25.胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病

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• 胃解剖分区：U区（贲门胃底）、M区（胃体）、L区（胃窦幽门）—— 与胃癌好发部位、术式选择密切相关
• 胃癌：早期无症状→胃镜+活检是金标准；进展期 Borrmann 分型（Ⅲ型最常见，Ⅳ型皮革胃预后最差）；D2根治术为标准术式
• 胃十二指肠溃疡外科并发症：穿孔（板状腹+膈下游离气体）、大出血（急诊胃镜+PPI）、瘢痕性幽门梗阻（低钾低氯性碱中毒）
• 胃大部切除术：毕Ⅰ式（GU：胃溃疡）、毕Ⅱ式（DU：十二指肠溃疡）；术后并发症重点：倾倒综合征、碱性反流性胃炎、残胃癌
• GIST：CD117/DOG1阳性，伊马替尼靶向治疗；无需常规淋巴结清扫
• GERD：PPI首选药物，Nissen胃底折叠术为经典术式
• 高频考点：胃癌TNM分期与Borrmann分型、D2清扫范围、胃十二指肠溃疡穿孔鉴别、毕Ⅰ/毕Ⅱ式适应证对比

易错点

• 早期胃癌定义：局限于黏膜层/黏膜下层，不论有无淋巴结转移（易误以为早期=无转移）
• Krukenberg瘤 = 卵巢转移瘤 = 种植转移（不是血行转移）
• 胃十二指肠溃疡穿孔可表现为转移性右下腹痛（消化液沿右结肠旁沟流注），需与急性阑尾炎鉴别
• 术后胃瘫严禁再次手术——以保守治疗为主
• 碱性反流性胃炎：呕吐后腹痛不缓解（与吻合口梗阻的鉴别要点）

记忆钩子

• 胃的韧带：膈、肝、脾、结、胰 → “隔肝脾结胰”
• 毕Ⅰ式 = GU（胃溃疡）；毕Ⅱ式 = DU（十二指肠溃疡） → “Ⅰ-G，Ⅱ-D”
• 早期倾倒（半小时内）vs 晚期倾倒（2-4小时）：早期→血管活性物质释放；晚期→反应性低血糖
• 鸦爪支距幽门 5-7 cm → 高选择性迷走神经切断术保留鸦爪支以维持幽门排空功能

第一节 解剖生理概要

一、胃的解剖

1. 位置与分区
   • 位置：胃位于左季肋区和腹上区，上接食管，下连十二指肠。
   • 分区：临床上将胃分为三个区：
     • 贲门胃底区（U区）：包括贲门和胃底。
     • 胃体区（M区）：胃的主体部分。
     • 胃窦幽门区（L区）：包括胃窦和幽门。
2. 胃的韧带：胃借由多个韧带与周围器官相连，固定其位置，这些韧带内含重要的血管。
   • 胃膈韧带
   • 肝胃韧带（小网膜的一部分）
   • 脾胃韧带（内含胃短血管）
   • 胃结肠韧带（大网膜的一部分）
   • 胃胰韧带
3. 胃的血管
   • 动脉供应：血供极其丰富，主要来源于腹腔干。
     • 胃小弯：胃左动脉（来自腹腔干）和胃右动脉（来自肝固有动脉）形成动脉弓。
     • 胃大弯：胃网膜左动脉（来自脾动脉）和胃网膜右动脉（来自胃十二指肠动脉）形成动脉弓。
     • 胃底：胃短动脉（来自脾动脉）。
     • 胃后壁：胃后动脉（来自脾动脉，出现率约72%）。
   • 静脉回流：与同名动脉伴行，最终汇入门静脉系统。胃左静脉（冠状静脉）是门静脉系统的重要侧支循环通路，在门静脉高压时与食管静脉丛相通，形成食管胃底静脉曲张。
4. 胃的神经支配：自主神经系统调控胃的运动和分泌。
   • 副交感神经（促进胃运动和分泌）：来自迷走神经。
     • 前干（左迷走神经）：在贲门处分出肝胆支和胃前支（Latajet前神经）。
     • 后干（右迷走神经）：在贲门处分出腹腔支和胃后支（Latajet后神经）。
     • 鸦爪支：Latajet神经的终末支，距幽门5-7cm进入胃窦，呈”鸦爪”状，负责控制幽门的排空功能。
   • 交感神经（抑制胃运动，收缩血管）：来自脊髓T6-9节段，经腹腔神经丛分布。
5. 胃的组织学：
   • 黏膜层：由黏膜上皮、固有层和黏膜肌层组成。
   • 胃腺体：
     • 贲门腺：主要分泌黏液。
     • 胃底腺：位于胃底和胃体，是主要的泌酸腺体。含有：
       • 壁细胞：分泌盐酸和内因子。
       • 主细胞：分泌胃蛋白酶原。
     • 幽门腺：位于胃窦部。含有：
       • G细胞：分泌胃泌素。
       • D细胞：分泌生长抑素。

