第十一章 呼吸系统疾病 第七节 肺炎
复习速览
- 肺炎是终末气道、肺泡和肺间质炎症，是 5 岁以下儿童死亡的重要原因之一。
- 儿童肺炎复习主线：分类 -> 病原与年龄 -> 临床表现 -> 重症识别 -> 抗感染治疗。
- 诊断抓手：发热、咳嗽/咳痰、固定中细湿啰音，或胸部影像学肺炎改变。
- 重症识别抓手：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟、中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食/脱水、意识障碍。
- 治疗原则：改善通气、控制感染、对症治疗、防治并发症。
高频易错点
一、概述与定义
肺炎是指不同病原微生物或其他因素（如吸入羊水、过敏反应、免疫损伤等）所引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。由病原微生物引起的肺炎是最常见的感染性疾病之一，是我国当前 5 岁以下儿童死亡的主要原因之一，疾病负担重。
高危人群：早产儿、低出生体重儿、营养不良儿、严重过敏以及有基础疾病（如先天性气道结构畸形、先天性心脏病、免疫缺陷、神经肌肉疾病）的患儿。
相关成人复习可对照 社区获得性肺炎。
二、分类
目前无统一分类，常用以下几种方法：
| 分类依据 | 类别 | 要点说明 |
|---|---|---|
| 按解剖分类 | 1. 支气管肺炎 | 儿童最常见的肺炎，尤以 2 岁以内婴幼儿多发。X 线示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象。 |
| 按解剖分类 | 2. 大叶性肺炎 | X 线示肺叶或肺段的实变阴影。 |
| 按解剖分类 | 3. 间质性肺炎 | X 线示肺纹理增多增粗、僵硬，弥漫性网点状阴影，或磨玻璃样影。 |
| 按病因分类 | 1. 病毒性肺炎 | 5 岁以下常见：呼吸道合胞病毒（RSV）首位，其次为流感病毒等。5 岁以上：流感病毒、腺病毒（ADV）、RSV 等。 |
| 按病因分类 | 2. 细菌性肺炎 | 常见病原：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）、肺炎克雷伯菌（KP）、流感嗜血杆菌（HI）、大肠埃希菌等。 |
| 按病因分类 | 3. 支原体肺炎 | 由肺炎支原体引起。 |
| 按病因分类 | 4. 衣原体肺炎 | 沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）多见。 |
| 按病因分类 | 5. 真菌性肺炎 | 多见于免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂或抗菌药物者。 |
| 按病因分类 | 6. 非感染性肺炎 | 如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等。 |
| 按病程分类 | 1. 急性肺炎 | 病程 < 1 个月。 |
| 按病程分类 | 2. 迁延性肺炎 | 病程 1~3 个月。 |
| 按病程分类 | 3. 慢性肺炎 | 病程 > 3 个月。 |
| 按病情分类 | 1. 轻症 | 除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状。 |
| 按病情分类 | 2. 重症 | 除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦存在功能障碍，可有酸碱平衡失调、水与电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命。 |
| 按发病地点分类 | 1. 社区获得性肺炎（CAP） | 原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。 |
| 按发病地点分类 | 2. 医院获得性肺炎（HAP） | 患儿入院时不存在，也不处于潜伏期而在入院 >=48 小时发生的感染性肺炎。 |
临床原则：若病原体明确，按病因分类以指导治疗；否则按解剖或其他方法分类。
三、病因和发病机制
常见病原与年龄关系
- 年幼儿：约 50% 肺炎由病毒引起，如 RSV、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒等。
- 年长儿：细菌（如肺炎链球菌）、支原体感染多见。
- 革兰阳性菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A 组链球菌等。
- 革兰阴性菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。
发病机制
是否发生肺炎取决于病原体（数量、毒力）和宿主因素（呼吸道局部和全身免疫防御系统状态）。当病原体大量侵入或宿主防御受损时，病原体抵达下呼吸道繁殖，通过入侵机体或释放毒素造成肺组织损害。
四、病理和病理生理
基本病理变化
肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润。肺泡内充满渗出物，经 Kohn 孔向周围蔓延，呈点片状炎症病灶。病变融合可累及多个肺小叶。小支气管、毛细支气管炎症可导致管腔阻塞，引起肺气肿或肺不张。
