第三十四章 周围血管与淋巴疾病
复习速览
- 本章重点是动脉闭塞性疾病、急性动脉栓塞、下肢静脉曲张、深静脉血栓形成和淋巴水肿。
- ABI 是动脉闭塞严重度的高频数字：<0.8 间歇性跛行，<0.5 严重狭窄，<0.4 静息痛。
- ASO 与 TAO 鉴别抓年龄、危险因素、累及血管和吸烟史。
- DVT 治疗以抗凝为基础，患肢禁忌按摩以防肺栓塞。
第一节 概述
主要病理改变
狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜关闭不全。
常见临床表现
- 感觉异常
- 疼痛：间歇性疼痛（间歇性跛行、体位性、温差性）、持续性疼痛（静息痛）。
- 皮温改变：动脉阻塞导致寒冷；静脉阻塞/动静脉瘘导致潮热。
- 其他：肢体沉重、麻木、针刺感、感觉丧失。
- 形态和色泽改变
- 肿胀：静脉性水肿为凹陷性、足踝明显，伴浅静脉曲张、色素沉着；淋巴性水肿硬实，可呈象皮肿。
- 萎缩/增生/局限性隆起。
- 色泽：苍白/发绀提示动脉供血不足；暗红伴皮温升高提示静脉淤血；足靴区色素沉着常见于静脉病变。
- 结构变化
- 动脉：搏动减弱/消失（闭塞）、杂音（狭窄/动静脉瘘）、增厚并有结节（动脉硬化）。
- 静脉：曲张。
- 组织丧失
- 缺血性溃疡：肢体远端，疼痛剧烈。
- 静脉性溃疡：足靴区，肉芽湿润。
- 神经性溃疡：无痛，深而出血。
- 坏疽：干性或湿性。
检查方法
- 无创性检查
- 多普勒听诊器：节段性肢体血压测定、踝/肱指数（ABI）。
- 彩色多普勒超声：首选检查。
- 容积描记法：了解血容量或皮肤微循环变化。
- 特殊检查
- CTA / MRA：无创血管成像。
- DSA 血管造影：诊断金标准，最有价值。
| ABI | 临床意义 |
|---|---|
| >= 1.0 | 正常 |
| <0.8 | 间歇性跛行 |
| <0.5 | 严重狭窄 |
| <0.4 | 静息痛 |
药物治疗
- 抗凝：防治血栓，如肝素、LMWH、华法林、利伐沙班。
- 抗血小板：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。
- 溶栓：急性血栓，如尿激酶、链激酶、r-tPA。
- 血管扩张药：罂粟碱、前列腺素等。
- 降脂/预防 AS：他汀类、贝特类。
第二节 周围血管损伤
病因与病理
锐性/钝性直接损伤或间接损伤。
病理类型包括动脉挫伤、血管部分/完全断裂、假性动脉瘤、损伤性动静脉瘘。
临床表现
出血、休克、血肿（搏动性提示与动脉相通，可形成假性动脉瘤）、远端缺血（苍白、发绀、皮温低、搏动减弱/消失）。
损伤性动静脉瘘
- 定义：动静脉同时损伤，形成异常通道。
- 临床表现：急性期表现为搏动性血肿、震颤、杂音；慢性期表现为肢体水肿、皮温高、心衰、连续性杂音。
- 诊断：指压瘘口试验（Branham 征）阳性，即压闭瘘口近端动脉后心率下降、脉压升高。
- 治疗：多需手术，原则是关闭瘘口，恢复动静脉正常血流。
第三节 动脉疾病
动脉硬化性闭塞症（ASO）
- 病因：动脉粥样硬化，累及中大动脉。
- 人群：>45 岁男性多见，常伴高血压、高血脂、糖尿病、吸烟。
- 临床表现与分期（Fontaine 分期）
- I 期：轻微症状，麻木、发凉，皮温稍低，动脉搏动减弱，ABI <0.9。
- II 期：间歇性跛行。IIa 为跛行距离 >200m；IIb 为跛行距离 <200m。动脉搏动消失。
- III 期：静息痛，尤其夜间痛，抱膝端坐。
- IV 期：组织溃疡、坏疽发黑，ABI <0.4。
- 诊断：首选超声多普勒，金标准为动脉造影。
- 治疗
- 非手术：戒烟、控制危险因素、步行锻炼、抗血小板、扩血管、降脂。
- 手术：旁路转流术（主-股、股-腘动脉等）、内膜剥脱术；腔内介入（球囊扩张、支架置入）。
