4.麻醉

麻醉

复习速览

• 麻醉是使病人整体或局部暂时失去感觉、以消除手术或操作疼痛的可逆性医学手段；现代麻醉学还包括 ICU、疼痛治疗和 急救复苏。
• 术前处理核心是麻醉前评估与准备：重点看气道、ASA 分级、合并疾病、禁食禁饮和麻醉前用药。
• 全麻按“平衡麻醉”理解：镇静催眠 + 镇痛 + 肌松 + 吸入或静脉维持；呼吸道管理与循环稳定是安全关键。
• 局麻重点掌握药物分类、常用药特点、局麻药全身毒性反应（LAST）及肾上腺素使用禁忌。
• 椎管内麻醉重点掌握阻滞顺序、腰麻与硬膜外的平面调节原则、试验剂量及严重并发症处理。
• 围术期监测抓呼吸和循环；PACU 并不是“安全区”，苏醒延迟、低氧、低血压和恶心呕吐都需要持续处理。

易错点

• 饱胃病人最怕反流误吸；择期手术必须严格执行禁食禁饮时间，急诊饱胃多需快速顺序诱导。
• LAST 的抢救要点是立即停药、吸氧与通气支持、抗惊厥、循环支持，酰胺类中毒可用 20% 脂肪乳剂。
• 硬膜外误入蛛网膜下隙可导致全脊髓麻醉；导管置入后必须回抽并先给 3-5 ml 试验剂量。
• 琥珀胆碱和卤代吸入麻醉药可诱发恶性高热，特效药是丹曲林。
• 腰麻后头痛表现为“站立时加重、平卧减轻”，严重者可行硬膜外自体血充填，禁用甘露醇。

记忆钩子

• ASA 分级越高，围术期风险越大；急症手术在原分级后加 E。
• 椎管内麻醉阻滞顺序：交感神经 -> 感觉神经 -> 运动神经 -> 本体感觉。
• 口诀：腰麻打多少最重要，硬膜外打哪最重要。

概述与麻醉前处理

定义与现代麻醉学范畴

麻醉（Anesthesia）原意为“感觉丧失”。现代所指的麻醉，是应用药物或其他方法，使病人整体或局部暂时失去感觉，以消除手术或操作时的疼痛。

麻醉的核心特性是完全可逆。当药物被代谢或排出后，病人的神志和各项功能可逐渐恢复。

现代麻醉学已发展为平台学科，主要包括 4 个领域：

1. 临床麻醉：为手术和诊断性操作提供无痛、安全、肌松及生命体征稳定的条件。
2. 重症监测治疗（ICU）：对危重病人进行集中监护和治疗。
3. 疼痛治疗：包括术后急性疼痛和慢性疼痛的诊断与治疗。
4. 急救复苏：对心搏骤停、休克 等急危重症进行抢救。

麻醉方法分类

麻醉方法	基本特点	主要类型
全身麻醉	药物作用于中枢神经系统，病人意识消失、全身痛觉丧失	吸入麻醉、静脉麻醉、静吸复合麻醉
局部麻醉	药物作用于周围神经，局部区域麻醉，病人意识清醒	表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经及神经丛阻滞
椎管内麻醉	属于局部麻醉范畴，将局麻药注入椎管内腔隙	蛛网膜下隙阻滞（腰麻）、硬脊膜外隙阻滞（硬膜外麻醉）、腰硬联合麻醉

麻醉前评估

麻醉前评估的目标是全面了解病人状况、预测麻醉风险，并制定个体化麻醉方案。

1. 病史采集：重点询问现病史、既往麻醉史、过敏史、用药史、个人史和家族史。
2. 体格检查：
   • 做全面系统查体。
   • 重点做气道评估，判断是否存在困难气道，如张口度、颈部活动度、颞下颌关节活动和牙齿情况等。
3. 实验室与辅助检查：
   • 常规项目包括血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等。
   • 根据病情补充心脏彩超、肺功能等专项检查。
4. 合并疾病评估：重点判断高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病、肝肾疾病等的严重程度和代偿情况。