二、胃的生理

1. 胃液分泌：每日分泌量为1500-2500ml。纯净胃液呈酸性（pH 0.9-1.5）。
   • 盐酸：由壁细胞分泌，能激活胃蛋白酶原，杀菌，促进胰液、胆汁和肠液分泌。
   • 胃蛋白酶原：由主细胞分泌，在酸性环境中被激活为胃蛋白酶，初步消化蛋白质。
   • 内因子：由壁细胞分泌，是维生素B12在回肠吸收所必需的。
   • 黏液和碳酸氢盐：由黏膜上皮和腺体分泌，形成”黏液-碳酸氢盐屏障”，保护胃黏膜免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。
   • 胃泌素：由G细胞分泌，促进胃酸和胃蛋白酶原分泌，促进胃蠕动。
2. 胃的运动和排空：
   • 胃的蠕动：食物入胃后约5分钟开始，从中部向幽门方向推进，主要作用是磨碎食物、混合食糜。
   • 胃排空：指食糜从胃排入十二指肠的过程。混合性食物完全排空需4-6小时。胃内因素（如扩张、促胃液素）促进排空，十二指肠内因素（如酸、脂肪、高渗）通过肠-胃反射抑制排空。

三、十二指肠的解剖

1. 形态与分部：十二指肠呈”C”形，包绕胰头。长约20-25cm，分为四部：
   • 上部（球部）：始于幽门，长约4-5cm。此部近端黏膜光滑，是十二指肠溃疡好发部位。
   • 降部：沿脊柱右侧下行，长约7-8cm。后内侧壁有十二指肠大乳头，是胆总管和主胰管的共同开口。此处也是球后溃疡的发生部位。
   • 水平部（横部）：约5-6cm，横行向左，跨越下腔静脉和腹主动脉。肠系膜上动脉在此处跨过其前方，有时会压迫该部形成肠系膜上动脉压迫综合征。
   • 升部：约2-3cm，向左上斜升，最终形成十二指肠空肠曲，由Treitz韧带（十二指肠悬韧带）固定，这是区分上、下消化道的标志。
2. 血管：主要由胰十二指肠上、下动脉供应，这两组动脉分别来自胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉，并在胰头前后形成动脉弓。

