腹部损伤、急性化脓性腹膜炎
复习速览
- 腹部损伤：闭合伤→脾（最常见），开放伤→肝；诊断金标准→腹腔穿刺
- 急性化脓性腹膜炎：继发性最常见（混合感染，大肠杆菌为主），腹膜刺激征是标志
- 剖腹探查：先处理出血性损伤，再处理污染重者；不分离粘连
- 高频考点：各脏器损伤特点、腹腔穿刺液性质判断、手术切口选择（正中 vs 右旁正中）
- 两病联系：空腔脏器损伤是继发性腹膜炎的常见病因
易错点
- 剖腹探查用正中切口；腹膜炎手术用右旁正中切口（不要混淆）
- 结肠损伤：右半结肠污染轻可修补/吻合，左半结肠污染重→造口
- 直肠下段损伤无腹膜炎表现
- 腹部损伤探查时不分离粘连（与乳腺脓肿需分离间隔不同）
第一部分：腹部损伤
一、分类
- 按腹壁是否完整：
- 闭合伤：皮肤完整。最常见受损脏器为脾脏（约占50%）。
- 开放伤：皮肤有伤口。最常见受损脏器为肝脏。（记忆口诀：“开肝闭脾”）
- 按腹膜是否破损：
- 穿透伤：腹膜已破损，多伴内脏损伤。注意：入口、出口与伤道不一定呈直线；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
- 非穿透伤：腹膜未破损，偶伴内脏损伤。
二、病因
- 开放伤：锐器伤（刀刺、枪弹）为主，易伤及肝、小肠、胃、结肠及大血管。
- 闭合伤：钝器伤（坠落、碰撞、挤压）为主，易伤及脾、肾、小肠、肝、肠系膜。特殊机制：上腹挤压伤→十二指肠、胰腺；骨盆骨折→直肠、尿道、膀胱。
三、临床表现
- 实质脏器损伤（脾、肝、胰等）：以腹腔内出血为主。
- 表现：血红蛋白↓、血压↓甚至早期休克、肠鸣音↓、移动性浊音（+）。
- 腹膜后血肿（胰、肾损伤易致）：感染是其最主要并发症。
- 空腔脏器损伤（胃、肠、胆囊等）：以弥漫性腹膜炎为主。
- 表现：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肠鸣音↓、移动性浊音。
- 腹膜炎出现早晚与轻重取决于消化液漏出速度与刺激强度。
四、各脏器损伤特点与治疗
| 脏器损伤 | 早期休克 | 腹膜炎特点 | 关键临床表现与治疗要点 |
|---|---|---|---|
| 脾损伤 | 多有 | 早而轻（血液刺激轻） | ①左上腹外伤，左膈肌抬高。②治疗：脾修补或切除。③<6岁切脾后→自体脾片移植（防OPSI，肺炎链球菌感染为主）。④可行回收式自体输血（回输浓缩红细胞）。⑤延迟性脾破裂（伤后约2周多见）：预防需绝对卧床>1周。 |
| 肝损伤 | 多有 | 早而重（胆汁刺激强） | ①右上腹外伤，右膈肌抬高。②治疗：肝修补。③大量活动性出血→阻断肝十二指肠韧带（Pringle手法）止血（每次<20-30分钟，肝硬化<15分钟）。④可致胆道出血→呕血或黑便。 |
| 空回肠损伤 | 多无 | 早而重（消化液强刺激） | ①腹痛以脐周为著。②可有肝浊音界缩小或消失（游离气体）。③治疗：肠修补或切除吻合。 |
| 十二指肠2/3部损伤 | 多无 | 晚而重（消化液积聚于腹膜后） | ①可有睾丸痛、阴茎异常勃起（刺激交感神经）。②X线特征：腰大肌轮廓模糊、腹膜后积气呈花斑样、腹膜后/右肾间隙/肠系膜根部气泡。③治疗：复杂，需专科处理。 |