血栓闭塞性脉管炎（TAO/Buerger 病）
- 病因：与吸烟密切相关，自身免疫可能参与。
- 人群：青壮年男性（<45 岁）多见。
- 病理：累及中小动静脉，节段性、炎性闭塞性病变，伴血栓形成。
- 临床表现：与 ASO 相似，但特点为好发于下肢，常伴游走性浅静脉炎；无高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化因素；分期同 ASO（I 麻、II 跛、III 静、IV 坏）。
- 诊断：排除其他动脉闭塞性疾病。动脉造影见节段性闭塞，病变近远端血管壁光滑，侧支呈树根状。
- 治疗
- 绝对戒烟，是治疗和防止复发的关键。
- 药物：扩管、抗血小板、镇痛。
- 手术：腰交感神经节切除术适用于 I、II 期；旁路转流术适用于远端流出道好者；截肢用于 IV 期。
| 鉴别点 | ASO | TAO/Buerger 病 |
|---|---|---|
| 好发年龄 | >45 岁 | <45 岁 |
| 好发人群 | 男性多见，常有动脉硬化危险因素 | 青壮年男性，吸烟密切相关 |
| 累及血管 | 中大动脉 | 中小动静脉 |
| 病理特点 | 动脉粥样硬化、钙化斑块 | 节段性、炎性闭塞，伴血栓形成 |
| 伴随表现 | 高血压、高血脂、糖尿病常见 | 游走性浅静脉炎常见 |
高频易错
- TAO 的关键治疗是绝对戒烟；ASO 更强调控制动脉粥样硬化危险因素。
- 间歇性跛行、静息痛和坏疽均可见于二者，不能单靠症状鉴别。
动脉栓塞
- 栓子来源：最常见来自左心，如房颤附壁血栓、心肌梗死室壁瘤等。
- 好发部位：下肢动脉，股动脉最常见。
- 临床表现：5P 综合征。
- 疼痛。
- 麻痹。
- 苍白。
- 无脉。
- 感觉异常。
- 诊断：结合病史、5P 征，超声多普勒可定位。
- 治疗
- 急诊取栓：Fogarty 球囊导管取栓或切开动脉取栓，是首选。
- 溶栓：适用于不耐受手术、已坏死、远端小动脉栓塞、栓塞时间长且已有侧支循环者。
雷诺综合征
- 人群：青壮年女性多见；特殊点是累及双侧手指，一般动脉疾病好发下肢。
- 表现：小动脉阵发性痉挛，典型三相变化为苍白发冷（缺血期）、青紫疼痛（缺氧期）、潮红复原（充血期）。
- 特点：动脉搏动正常，无杂音。
- 治疗
- 保暖，避免寒冷和精神紧张。
- 药物：肾上腺素能神经末梢阻断剂（胍乙啶、利血平）。
- 手术：保守治疗无效时行交感神经末梢切除术。
- 禁用普萘洛尔（β 受体阻滞剂），因其可加重血管平滑肌痉挛。
周围动脉瘤
- 分类：真性动脉瘤（最常见病因为动脉硬化，梭形）、假性动脉瘤（损伤致血肿机化，囊形）、夹层动脉瘤。相关概念见主动脉瘤。
- 临床表现：搏动性肿块，伴胀痛、震颤、血管杂音。压迫症状如颈动脉瘤压迫致声嘶、Horner 综合征；腘动脉瘤可致屈膝位。
- 治疗：手术为主，如切除动脉瘤、人工血管置换术；也可行腔内介入，如覆膜支架置入。
内脏动脉瘤
多无症状，破裂风险高时需手术或介入治疗。
第四节 静脉疾病
解剖与血流动力学
- 静脉瓣膜：两层内皮折叠形成，向心单向开放，可耐受 200mmHg 压力。瓣膜功能异常导致血液逆流。
- 下肢静脉系统
- 浅静脉：大隐静脉起自足背内侧，经内踝前上行入股静脉，有 5 个属支；小隐静脉起自足背外侧，经外踝后上行入腘静脉。
- 深静脉：与动脉伴行。
- 交通静脉：连接浅、深静脉，小腿内侧多见。
- 回流机制：静脉瓣膜、肌肉关节泵（小腿肌泵最重要）、胸腔负压。
下肢慢性静脉功能不全
单纯性下肢静脉曲张（原发性）
- 病因：静脉壁软弱、瓣膜缺陷、浅静脉内压增高（持久站立等）。
- 表现：浅静脉迂曲扩张，下肢沉重、酸胀，足靴区色素沉着、湿疹、溃疡。
- 诊断试验