第二节 胃癌及其他胃肿瘤

一、胃癌

1. 概述：胃癌是全球常见的恶性肿瘤，发病率居我国恶性肿瘤前列。好发于40-70岁男性。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。
2. 病因：
   • 地域环境与饮食：长期食用烟熏、腌制、高盐食物。
   • 幽门螺杆菌（Hp）感染：世界卫生组织（WHO）将Hp列为I类致癌物。
   • 癌前疾病：指易恶变的全身性或局部疾病状态，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉（尤其是腺瘤性息肉）、胃溃疡、残胃炎。
   • 癌前病变：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，目前公认的是异型增生。
3. 病理：
   • 好发部位：胃窦（L区）最常见，其次为胃角、胃体、贲门。
   • 大体分型：
     • 早期胃癌：癌组织局限于黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。分为三型：
       • Ⅰ型（隆起型）
       • Ⅱ型（浅表型）：又分为Ⅱa（浅表隆起）、Ⅱb（浅表平坦）、Ⅱc（浅表凹陷）。
       • Ⅲ型（凹陷型）
     • 进展期胃癌：癌组织浸润深度超过黏膜下层，侵入肌层或浆膜层。常用Borrmann分型：
       • Ⅰ型（息肉型/隆起型）：边界清楚，向腔内突出。
       • Ⅱ型（溃疡局限型）：有较大溃疡，边界清楚，向周围浸润小。
       • Ⅲ型（溃疡浸润型）：溃疡边界不清，向周围浸润明显，最常见。
       • Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌细胞弥漫浸润，胃壁增厚、僵硬，皮革胃即为此型，恶性程度高，预后极差。
   • 组织学分型（WHO）：主要为腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌），其他还有腺鳞癌、未分化癌等。
4. 扩散与转移：
   • 直接浸润：向上下蔓延，浸润到食管下段或十二指肠。
   • 淋巴转移：最常见的转移方式。胃周有16组淋巴结。临床上将淋巴结转移分为三站（D1, D2, D3），D2根治术是指清扫D1和D2站所有淋巴结的标准术式。
   • 血行转移：最常见转移到肝脏，其次为肺、骨等。
   • 种植转移：癌细胞脱落至腹腔，可种植于腹膜、大网膜。Krukenberg瘤（卵巢转移瘤）和 Blumer’s shelf（直肠膀胱/子宫陷凹的种植）是典型的种植转移。
5. TNM分期：国际上通用的标准分期方法，用于制定治疗方案和评估预后。第10版教材强调TNM分期的重要性。
   • T（原发肿瘤）：
     • T1：侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层。
     • T2：侵犯固有肌层。
     • T3：穿透浆膜下结缔组织，但未侵犯浆膜。
     • T4a：侵犯浆膜（脏腹膜）。
     • T4b：侵犯邻近器官/结构。
   • N（区域淋巴结）：根据转移淋巴结的数目分组。
     • N0：无淋巴结转移。
     • N1：1-2个淋巴结转移。
     • N2：3-6个淋巴结转移。
     • N3：7个及以上淋巴结转移。
   • M（远处转移）：
     • M0：无远处转移。
     • M1：有远处转移。
6. 临床表现
   • 早期胃癌：症状不典型，多表现为上腹不适、隐痛、食欲不振、反酸、嗳气等，类似慢性胃炎或胃溃疡。容易被忽视。
   • 进展期胃癌：
     • 上腹痛：最常见症状，逐渐加重，无规律，进食后不缓解。
     • 体重下降、贫血：由于食欲减退、消化吸收障碍和肿瘤消耗所致。
     • 恶心、呕吐：肿瘤引起幽门梗阻时出现，呕吐物为宿食，不含胆汁。
     • 呕血、黑便：肿瘤糜烂或侵犯血管所致。
     • 吞咽困难：贲门癌侵犯食管下段时出现。
     • 其他症状：上腹部可触及质硬、不规则的包块。晚期可出现腹水、黄疸、左锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结）等。
7. 诊断
   • 胃镜检查 + 活检：确诊胃癌的金标准。可直接观察病灶形态、大小，并取组织行病理学检查。
   • 上消化道X线钡餐造影：可见龛影、充盈缺损、黏膜皱襞中断、胃壁僵硬等征象。常用于筛查或胃镜禁忌者。
   • 实验室检查：肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4等可升高，但无特异性，主要用于疗效监测和预后评估。粪便潜血试验常阳性。
   • 影像学检查：
     • 腹部增强CT：术前分期最重要的检查，可评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处转移情况。
     • 超声内镜（EUS）：对评估T分期和N分期有极高价值，尤其有助于判断早期胃癌是否适合行内镜下切除。
     • PET-CT：用于发现远处转移，但对黏液腺癌和印戒细胞癌不敏感。
8. 治疗（强调多学科综合治疗MDT）
   • 基本原则：根据TNM分期、病理类型及患者全身状况，制定个体化治疗方案。
   • 手术治疗：根治性手术是唯一可能治愈胃癌的手段。
     • 早期胃癌：
       • 内镜下治疗：适用于无淋巴结转移风险的分化型黏膜内癌（T1a）。术式包括内镜黏膜切除术（EMR） 和内镜黏膜下剥离术（ESD）。
       • 胃部分切除术（D1根治术）：肿瘤较大或有淋巴结转移风险时。
     • 进展期胃癌：
       • 胃癌根治术：标准术式为D2根治术，即切除全胃或远端胃，并系统清扫D2站淋巴结。
       • 姑息性手术：如胃空肠吻合术、胃造口术等，用于缓解梗阻或出血，但已无法根治。
     • 术后管理：包括严密监测生命体征、维持水电解质平衡、营养支持（早期可采用肠外营养，恢复后改为肠内营养）、引流管管理等。
   • 化学治疗：
     • 辅助化疗（术后化疗）：用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及以上的患者，可提高生存率。常用方案为XELOX或SOX方案。
     • 新辅助化疗（术前化疗）：用于局部进展期胃癌（T3/4，N+），旨在降期，提高手术切除率。
     • 姑息化疗：用于晚期无法手术的患者，以控制肿瘤、延长生存、改善生活质量。
   • 靶向治疗：
     • 曲妥珠单抗：用于HER2阳性的晚期胃癌患者。
     • 雷莫西尤单抗：抗VEGFR-2单抗，用于二线治疗。
   • 免疫治疗：
     • PD-1/PD-L1抑制剂（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）：已用于晚期胃癌的后线治疗。
   • 放射治疗：主要用于局部进展期胃癌的术前或术后辅助治疗，以及晚期胃癌的姑息减症治疗。