| 胰腺损伤 | 多有 | 晚而重（消化液刺激） | ①多见于方向盘/车把伤（发生率1-2%）。②约4周后可形成胰腺假性囊肿（左上腹包块）。③腹穿淀粉酶明显升高。④治疗：根据损伤程度行缝合、引流或切除。 |
| 结肠损伤 | 多无 | 晚而重（细菌含量多） | ①可有肝浊音界缩小或消失。②治疗：关键在污染程度。少数污染轻（多为右半结肠）→修补/切除吻合；大多污染重（多为左半结肠）→造口或外置，3-4周后处理。 |
| 直肠损伤 | 取决于损伤部位 | 取决于损伤部位 | 直肠上段损伤：①表现类似左半结肠损伤。②治疗：修补/切除吻合 + 乙状结肠双腔造口。直肠下段损伤：①表现为直肠周围感染，无腹膜炎。②治疗：乙状结肠双腔造口。 |
五、辅助检查
- 诊断性腹腔穿刺/灌洗术：首选、金标准（阳性率>90%）。“腹部损伤，有腹穿选腹穿”。
- 抽出不凝血 → 实质脏器破裂（脾、肝<含胆汁>、胰<含淀粉酶>）。
- 抽出消化液 → 空腔脏器破裂。
- 结肠损伤行腹腔灌洗 → 可见含大量细菌的消化液。
- 禁忌症：严重腹胀、中晚期妊娠、明显粘连、躁动不能合作者。
- 影像学检查：
- B超与CT：脾、肝、胰损伤首选B超（否则选CT）；肾损伤首选CT。
- X线：（诊断已明确或伴休克者不必进行）
- 膈下新月形游离气体 → 胃前壁、十二指肠1部、结肠、空回肠损伤（相对少见）。
- 腹膜后积气 → 胃后壁、十二指肠2/3部损伤（特征性表现）。
六、剖腹探查术
- 指征：经积极抗休克治疗全身情况仍恶化；腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；肠鸣音减弱、消失或明显腹胀；膈下有游离气体；移动性浊音阳性；红细胞计数进行性下降；血压不稳定甚至下降；腹腔穿刺阳性。
- 术前准备：积极抗休克，力争收缩压≥90mmHg后手术。合并胸部穿透伤者，麻醉前需行胸腔闭式引流。
- 切口选择：首选腹正中切口（便于探查和延长）。继发性腹膜炎则常选右旁正中切口。
- 探查顺序：肝脾 → 胃 → 十二指肠第1段、空回肠、大肠 → 盆腔脏器 → 胃后壁、胰腺 → 十二指肠剩余段。
- 处理（救治）顺序：完整探查后，先处理出血性损伤（救命的），再处理污染重的穿孔性损伤（救急的），最后处理污染轻的损伤。
- 术中注意：关腹前用生理盐水反复冲洗腹腔；适当放置引流；不要分离粘连组织（以免感染扩散），这与乳腺脓肿需分离间隔以利引流不同。
第二部分：急性化脓性腹膜炎
一、急性弥漫性腹膜炎
病因与分类
- 继发性腹膜炎：最常见。
- 病因：腹腔空腔脏器穿孔/损伤（最常见，如阑尾、胆囊穿孔）、脏器炎症扩散、手术污染。
- 致病菌：以大肠杆菌最常见，多为混合感染（需氧菌与厌氧菌），故毒力强、病情重。
- 原发性/自发性腹膜炎：
- 病因：腹腔无原发灶，细菌经血行播散而来。
- 致病菌：肺炎链球菌、溶血性链球菌（儿童多见）；肝硬化患者自发性腹膜炎则以大肠杆菌最多见。
临床表现
- 症状：腹痛（最主要、最剧烈，持续性，原发部位最显著）、恶心呕吐、发热。
- 体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张/板状腹）是标志性体征。腹胀加重提示病情恶化。