- Trendelenburg 试验：检测大隐静脉瓣膜功能。
- Pratt 试验：检测交通静脉瓣膜功能。
- Perthes 试验：检测深静脉是否通畅；深静脉通畅才能行浅静脉手术。
- 治疗
- 非手术：弹力袜、避免久站。
- 手术：高位结扎大隐静脉、剥脱曲张静脉、结扎功能不全的交通支。
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
- 表现类似静脉曲张，但更重，常伴明显肿胀。
- 最可靠检查：静脉造影。
- 治疗：瓣膜修复术或带瓣静脉段移植术。
深静脉血栓形成（DVT）
- 病因：Virchow 三要素为血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态；长期卧床、手术后、恶性肿瘤是重要诱因。
- 好发部位：左下肢（左髂静脉受右髂动脉跨越压迫）、小腿深静脉。
- 临床表现与分型
- 中央型（髂-股静脉）：全下肢肿胀、疼痛，股三角区压痛，浅静脉扩张。
- 周围型（小腿深静脉）：小腿肿胀、疼痛，Homans 征阳性（足背屈时小腿疼痛）。
- 混合型：全下肢肿胀。
- 股青肿：广泛 DVT 致肢体极度肿胀、青紫、足背动脉搏动消失，为严重情况。
- 诊断：首选超声多普勒；确诊靠静脉造影（可见闭塞、充盈缺损）。
- 治疗
- 一般治疗：卧床、抬高患肢；禁忌按摩患肢，以防肺栓塞。
- 抗凝：基础治疗，如肝素、LMWH 后接华法林。
- 溶栓：早期（3 天内）效果好，首选尿激酶。
- 手术取栓：适用于发病 3-5 天内、中央型 DVT，特别是股青肿。
- 并发症
- 肺栓塞：最严重并发症；预防重点是避免按摩，早期下地活动需谨慎。
- 血栓后综合征（PTS）：远期肢体肿胀、色素沉着、溃疡。
DVT 易错点
- DVT 患肢禁忌按摩，避免血栓脱落导致肺栓塞。
- 抗凝是基础治疗；溶栓强调早期，手术取栓主要用于早期中央型 DVT，尤其股青肿。
第五节 动静脉瘘
- 先天性：自幼发现，患肢增长、增粗，皮温高，浅静脉曲张，局部震颤、杂音。
- 损伤性：见损伤性动静脉瘘。
- 诊断：最可靠依据是患肢浅静脉扩张并扪及震颤；Branham 征可助诊。
- 治疗：手术切除或修补瘘口。
第六节 淋巴水肿
- 病因：原发性（先天性、早发性）或继发性（感染、损伤、肿瘤等阻塞淋巴管）。
- 表现：从远端开始的无痛性、进行性、非凹陷性水肿，皮肤增厚粗糙，后期呈象皮肿。
- 鉴别：与静脉性水肿鉴别，后者为凹陷性、伴色素沉着和静脉曲张。
- 治疗：抬高患肢、弹力绷带、烘绑疗法；严重者可行病变组织切除、淋巴管-静脉吻合等手术。
核心考点总结与口诀强化
- 5P 综合征：急性动脉栓塞，痛、麻、白、无脉、感觉异常；口诀“痛骂白无常”。
- 周围血管试验口诀
- Buerger 试验：动脉供血不足。
- Trendelenburg 试验：大隐静脉瓣膜功能不全，“最长英文对应最长静脉”。
- Pratt 试验：交通静脉瓣膜功能不全，“交替”。
- Perthes 试验：深静脉阻塞；深静脉通畅才能做浅静脉手术。
- Homans 征：小腿深静脉血栓，“男神的小腿”。
- 慢性动脉闭塞性疾病鉴别：ASO 为 >45 岁男性、中大动脉、钙化斑块、伴 AS 高危因素；TAO 为青壮年男性、中小动静脉、节段性、吸烟密切相关、伴游走性浅静脉炎。
- 雷诺综合征：青壮年女性，累及双手指，动脉搏动正常，禁用普萘洛尔。
- DVT 治疗核心：抗凝是基础；禁忌按摩防肺栓塞；Perthes 试验是判断能否手术的关键。
- 检查选择：首选超声多普勒，金标准为血管造影。
- ABI 意义：<0.9 可见于 I 期，<0.4 对应 IV 期/静息痛等严重缺血。
- 动脉性静息痛：夜间常抱膝端坐。
- 下肢静脉性溃疡：足靴区（小腿下 1/3 内侧）最常见。