- 细菌性肺炎：以肺实质受累为主。
- 病毒性肺炎：以肺间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常并存。
主要病理生理变化
由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，进而产生肺部和肺外其他系统的一系列功能障碍。
[支气管、肺泡炎症]
↓
[通气功能障碍] + [换气功能障碍]
↓
[缺 O2] + [CO2 潴留]
↓
[酸碱失衡] → [循环系统改变]
↓
[毒血症] → [神经系统改变]
↓
[毒素] → [消化系统改变]记忆主线
- 炎症 -> 通气/换气障碍 -> 缺 O2/CO2 潴留 -> 酸碱失衡与多系统功能障碍。
五、临床表现
主要症状
- 发热：热型不定（不规则热、弛张热、稽留热）。新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。
- 咳嗽：早期为刺激性干咳，极期减轻，恢复期有痰。
- 气促、呼吸困难：肺部病变范围大者出现。
- 全身症状：精神萎靡、意识障碍、烦躁不安、食欲减退、呕吐、腹泻等。
体征
- 早期/轻症：肺部体征可无明显异常。
- 重症：呼吸频率增快、鼻翼扇动、吸气性凹陷、发绀（口周、鼻唇沟和指/趾端）。
- 肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁多见，深吸气末更明显。
- 病灶融合时：可出现实变体征（叩诊浊音、语颤增强、管状呼吸音）。
六、辅助检查
外周血检查
- 白细胞检查：细菌性肺炎通常升高，中性粒细胞增多，有核左移和中毒颗粒；病毒性肺炎大多正常或偏低。
- C 反应蛋白（CRP）：细菌感染时多上升，非细菌感染时上升不明显。
- 前降钙素（PCT）：细菌感染时可升高，治疗有效后迅速下降。
胸部 X 线检查
- 典型表现：早期肺纹理增强、透光度减低；后期两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或肺段/肺叶实变阴影。可有肺气肿、肺不张。
- 并发症征象：
- 脓胸：患侧肋膈角变钝或反抛物线状阴影。
- 脓气胸：可见液气平面。
- 肺大疱：薄壁、无液平面的大疱。
- 肺脓肿：圆形阴影，脓腔内有液平面。
- 间质性肺炎：肺纹理增多增粗、僵硬，弥漫性网点状阴影，或磨玻璃样影。
- 注意事项：一般状况良好的门诊疑似患儿无需常规胸片检查；肺炎康复后一般状况良好者无需反复复查。
病原学检查
轻症可不查，重症应在抗菌药物使用前尽早进行。标本可取鼻咽拭子、痰液、气管吸取物、肺泡灌洗液、血液、胸腔积液等。常用方法包括涂片染色镜检、病原体培养、病原特异性抗原/抗体检测、病原体核酸检测（PCR、宏基因组测序）等。
七、诊断
诊断标准
一般有发热、咳嗽、咳痰症状，肺部听诊闻及中、细湿啰音和/或胸部影像学有肺炎的改变即可诊断。
确诊后进一步评估
- 病情的严重程度。
- 引起肺炎的病原体。
- 反复肺炎患儿应明确基础疾病或高危因素。
八、严重度评估
重症肺炎需及早识别。在门急诊或基层地区，推荐使用 WHO 简易判断标准：
- 出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一为重症肺炎。
- 出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍之一为极重症肺炎。
对于住院患儿，还需依据肺部病变范围、有无低氧血症及肺内外并发症综合判断：
| 临床特征 | 重症肺炎 | 轻症肺炎 |
|---|---|---|
| 一般情况 | 差 | 好 |
| 发热 | 超高热，持续高热 > 5 天 | 未达重症标准 |
| 拒食或脱水征 | 有 | 无 |
| 意识障碍 | 有 | 无 |
| 低氧血症 | 呼吸增快（婴儿 >=70 次/分，>1 岁 >=50 次/分）；辅助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）；间歇性呼吸暂停；氧饱和度 <92% | 无 |
| 胸片或 CT | >=2/3 一侧肺浸润、多叶浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿 | 未达重症标准 |
| 肺外并发症 | 有 | 无 |
| 判断标准 | 存在以上任何一项 | 未达上述重症标准 |
九、鉴别诊断
需与以下疾病鉴别：
- 急性支气管炎：一般不发热或低热，以咳嗽为主，肺部啰音不固定，胸片示肺纹理增多、排列紊乱。
- 支气管异物：有异物吸入史，突然呛咳，可有肺不张/肺气肿。病程迁延合并感染时需警惕。
- 支气管哮喘：儿童哮喘可表现为持续性咳嗽，患儿有特应性体质，肺功能检查及激发/舒张试验有助于鉴别。
- 肺结核：有结核接触史，结核菌素试验阳性，胸片示结核病灶。粟粒性肺结核气促发绀明显但啰音可不明显。
十、并发症
早期合理治疗者少见。并发症包括：
- 肺内并发症：胸腔积液/脓胸、气胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、ARDS、急性呼吸衰竭等。
- 肺外并发症：脓毒症、脓毒性休克、弥散性血管内凝血（DIC）以及迁延性病灶（心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎）等。
常见并发症特点