- 病情进展：毒素入血 → 发热、脉快 → 休克（感染性+低血容量性）。先腹痛，后发热（外科急腹症特征，可与内科疾病鉴别）。
诊断与辅助检查
- 诊断关键：症状与体征，尤其是腹膜刺激征。
- 诊断性腹腔穿刺（极具价值）：
- 草绿色透明液 → 结核性腹膜炎。
- 黄色浑浊含胆汁无臭液 → 胃十二指肠穿孔。
- 含淀粉酶的血性液 → 急性重型胰腺炎。
- 稀薄脓性略臭液 → 急性阑尾炎穿孔。
- 臭味重血性液 → 绞窄性肠梗阻。
- 不凝血 → 腹腔内出血（多为实质脏器损伤）。
- 影像学：立位腹平片（膈下游离气体→胃肠穿孔）、B超/CT（了解积液、脓肿）。
治疗
- 非手术治疗（适应于病情轻、病程>24h且体征减轻、原发性腹膜炎、作为手术前准备）：
- 半卧位：减少毒素吸收、利于引流、改善呼吸循环。
- 禁食、胃肠减压、补液纠酸、维持尿量30-50ml/h。
- 抗感染：针对G-杆菌与厌氧菌，常用三代头孢+甲硝唑。
- 对症支持。
- 手术治疗（适应于非手术治疗无效、原发病重、腹膜炎重/病因不明、休克）：
- 目的：明确并处理原发灶、清理腹腔、充分引流。
- 切口：多选右旁正中切口（便于探查右侧脏器）。
- 操作：清除脓液与坏死组织；用生理盐水（而非抗生素）反复冲洗腹腔；根据情况放置引流管。
二、腹腔脓肿
膈下脓肿
- 表现：发热、上腹痛、膈肌抬高、胸膜炎（呃逆）。
- 检查：首选B超（可见液性暗区）。
- 治疗：B超引导下穿刺置管引流或切开引流 + 抗生素。
盆腔脓肿
- 表现：发热、肛门坠胀感、直肠刺激征（里急后重）和/或膀胱刺激征。
- 检查：首选直肠指检（直肠前壁触痛、波动感肿块）。
- 治疗：脓肿小→抗生素保守；脓肿大→经直肠前壁或阴道后穹窿穿刺/引流。
第三部分：系统总结与记忆要点
记忆框架
腹部损伤核心记忆框架
- 最常受伤：闭合伤→脾；开放伤→肝；腹部整体→脾。
- 诊断检查：有腹穿选腹穿（金标准）；实质脏器（脾肝胰）→B超；空腔脏器（胃肠）→X线（看气）；肾损伤→CT。
- 剖腹探查：切口→正中；顺序→肝脾→胃→肠→盆腔→后壁/胰；处理→先出血后污染，不分离粘连。
- 治疗特异性：
- 脾：<6岁切脾→移植；可自体输血；防延迟破裂→卧床>1周。
- 肝：大出血→阻断肝十二指肠韧带。
- 肠：空回肠→修补/吻合；结肠→看污染定术式（右修左造）。
- 直肠：上段→修补+造口；下段→造口（无腹膜炎）。
- 十二指肠2/3部损伤特征：腹膜后积气花斑样、腰大肌影模糊、睾丸痛。
记忆框架
急性化脓性腹膜炎核心记忆框架
- 类型：继发性最常见（混合感染，大肠杆菌为主）；原发性（儿童/肝硬化，链球菌/大肠杆菌）。
- 症状与体征：腹痛剧烈，腹膜刺激征是标志，先痛后热。
- 诊断穿刺：不凝血→内出血；含胆汁→胃十二指肠穿孔；恶臭血性→绞窄性肠梗阻。
- 治疗原则：半卧位（引流/减毒）；手术用生理盐水冲洗；引流要充分。
两病关键联系与区别
- 联系：腹部损伤（特别是空腔脏器损伤）是继发性腹膜炎的常见病因。
- 手术切口区别：腹部损伤剖腹探查→正中切口；腹膜炎手术→右旁正中切口。
- 处理粘连的区别：腹部手术探查→不分离粘连（防扩散）；腹膜炎（如乳腺炎脓肿）→需分离纤维间隔（利引流）。