二、胃淋巴瘤

• 概述：指起源于胃黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，多为非霍奇金淋巴瘤，其中黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤最常见。与Hp感染密切相关。
• 治疗：
  • 根除Hp治疗：对于早期、低级别的MALT淋巴瘤，根除Hp是首选治疗方法。
  • 化疗、放疗：Hp根除无效或高级别淋巴瘤，采用以化疗为主的综合治疗。
  • 手术：现已较少采用，仅在诊断不明或出现穿孔、大出血等并发症时进行。

三、胃肠道间质瘤（GIST）

• 概述：起源于Cajal间质细胞，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。具有c-kit基因突变（导致CD117表达阳性）。60-70%发生在胃，其次为小肠。
• 诊断：主要依靠免疫组化（CD117，DOG1阳性） 和病理学检查。
• 治疗：
  • 手术切除：首选治疗。原则是完整切除肿瘤，避免破裂，无需常规进行淋巴结清扫。
  • 靶向治疗：伊马替尼（Imatinib） 是GIST的基础治疗药物。用于高危患者术后辅助治疗、复发转移或无法手术的患者。
  • 疗效评估：预后与肿瘤大小、核分裂像和肿瘤部位密切相关。

四、胃的良性肿瘤

• 分类：
  • 上皮性：胃腺瘤（最常见，有癌变风险）、胃息肉。
  • 间叶性：平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等。
• 治疗：多数可经内镜下切除或局部切除，预后良好。>2cm的腺瘤性息肉恶变风险高，应积极处理。

第三节 胃十二指肠溃疡的外科治疗

一、概述

• 背景：随着质子泵抑制剂（PPI）的广泛应用和幽门螺杆菌（Hp）的根除治疗，需要外科手术治疗的胃十二指肠溃疡已显著减少。
• 外科手术的主要指征：现在主要集中在处理溃疡病的严重并发症，即穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。对于少数经严格内科治疗无效的”顽固性溃疡”，也可能需要手术。

二、胃十二指肠溃疡穿孔

• 好发部位：
  • 十二指肠溃疡（DU）：多发生在前壁。
  • 胃溃疡（GU）：多发生在胃小弯。
• 病理生理：溃疡穿透浆膜层，导致胃或十二指肠内容物（消化液、食物）漏入腹腔，引起急性弥漫性化学性腹膜炎。约8小时后，由于细菌繁殖，可发展为细菌性腹膜炎。
• 临床表现：
  • 症状：突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，可伴有恶心、呕吐。患者常处于强迫体位（屈膝卧位）。部分患者消化液可沿右结肠旁沟流至右下腹，引起转移性右下腹痛，需与急性阑尾炎鉴别。
  • 体征：典型的腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈”板状腹”）。肝浊音界缩小或消失（因气腹所致）。肠鸣音减弱或消失。
• 诊断：
  • 病史与体格检查：既往有溃疡病史（部分患者无）。典型体征。
  • 立位腹部X线平片：约80%的患者可见膈下新月形游离气体，是确诊的重要依据。
  • CT检查：更敏感，可显示腹腔游离气体、渗出液及腹膜炎改变。
  • 腹腔穿刺：可抽出含胆汁或食物残渣的浑浊液体。
• 治疗：
  • 非手术治疗（保守治疗）：适用于空腹穿孔、腹膜炎体征局限、全身情况良好的患者。方法包括持续胃肠减压、禁食、补液、抗感染、抑酸。
  • 手术治疗：
    • 单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间超过8小时、腹腔污染严重、全身情况差的患者。手术简单，创伤小，但术后仍需抗溃疡治疗。
    • 彻底性溃疡手术（胃大部切除术）：适用于穿孔时间短（<8小时）、腹腔污染轻、全身情况好、有幽门梗阻或出血史的患者。核心术式是胃大部切除术（详见下文），可一次性解决穿孔和溃疡两个问题。