- 脓胸：高热不退、呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，叩诊浊音，呼吸音减弱。
- 脓气胸：突然呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁发绀。胸腔积液上方叩诊鼓音。
- 肺大疱：体积大者可引起呼吸困难。
- 肺脓肿：起病隐匿，有发热、咳嗽、咯血，咳恶臭脓痰。X 线可见圆形阴影伴液平面。
- 以上并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎、耐药肺炎链球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。
十一、治疗
采用综合治疗，原则为改善通气、控制感染、对症治疗、防止和治疗并发症。
对症治疗及护理
- 环境：室内空气流通，温度 18~20℃，湿度 60%。
- 营养：给予营养丰富的饮食，重症可肠外营养。
- 体位：经常变换体位，减少肺部淤血。
- 对症处理：退热、祛痰、平喘。高热给予对乙酰氨基酚或布洛芬。咳喘重者雾化吸入糖皮质激素联合支气管扩张剂。注意纠正酸中毒和电解质紊乱，输液速度不宜过快。
抗感染治疗
原则：明确细菌感染或病毒感染继发细菌感染者使用。有安全有效为首要原则。使用前留取标本做培养和药敏。轻症口服，重症静脉联合用药。适宜剂量、合适疗程。
根据不同病原选择抗菌药物：
- 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；耐药或有肺实变、坏死者首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。
- 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林；耐药者首选万古霉素，或替考拉宁、利奈唑胺等。
- 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦。
- 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：不产 ESBLs 菌首选第 3/4 代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦等；产 ESBLs 菌轻中度感染首选头孢哌酮/舒巴坦等，重度感染可选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南。
- 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。
十二、几种常见病原体所致肺炎的特点
| 特点 | 肺炎链球菌肺炎 | 金黄色葡萄球菌肺炎 | 肺炎支原体肺炎 |
|---|---|---|---|
| 好发年龄 | 5 岁以下儿童最常见细菌性肺炎。年长儿多表现为大叶性肺炎，年幼儿多为支气管肺炎。 | 儿童免疫功能低下者易感，新生儿、婴幼儿发病率高。 | 5 岁及以上儿童常见，5 岁以下也可发病。 |
| 临床特点 | 起病急骤，寒战、高热（可达 40℃）、呼吸急促、胸痛。最初咳嗽轻、无痰，后可有铁锈色痰。 | 起病急、病情重、进展快。全身中毒症状明显，弛张热。易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱等。 | 发热、咳嗽为主要表现，咳嗽剧烈，可类似百日咳样阵咳。婴幼儿可有喘息。肺部早期体征多不明显。 |
| 胸部 X 线 | 年长儿：大叶性肺炎改变（肺段/叶大片致密影）。年幼儿：小叶性肺炎改变。可出现脓胸等并发症征象。 | 病变发展迅速，短时间内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液。病变吸收缓慢。 | 表现多样：支气管肺炎、间质性肺炎、均匀片状影似大叶性肺炎、肺门阴影增浓。体征轻而 X 线改变明显是其特点。可有游走性浸润。 |
| 实验室检查 | 外周血白细胞及中性粒细胞常升高。 | 外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移及中毒颗粒；婴幼儿和重症可出现白细胞减少。 | 白细胞计数大多正常或稍低。支原体抗体 IgM 检测有助于诊断。 |
| 治疗要点 | 首选青霉素，耐药者选头孢曲松/头孢噻肟或万古霉素。 | 根据药敏选药，耐甲氧西林者首选万古霉素等。 | 首选大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。 |
十三、总结与学习要点
- 核心概念：肺炎是儿童，尤其是婴幼儿常见的严重感染性疾病，需高度重视。
- 分类思维：掌握解剖、病因、病程、病情、地点五大分类方法，其中病因分类对治疗最关键。
- 病理生理主线：理解“炎症 -> 通气/换气障碍 -> 缺氧/CO2 潴留 -> 多系统功能障碍”这一核心链条。
- 临床核心体征：固定的中细湿啰音是诊断关键，同时需警惕重症肺炎征象。
- 治疗核心：抗感染治疗需遵循原则，并根据病原体精准选择药物；同时不可忽视对症支持治疗和并发症处理。
- 特殊类型：熟悉肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎三大常见类型的临床与 X 线特点，有助于快速鉴别和处理。