肺结核
复习速览
- 肺结核由结核分枝杆菌引起，诊断核心是病原学证据；痰培养为金标准，Xpert MTB/RIF 有助于快速诊断和利福平耐药筛查。
- 活动性判断重点看痰菌阳性，以及影像学的渗出、空洞、播散等征象。
- 治疗原则是“早期、规律、全程、适量、联合”，初治活动性肺结核标准方案为
2HRZE/4HR。- 复治和耐药病例必须重视药敏试验；MDR-TB 需长期多药联合治疗。
- 预防重点是控制传染源、DOTS、BCG 接种和高危潜伏感染者预防性化疗。
一、概述与流行病学
定义：肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，是我国重点控制的乙类传染病。
流行病学特点：
- 我国是结核病高负担国家，发病例数占全球的7.4%
- 2021年全球结核病发病率较2020年增加3.6%，下降趋势逆转
- 高感染率、高患病率、高死亡率，地区差异大（西部>东部）
二、病原学
结核分枝杆菌特性：
| 特性 | 描述 |
|---|---|
| 形态 | 细长稍弯曲杆菌，可呈T、V、Y形及丝状、球状等 |
| 染色 | 抗酸染色呈红色（抗盐酸酒精脱色） |
| 培养特性 | 专性需氧，营养要求高，增代时间14-20小时，培养2-8周 |
| 抵抗力 | 对干燥、冷、酸、碱抵抗力强；对紫外线敏感（阳光直射2-7小时可杀灭） |
菌体成分与致病性：
- 类脂质（占50-60%）：蜡质与组织坏死、干酪液化、空洞形成及结核变态反应有关
- 蛋白质：结核菌素主要成分，诱发皮肤变态反应
- 多糖类：与血清反应等免疫应答有关
三、发病机制与病理
（一）结核病在人群中的传播
- 传染源：痰涂片阳性的肺结核病人
- 传播途径：呼吸道飞沫传播（最主要）
- 影响因素：排菌量、空间气溶胶密度、通风情况、接触密切程度、个体免疫力
（二）结核病的发生发展
- 原发感染：
- 首次吸入含菌气溶胶→肺泡巨噬细胞吞噬→原发病灶
- 原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结肿大=原发综合征
- 多数良性过程：病灶吸收/钙化，少量细菌休眠成为继发性结核来源
- 免疫与变态反应：
- 细胞免疫（主要保护机制）：CD4+T细胞产生γ-干扰素激活巨噬细胞
- Koch现象：机体对结核菌再感染与初感染的不同反应
- 变态反应≠免疫力，两者关系复杂
- 继发性结核病：
- 内源性复发（主要）：原发感染遗留的潜在病灶重新活动
- 外源性重染：再次感染结核菌
（三）基本病理变化
| 病理类型 | 特点 | 发生条件 |
|---|---|---|
| 渗出为主 | 中性粒细胞浸润→巨噬细胞、淋巴细胞取代 | 炎症初期或恶化复发 |
| 增生为主 | 结核结节形成（上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、淋巴细胞） | 抵抗力强、恢复阶段 |
| 干酪样坏死 | 红染无结构颗粒状物，肉眼呈淡黄色奶酪样 | 菌量大、毒力强、超敏反应增强 |
病理转归：
- 化疗前：吸收缓慢、反复恶化播散
- 化疗后：渗出病变可完全吸收；增生/小干酪灶可纤维化/钙化；大干酪灶可液化形成空洞
四、临床表现
（一）症状
1. 呼吸系统症状：
- 咳嗽咳痰：最常见，多为干咳或少黏液痰；空洞形成时痰量增多；合并感染时呈脓性
- 咯血：约1/3患者出现，多为痰中带血（毛细血管扩张）；大咯血见于支气管动脉损伤或空洞血管瘤破裂
- 胸痛：累及壁层胸膜时出现，随呼吸咳嗽加重
- 呼吸困难：见于干酪性肺炎、大量胸腔积液
2. 全身症状：
- 发热：最常见症状，多为长期午后潮热（下午/傍晚升高，翌晨降至正常）
- 其他：倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻；育龄女性可有月经不调
3. 特殊表现：
- 结核性风湿症：多见于青少年女性，累及四肢大关节，皮肤可见结节性红斑或环形红斑
- 无反应性结核：见于极度免疫抑制者，表现为持续高热+骨髓抑制+类白血病反应
（二）体征
取决于病变性质和范围：
- 病变范围小：无异常体征
- 渗出/干酪性病变范围大：肺实变体征（浊音/实音、湿啰音、语颤增强、异常支气管呼吸音）
- 纤维条索病变：胸廓塌陷、纵隔向患侧移位