三、胃十二指肠溃疡大出血

• 好发部位：
  • DU：多在球部后壁，因侵蚀胃十二指肠动脉或其分支。
  • GU：多在胃小弯，因侵蚀胃左、右动脉的分支。
• 临床表现：
  • 主要症状：呕血（咖啡渣样）和柏油样黑便。
  • 失血表现：取决于出血量和速度。短期内失血量>400ml可出现头晕、心悸；<800ml可出现休克表现（面色苍白、脉搏细速、血压下降）。
  • 体征：上腹部压痛，肠鸣音活跃。
• 诊断：
  • 病史与临床表现。
  • 首选检查：急诊胃镜（出血后24-48小时内进行），既能明确诊断，又可进行镜下止血。
  • 实验室检查：血常规提示血红蛋白、红细胞计数降低。
• 治疗：
  • 一般处理：卧床休息、吸氧、监测生命体征。
  • 补充血容量：迅速建立静脉通道，先输注平衡盐溶液，后输血。
  • 药物止血：静脉使用PPI（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌，为血凝块形成创造环境。
  • 内镜下止血：在急诊胃镜下进行，方法包括电凝、止血夹、喷洒止血药或注射肾上腺素等。是控制活动性出血的首选方法。
  • 手术治疗：适用于非手术治疗无效、反复大出血、年龄大伴有动脉硬化等情况。术式包括胃大部切除术（适用于GU）或溃疡底部贯穿缝扎术+胃大部切除/迷走神经切断术（适用于DU）。

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

• 病理生理：溃疡反复发作，导致胃窦或幽门管形成瘢痕，造成永久性、机械性梗阻。患者因长期呕吐，可导致低钾、低氯性碱中毒。
• 临床表现：
  • 典型症状：反复发作的呕吐，量大（1000-2000ml），呕吐物为腐败酸臭的隔夜宿食，不含胆汁。
  • 体征：上腹部可见胃型及胃蠕动波，空腹检查可闻及振水音。
  • 其他：消瘦、脱水、营养不良。
• 诊断：
  • 病史与临床表现。
  • 盐水负荷试验：空腹下置入胃管，注入700ml生理盐水，30分钟后回吸，若回收液>350ml，提示梗阻。
  • 上消化道钡餐：显示胃扩张、排空延迟，钡剂6小时后仍可残留。
• 治疗：手术是唯一有效的治疗方法。
  • 术前准备：纠正水电解质紊乱及贫血，持续胃肠减压及高渗温盐水洗胃以减轻胃壁水肿。
  • 手术方式：首选胃大部切除术。对于全身情况差的老年患者，可行胃空肠吻合术。

五、胃大部切除术与注意事项

• 切除范围：胃远侧的2/3~3/4，包括胃体、胃窦、幽门及部分十二指肠球部。
• 治疗机制：
  1. 切除分泌胃酸的壁细胞、主细胞（胃体大部）。
  2. 切除分泌胃泌素的G细胞（胃窦）。
  3. 切除溃疡好发部位（胃窦、幽门管、十二指肠球部）。
  4. 切除溃疡病灶本身（针对GU）。
• 经典术式：
  • Bilroth Ⅰ式（毕Ⅰ式）：胃残端与十二指肠行端端吻合。
    • 优点：符合生理解剖，术后胃肠道功能紊乱少。
    • 缺点：发生吻合口张力大，不适用于十二指肠溃疡较大、瘢痕粘连严重的患者。
    • 适用：胃溃疡（GU）。
  • Bilroth Ⅱ式（毕Ⅱ式）：胃残端与近端空肠行端侧吻合，十二指肠残端关闭。
    • 优点：吻合口张力小，不易复发溃疡。
    • 缺点：改变了正常解剖关系，术后并发症（如倾倒综合征、碱性反流性胃炎）较多。
    • 适用：十二指肠溃疡（DU），或胃溃疡合并十二指肠溃疡。
  • Roux-en-Y胃空肠吻合：主要用于治疗碱性反流性胃炎等术后并发症。

