前为第 9 版）。T 代表原发肿瘤，N 代表区域淋巴结，M 代表远处转移。根据 TNM 组合分为 I-IV 期。SCLC 临床上常简化为局限期和广泛期。
治疗（MDT + 个体化）
强调多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗。治疗与病理类型、分期及分子分型强相关。
手术治疗
- 地位：是早期 NSCLC 的最佳治疗方法。手术适应证、禁忌证与手术原则详见外科学·肺癌外科治疗。
- 适用情况：
- NSCLC：主要适用于 I 期及 II 期患者行根治性切除；部分 IIIA 期可采用综合治疗（如手术联合化疗/放疗）。
- SCLC：由于 90% 以上就诊时已有转移，一般不推荐手术；仅极少数严格筛选的 T1-2N0 期患者可考虑。
- 类型：根治性手术与姑息性手术。
药物治疗
包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，可用于各期患者，或作为手术的辅助（新辅助/辅助）治疗。
- 化学治疗（化疗）：
- NSCLC：一线常用含铂两药联合方案（如顺铂/卡铂联合吉西他滨、紫杉醇、培美曲塞等），治疗 4-6 个周期。
- SCLC：化疗非常敏感，一线常用依托泊苷或伊立替康联合顺铂或卡铂。
- 原则：需结合分期、体力状况、不良反应及生活质量。
- 靶向治疗：
- 核心：针对驱动基因突变，选择“标靶人群”（主要应用于 NSCLC 的腺癌）。
- 常见靶点/药物：
- EGFR 突变：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、阿美替尼等。
- ALK 融合基因重排：克唑替尼、阿来替尼、色瑞替尼、洛拉替尼等。
- ROS1 重排：克唑替尼、恩曲替尼。
- 其他：BRAF V600、MET 外显子 14 跳跃突变、RET 融合、NTRK 融合等对应靶向药。
- 抗血管生成治疗：贝伐珠单抗（VEGF 单抗）、安罗替尼（TKI）等，常与化疗、靶向或免疫治疗联合。
- 免疫治疗：
- 机制：免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1 单抗）解除肿瘤对免疫细胞的抑制。
- 药物：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗等。
- 应用：已成为晚期驱动基因阴性 NSCLC 的标准治疗；也用于 SCLC（广泛期常推荐化疗联合免疫治疗）。
放射治疗（放疗）
- 分类：根治性、姑息性、辅助性、新辅助性及预防性放疗等。
- 敏感性：SCLC > 鳞癌 > 腺癌。
- 剂量：一般 40-70 Gy，分 5-7 周照射。
- 应用场景：
- 根治性放疗：病灶局限、因故不能手术者。
- 姑息性放疗：缓解骨转移疼痛、脑转移、上腔静脉阻塞综合征等。
- 预防性全脑放疗：治疗有效的 SCLC 患者用于预防脑转移。
- 联合治疗：常与化疗同步或序贯进行（放化疗）。
介入/局部治疗
- 支气管动脉灌注化疗：用于失去手术指征、全身化疗无效的晚期患者。
- 经支气管镜介入治疗：激光、微波、腔内放疗、支架植入等，用于解除气道阻塞、止血或局部治疗。
- 经皮穿刺消融术：射频、微波等。
其他与支持治疗
- 对症支持治疗：镇痛（遵循 WHO 三阶梯原则）、止咳、营养支持、处理胸腔积液等。
- 康复治疗：心理康复、呼吸功能训练、肢体功能锻炼等，对术后患者尤为重要。
- 中医药治疗：可作为辅助，旨在减轻放化疗毒副作用、提高生活质量。
按病理类型与分期制定策略（抓大纲）
- NSCLC：
- I、II 期及部分 IIIA 期：首选根治性手术切除（肺叶切除 + 淋巴结清扫），术后根据病理分期决定是否需辅助化疗或靶向治疗。
- 局部晚期（III 期）：多采用化疗联合放疗（放化疗）；可能包括新辅助化疗/放化疗后手术，或根治性同步放化疗。
- 晚期（IV 期）：以全身治疗为主，辅以局部姑息治疗（如放疗止痛、介入解除梗阻）。
- 驱动基因阳性：首选靶向治疗（如 EGFR 突变用奥希替尼、吉非替尼等；ALK 重排用阿来替尼、克唑替尼等）。
- 驱动基因阴性：首选含铂双药化疗联合或不联合免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗，适用于 PD-L1 高表达者），或联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）。
- SCLC：
- 局限期：化疗（依托泊苷 + 铂类）联合胸部放疗，必要时行预防性全脑放疗。
- 广泛期：以化疗联合免疫治疗为主。
- 手术仅适用于极少数非常早期的局限期患者。
预防与预后
- 预防：戒烟是唯一最有效且可控制的预防措施。避免职业暴露、治理空气污染、健康饮食也至关重要。
- 二级预防：对高危人群进行 LDCT 筛查，实现早诊早治。
- 预后：整体预后较差，5 年生存率约 20%。预后主要取决于病理类型与临床分期。早期 NSCLC（IA 期）5 年生存率可达 90% 以上，而广泛期 SCLC 预后极差。
总结
肺癌是“头号癌症杀手”，其核心可概括为：两大分类（SCLC 与 NSCLC），三大病因（吸烟、污染、遗传），诊断金标准为病理活检并需分子分型，治疗遵循个体化综合原则（手术、化疗、放疗、靶向、免疫）。
复习题：SCLC 与鳞癌的主要区别
题干
小细胞肺癌（SCLC）与肺鳞状细胞癌（鳞癌）在临床特征上有哪些主要区别？
解答要点
SCLC 与鳞癌虽都与吸烟密切相关，但属于截然不同的两类肺癌，区别显著：
- 生物学行为：SCLC 恶性程度极高，生长迅猛，早期即通过淋巴和血行广泛转移；鳞癌生长相对缓慢，转移较晚，以局部侵犯和淋巴转移为主。
- 病理起源：SCLC 起源于神经内分泌细胞，属于高级别神经内分泌癌；鳞癌起源于支气管黏膜的鳞状上皮细胞。
- 解剖位置：SCLC 多为中央型；鳞癌也多为中央型，但周围型亦可见。
- 副肿瘤综合征：SCLC 更易引起内分泌相关副肿瘤综合征（如抗利尿激素分泌不当综合征、异位 ACTH 综合征）；鳞癌更易出现高钙血症。
- 治疗策略：SCLC 对化疗和放疗高度敏感，治疗以全身化疗为基础，手术作用有限；鳞癌对放化疗相对不敏感，早期以手术切除为主，晚期可选化疗、免疫治疗及抗血管生成治疗（需谨慎）。
- 预后：SCLC 预后极差，即使局限期 5 年生存率也仅约 20%，广泛期中位生存期约 1 年；鳞癌若能早期手术，预后相对较好。