- 胸腔积液：气管向健侧移位、胸廓饱满、语颤减弱、叩诊实音、呼吸音消失
- 支气管结核：局限性哮鸣音
五、诊断
（一）诊断方法
1. 影像学检查：
- 胸部X线：常规首选，可发现早期轻微病变
- 胸部CT：提高分辨率，早期发现粟粒阴影，清晰显示病变特点、空洞、纵隔淋巴结
继发性肺结核好发部位：上叶尖后段、下叶背段和后基底段（“勾肩搭背好基友”）
活动性病变影像表现：
- 渗出：边缘不清、密度不均的云雾影/云絮影
- 空洞：无壁、薄壁、厚壁空洞
- 播散病灶
非活动性病变影像表现：
- 钙化：高密度斑点、结节
- 纤维化：条索影、密度增高结节
2. 痰结核分枝杆菌检查（确诊主要方法）：
| 检查方法 | 特点 | 意义 |
|---|---|---|
| 痰涂片 | 简单、快速、易行，但欠敏感（需5000-10000菌/ml） | 确定传染源依据 |
| 痰培养 | 灵敏度高，诊断“金标准”，需2-8周 | 确诊、药敏测定、菌种鉴定 |
| 分子生物学检测 | Xpert MTB/RIF等，快速检测MTB及利福平耐药性 | 快速诊断与耐药筛查 |
痰菌检查记录格式：涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）、分子生物学（+）
诊断易错点
- 痰检阴性不能直接排除肺结核；影像学可疑者仍需结合培养、分子检测和病理学证据继续判断。
- PPD 阳性提示“感染过结核分枝杆菌”，不等同于“当前就是活动性肺结核”；营养不良、HIV、重症结核等可出现假阴性。
3. 结核菌素试验（PPD）：
- 机制：感染后4-8周产生致敏T淋巴细胞，皮肤接触抗原出现IV型迟发型变态反应
- 意义：检出是否感染结核杆菌，非检出是否为结核病
- 阳性价值：对婴幼儿、儿童（尤其未接种卡介苗者）提示结核病价值较大
- 假阴性情况：营养不良、HIV、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染、重症结核病（如结核性脑膜炎）、长期用糖皮质激素或免疫抑制剂
4. 其他检查：
- 血沉（ESR）：明显加快提示活动期
- 支气管镜检查：用于支气管结核诊断，可取活检、灌洗液检查
（二）诊断程序
- 可疑症状筛选：咳嗽咳痰≥2周、咯血、午后低热、乏力、盗汗等
- 确定是否肺结核：影像学异常→病原学/病理学确诊
- 判断有无活动性：痰菌阳性肯定有活动性；影像学渗出、空洞、播散为活动性征象
- 确定是否排菌：确定传染源的唯一方法
- 判断是否耐药：药物敏感性试验
- 明确初治/复治：治疗方案不同
（三）结核病分类（WS 196—2017）
1. 结核分枝杆菌潜伏感染者：感染但无临床结核病证据
2. 活动性结核病：
按病变部位分类：
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 原发性肺结核 | 多见于儿童，原发综合征（哑铃状阴影）或胸内淋巴结结核 |
| 血行播散性肺结核 | 急性：两肺均匀分布大小、密度一致粟粒阴影（“三均匀”）；亚急性/慢性：双肺弥漫病灶，大小、密度不一 |
| 继发性肺结核 | 成人最常见类型，包括浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞性肺结核等 |
| 气管、支气管结核 | 气管/支气管壁增厚、管腔狭窄，远端肺不张或实变 |
| 结核性胸膜炎 | 干性、渗出性、脓胸 |
按病原学检查结果分类：病原学阳性、阴性、未查
按耐药状况分类：敏感、耐药（单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药、利福平耐药）
按既往治疗史分类：初治、复治
3. 病原学检测阴性肺结核：需排除其他疾病，符合特定标准方可诊断
（四）记录方式
按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。
例：继发性肺结核，双上肺，涂（+），复治
六、鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 肺炎 | 抗生素治疗有效，影像学变化快 |
| 肺脓肿 | 起病急，高热，咳大量脓臭痰，空洞内液平 |
| 肺癌 | 多无急性感染中毒症状，痰中带血，抗炎治疗无效或同一部位反复肺炎 |