六、术后并发症

• 早期并发症：
  • 术后出血：分腹腔内出血和胃肠道内出血。多由术中止血不彻底或吻合口出血所致。
  • 十二指肠残端破裂：最严重的早期并发症。多发生在术后24-48小时，表现为突发右上腹剧痛、腹膜炎，需立即手术。
  • 术后胃瘫（功能性排空障碍）：多发生在术后4-10天，表现为上腹胀满、呕吐（含胆汁），但无机械性梗阻。以保守治疗为主（禁食、胃肠减压、促动力药），严禁再次手术。
  • 术后梗阻：分输入袢梗阻（呕吐物不含胆汁）、输出袢梗阻（呕吐物含胆汁）和吻合口梗阻（呕吐物不含胆汁）。
• 晚期并发症：
  • 倾倒综合征：
    • 早期倾倒综合征：进食后半小时内，因高渗食糜快速进入肠道引起血管活性物质释放，表现为心悸、出汗、面部潮红、腹泻等。治疗以饮食调整为主（少量多餐、低碳水化合物、干稀分开）。
    • 晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：进食后2-4小时，食物过快进入空肠，导致胰岛素大量分泌，引起反应性低血糖。治疗以饮食调整为主。
  • 碱性反流性胃炎：胆汁、胰液反流至残胃，引起上腹或胸骨后持续性烧灼痛，呕吐后腹痛不缓解。严重者需手术改行Roux-en-Y吻合。
  • 溃疡复发（吻合口溃疡）：多发生在术后2-3年。
  • 营养性并发症：如贫血（缺铁性/巨幼细胞性）、体重下降、骨质疏松等。
  • 残胃癌：指胃良性病变术后5年以上在残胃发生的原发癌。

第四节 胃食管反流病

• 概述：胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症。第10版教材将其从”食管疾病”调整到”胃十二指肠疾病”章节。详见食管疾病章。
• 病因与发病机制：
  • 抗反流屏障功能减弱：主要是食管下括约肌（LES） 压力降低或一过性松弛。
  • 食管清除功能下降。
  • 食管黏膜屏障防御功能受损。
• 临床表现：
  • 典型症状：反酸（反食）和烧心。
  • 不典型症状：胸痛、吞咽困难、慢性咳嗽、咽喉炎等。
• 诊断：
  • 胃镜：可明确有无反流性食管炎（RE）及并发症（Barrett食管）。
  • 24小时食管pH监测：诊断胃食管反流病的”金标准”。
  • 食管测压：评估LES功能和食管动力。
• 治疗：
  • 内科治疗：
    • 改变生活方式：抬高床头、减肥、避免高脂饮食、咖啡、巧克力等。
    • 药物治疗：首选PPI（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌。
  • 外科治疗（抗反流手术）：
    • 适应证：内科治疗无效、不愿长期服药、出现严重并发症（如食管狭窄、Barrett食管），或有巨大食管裂孔疝。
    • 术式：腹腔镜胃底折叠术（Nissen手术）。将胃底包裹在食管下段，重建抗反流屏障。

第五节 先天性肥厚性幽门狭窄

• 概述：新生儿期常见疾病，因幽门环肌肥厚、增生导致幽门管腔狭窄。
• 临床表现（典型三联征）：出生后2-3周开始出现进行性加重的喷射性呕吐，呕吐物为奶块，不含胆汁。腹部检查可在右上腹触及橄榄样肿块。
• 诊断：主要依靠临床表现和腹部超声（B超）。
• 治疗：幽门环肌切开术，效果良好。

第六节 十二指肠憩室

• 概述：各种原因导致十二指肠壁局限性向外膨出的袋状结构。多发生在十二指肠降部，尤其是乳头附近。
• 临床表现：大多无症状。当并发憩室炎、出血、穿孔或压迫胆总管、胰管引起黄疸、胰腺炎时出现相应症状。
• 诊断：上消化道钡餐检查是主要诊断方法。
• 治疗：无症状者无需处理。有并发症或严重压迫症状时需手术治疗（憩室切除、内翻缝合等）。

第七节 十二指肠淤滞症

• 概述：由于肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部（横部）引起的不全性或完全性梗阻，亦称肠系膜上动脉压迫综合征。
• 临床表现：间歇性反复发作的上腹胀痛、恶心、呕吐（呕吐物含胆汁）。特征性表现：改变体位可缓解症状，俯卧位或胸膝卧位时症状减轻。
• 诊断：上消化道X线钡餐可见十二指肠水平部笔杆样压迹，近端十二指肠扩张。
• 治疗：
  • 非手术治疗：急性发作期禁食、胃肠减压、营养支持。缓解期少量多餐，餐后俯卧位。
  • 手术治疗：症状严重、保守治疗无效者。术式为十二指肠空肠吻合术或Treitz韧带切断松解术。