| 支气管扩张 | 反复咳嗽、咳大量脓痰或咯血，HRCT可确诊 |
| 肺结节病 | 双肺门淋巴结肿大，PPD阴性，活检见非干酪样肉芽肿 |
| 非结核分枝杆菌肺病 | 临床表现类似，需通过培养和菌种鉴定鉴别 |
七、化学治疗
（一）治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合
（二）结核杆菌代谢状态与药物作用
| 菌群 | 特点 | 最敏感药物 |
|---|---|---|
| A群 | 最活跃，干酪液化处多，极易耐药 | 异烟肼（H） |
| B群 | 巨噬细胞内酸性环境，半静止 | 吡嗪酰胺（Z） |
| C群 | 干酪灶内，半静止可短暂繁殖 | 利福平（R） |
| D群 | 完全休眠，无致病力无传染性 | 无有效药物 |
（三）一线抗结核药物
| 药物 | 作用特点 | 主要副作用 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 异烟肼（H） | 全杀菌，对A群最敏感，易透过血脑屏障 | 周围神经炎（加VitB6）、肝损害 | 必用药 |
| 利福平（R） | 全杀菌，对C群最敏感 | 肝损害（ALT升高3倍或黄疸停药）、体液橘红色 | 妊娠3个月内禁用 |
| 吡嗪酰胺（Z） | 细胞内杀菌，对B群最敏感 | 高尿酸血症、肝损害 | “比内功尿尿” |
| 链霉素（S） | 细胞外杀菌 | 肾毒性、耳毒性 | 儿童、老人、孕妇慎用 |
| 乙胺丁醇（E） | 抑菌药 | 视神经炎 | 儿童不使用 |
（四）标准化疗方案
1. 初治活动性肺结核：
- 每日方案：2HRZE/4HR（强化期2个月HRZE，巩固期4个月HR）
- 间歇方案：2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃
2. 复治肺结核：
- 先做药敏试验，根据结果制定个体化方案
- 利福平敏感者可按初治方案
3. 耐多药肺结核（MDR-TB）治疗原则：
- 避免只加一种新药到失败方案
- 不使用交叉耐药药物
- 尽可能用新一代喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星）
- ≥4种二线敏感药（喹诺酮、异烟胺、氨基糖苷类、对氨基水杨酸）
- 强化期9-12个月，总疗程≥20个月
- 以痰培养监测疗效
八、其他治疗
（一）对症治疗
- 咯血：少量咯血以休息、止血药为主；大咯血用垂体后叶素（高血压、冠心病、心衰、孕妇禁用）；支气管动脉栓塞术
- 窒息抢救：咯血突然停止，出现呼吸困难、发绀、烦躁时立即抢救
（二）糖皮质激素应用
- 仅用于结核毒性症状严重者（急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎）
- 必须在有效抗结核药物治疗下使用
- 泼尼松每日20mg顿服，1-2周后递减，总疗程4-8周
（三）外科手术治疗
适应证：
- 经合理化疗无效的多重耐药厚壁空洞
- 大块干酪灶
- 结核性脓胸
- 支气管胸膜瘘
- 大咯血保守治疗无效
外科手术适应证、禁忌证与手术时机详见外科学·肺结核外科治疗。
九、肺结核与相关疾病
| 相关疾病 | 相互影响 |
|---|---|
| HIV/AIDS | 最常见机会感染，加速潜伏结核发展，病情迅速恶化，死亡率高 |
| 肝炎 | 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺有肝毒性，需监测肝功能 |
| 糖尿病 | 互相影响，糖尿病不利于肺结核治疗，需控制血糖 |
| 硅沉着病 | 并发肺结核高危人群，Ⅲ期硅沉着病合并结核可达50%以上 |
| COVID-19 | 结核病患者感染COVID-19死亡风险高，糖尿病和吸烟是不良结局危险因素 |
十、预防与控制
（一）全程督导化学治疗（DOTS）
- 最有效的战略，核心是规则、全程治疗
（二）病例报告和转诊
- 肺结核属乙类传染病，需及时准确报告
（三）卡介苗接种
- 对预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核有较好作用
- 对预防成人肺结核效果差
（四）预防性化学治疗
对象：
- 与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童结核潜伏感染者
- HIV感染者及艾滋病病人中的结核潜伏感染者
- 与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近潜伏感染者
- 其他高危人群：需用TNF-α治疗、长期透析、器官移植、硅沉着病、长期用糖皮质激素或免疫抑制剂者
常用方案：
- 异烟肼单药6-9个月
- 异烟肼+利福平3-4个月
- 异烟肼+利福喷丁3个月
十一、总结要点
- 诊断关键：痰结核分枝杆菌检查是确诊主要方法，痰培养为金标准
- 活动性判断：痰菌阳性肯定有活动性；影像学渗出、空洞、播散为活动性征象
- 治疗核心：早期、规律、全程、适量、联合，DOTS是保证疗效的关键
- 耐药管理：复治患者必须做药敏试验，MDR-TB需长程多药联合治疗
- 预防重点：控制传染源、保护易感人群、预防性治疗高危潜伏感染者
十二、Koch 现象
Koch现象是机体对结核分枝杆菌初感染和再感染所表现出不同反应的现象，由德国微生物学家Robert Koch于1890年发现。
核心实验观察
Koch通过动物实验观察到两种截然不同的反应：
| 感染状态 | 局部反应 | 全身播散 | 愈合情况 |
|---|---|---|---|
| 初感染（未感染豚鼠） | 反应出现慢（10-14日），形成深的溃疡 | 有，结核菌播散至全身，淋巴结肿大 | 不愈合，最终死亡 |
| 再感染（已感染豚鼠） | 反应出现快（2-3日），形成表浅溃烂 | 无，无淋巴结肿大 | 较快愈合，无死亡 |
现象解读
该现象揭示了结核病免疫的两个关键方面：
- 迟发性变态反应（DTH）：再感染时较快的局部红肿和表浅溃烂，是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。
- 免疫力：再感染时结核菌无播散、淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合，是机体已产生免疫力的反映。
重要意义
Koch现象表明，机体对结核菌的免疫力与迟发性变态反应同时存在，但两者关系复杂，变态反应不等于免疫力。这一发现为理解结核病的发病机制和免疫学特征奠定了基础。
十三、继发性肺结核
继发性肺结核是机体再次感染结核杆菌（主要为内源性复发）引起的肺结核类型，是成人最常见的肺结核形式。
核心要点
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 概念 | 机体再次感染结核杆菌（内源性复发为主） |
| 好发人群 | 成人 |
| 好发部位 | 上叶尖后段、下叶背段和后基底段 |
| 病理特点 | 常伴空洞形成（与结核菌蜡质引起的变态反应相关）；艾滋病患者合并结核时空洞少见 |
| 影像学特征 | 多形性改变（渗出、增生、坏死同时存在） |
主要临床类型
| 类型 | 活动性 | 主要特点 |
|---|---|---|
| 局灶型肺结核 | 非活动性 | 早期病变，多位于肺尖，病灶小，易自愈 |
| 浸润型肺结核 | 活动性（最常见） | 边缘模糊的云雾状/云絮状影，可形成薄壁空洞，易支气管播散 |
| 干酪性肺炎 | 活动性（严重） | 急性高热，大叶性实变，虫蚀样空洞（急性无壁空洞） |
| 慢性纤维空洞型肺结核 | 活动性（传染性强） | 厚壁空洞，广泛纤维化，肺门抬高，垂柳样肺纹理，纵隔向患侧移位 |
| 结核球/结核瘤 | 相对静止 | 孤立、境界清楚的干酪样坏死包裹灶，可有钙化、空洞、卫星灶 |
| 结核性胸膜炎 | 活动性 | 湿性（胸腔积液，多见）或干性 |
临床意义
- 是成人肺结核的主要类型
- 痰菌检查阳性率高，是主要传染源
- 治疗需遵循“早期、联合、全程、适量、规律”原则
- 影像学表现多样，需与肺炎、肺癌、肺脓肿等鉴别
十四、活动性肺结核标准治疗方案
一、核心治疗方案（初治活动性肺结核）
| 方案类型 | 具体方案 | 说明 |
|---|---|---|
| 每日用药方案 | 2HRZE/4HR | 强化期2个月（HRZE），巩固期4个月（HR），顿服 |
| 间歇用药方案 | 2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃ | 下标”3”表示每周用药3次 |
药物代号：H=异烟肼，R=利福平，Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇
二、特殊情况处理与判定
（一）新涂阳肺结核病人
| 时间节点 | 痰菌结果 | 处理措施 |
|---|---|---|
| 第2个月末 | 痰菌仍阳性 | 延长1个月强化期治疗，巩固期方案及疗程不变；第3个月末增加一次查痰 |
| 第5个月末 | 痰菌转阴 | 方案调整为 3HRZE/4HR 或 3H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃ |
| 第5个月末或疗程结束时 | 痰涂片仍阳性 | 判定为初治失败 |
（二）新涂阴肺结核病人
- 治疗过程中任何一次痰菌转为阳性 → 判定为初治失败
（三）初治失败处理
- 所有初治失败病人需重新登记，分类为”初治失败”
- 采用复治涂阳肺结核化疗方案进行治疗
三、短程化疗方案
| 适用人群 | 方案 | 疗程 |
|---|---|---|
| ≥12岁的药物敏感肺结核病人 | 2HPMZ/2HPM | 4个月 |
| 3个月至16岁的儿童和青少年，患有非重症结核病 | 2HRZ(E)/2HR | 4个月 |
药物代号补充：P=利福喷丁，M=莫西沙星
四、要点总结
- 标准方案：2HRZE/4HR（每日）或 2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃（间歇）
- 疗效监测关键节点：第2个月末、第5个月末、疗程结束时
- 初治失败判定：涂阳患者疗程结束时仍阳性；涂阴患者治疗中出现阳转
- 短程方案：适用于特定人群，可缩短疗程至4个月
十五、耐药肺结核的分类定义和治疗
（一）耐药肺结核的分类与定义
耐药肺结核的分类主要基于对一线抗结核药物的耐药谱。
| 分类 | 定义 |
|---|---|
| 单耐药 | 对一种一线抗结核药物耐药。 |
| 多耐药 | 对一种以上的一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）。 |
| 耐多药 (MDR-TB) | 至少同时对异烟肼 (H) 和利福平 (R) 耐药。这是最重要、最常见的耐药类型。 |
| 广泛耐药 (XDR-TB) | 在耐多药 (MDR-TB) 的基础上，同时对任意一种氟喹诺酮类药品（如左氧氟沙星、莫西沙星）以及至少一种二线注射类药品（如阿米卡星、卷曲霉素）耐药。 |
| 利福平耐药 | 对利福平耐药，无论对其他药物是否耐药。因其是核心杀菌药，此情况也需按耐药方案处理。 |
（二）耐药肺结核的治疗方案
治疗方案需根据药敏试验结果个体化制定，核心原则是使用敏感药物组成有效方案。
1. 复治涂阳肺结核的初始处理
- 原则：必须先进行药物敏感性试验。
- 敏感者：可采用标准复治方案，如 2HRZSE / 6-10HRE（强化期2个月HRZSE，巩固期6-10个月HRE）。
- 不敏感者：按耐药肺结核方案治疗。
2. 耐多药肺结核 (MDR-TB) 的治疗原则这是耐药治疗的核心，方案复杂且疗程长。
- 药物选择原则：
- 避免只选用一种新药加到原来失败的治疗方案中。
- 不使用有交叉耐药的药物。
- 尽可能选用新一代氟喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星）。
- 需使用至少4种有效的二线敏感药物，通常包括：氟喹诺酮类、二线注射剂（如阿米卡星、卡那霉素）、异烟胺类（如丙硫异烟胺）、以及其它口服抑菌药（如对氨基水杨酸、环丝氨酸等）。
- 疗程：
- 治疗分为强化期和继续期。
- 强化期通常为 9-12个月。
- 总疗程至少 20个月。
- 疗效监测：治疗期间应以痰培养作为监测疗效的主要依据。
**3. 广泛耐药肺结核 (XDR-TB)**治疗更为困难，需要在MDR-TB方案的基础上，选择仍然敏感的更高级别药物（如贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺等），疗程通常更长，且需密切监测不良反应。
总结：耐药肺结核的治疗关键在于精准的药敏检测和基于结果制定包含足够数量敏感药物的长程联合方案，并严格遵循早期、联合、规律、全程、适量的治疗原则。