ASA 分级

ASA 分级是国际上最常用的麻醉和手术风险评估系统，分级越高，围术期风险越大。

ASA 分级	标准描述	围术期死亡率
I 级	体格健康，发育营养良好，各器官功能正常	0.06-0.08%
II 级	除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但功能代偿良好	0.27-0.40%
III 级	有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力	1.82-4.30%
IV 级	有严重系统性疾病，已丧失工作能力，经常面临生命威胁	7.80-23.00%
V 级	无论手术与否，生命难以维持 24 小时的濒死病人	9.40-50.70%
VI 级	确诊为脑死亡、器官拟用于移植的供体	-

急症手术在相应分级后加注 E，如 IIIE 级。

麻醉前准备

目标是使病人生理和心理状态达到最佳，以耐受麻醉和手术。

1. 纠正或改善病理生理状态
   • 一般状况：改善营养不良（Hb >= 80 g/L，白蛋白 >= 30 g/L），纠正脱水、电解质紊乱及 酸碱失衡。
   • 心血管系统：
     • 高血压病人继续服用降压药至手术日晨，术前控制血压在安全水平即可，通常 <160/100 mmHg，不要求降至正常。
     • 避免使用中枢性降压药如利血平，以防术中顽固性低血压。
     • 心力衰竭病人应控制 3-4 周后再行择期手术；急性心肌梗死者 6 个月内不宜行择期手术。
   • 呼吸系统：戒烟至少 2 周，控制呼吸道感染，进行呼吸功能锻炼。
   • 内分泌系统（糖尿病）：
     • 择期手术前，空腹血糖应控制在 <= 8.3 mmol/L，尿糖低于 （++），尿酮体阴性。
     • 围术期以维持血糖 5.6-11.2 mmol/L 的轻度升高状态较理想，并非必须降至正常。
     • 口服降糖药一般服至术前 1 天；长效药如氯磺丙脲需术前 2-3 天停用；平时用胰岛素者手术日晨停用。
   • 肝脏：Child C 级病人手术风险极高，应暂缓或不宜手术。
   • 肾脏：重度肾功能损害病人可在有效透析下耐受手术，透析通常安排在术前 24 小时内。
2. 心理准备：缓解紧张、焦虑和恐惧，做好麻醉谈话并签署知情同意书。
3. 胃肠道准备
   • 目的：防止术中呕吐、反流和误吸。
   • 择期手术禁食禁饮时间：
     • 成人：禁食至少 6-8 小时，禁饮至少 2 小时。
     • 小儿：禁食（奶）4-6 小时，禁水 2 小时。
   • 急诊饱胃病人：多需快速顺序诱导、压迫环状软骨，必要时考虑清醒插管。
4. 麻醉设备、药品及监测准备：无论采用何种麻醉方式，均应备好麻醉机、急救设备、气道管理工具和急救药品。
5. 特别提醒：存在低血容量、失血或休克时，应先结合 休克监测 评估容量状态，并按 休克复苏 原则纠正循环，再进入麻醉与手术流程。

麻醉前用药

麻醉前用药的目的包括镇静催眠、缓解焦虑、提高痛阈、抑制呼吸道腺体分泌和抑制迷走神经反射。

药物类型	代表药物	主要作用	注意事项
镇静催眠药	地西泮、咪达唑仑	抗焦虑、镇静、催眠	基础用药
催眠药	苯巴比妥	镇静、催眠、抗惊厥
麻醉性镇痛药	吗啡、哌替啶	镇痛、镇静	可致呼吸抑制，过量时用纳洛酮拮抗
抗胆碱药	阿托品、东莨菪碱	抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，抑制迷走神经反射	小儿阿托品常需加大剂量；甲亢和心动过速者更宜选东莨菪碱

给药时间通常为麻醉前 30-60 分钟肌内注射。

全身麻醉

定义与平衡麻醉

全身麻醉是麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌内进入体内后，引起中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。

现代全麻强调“平衡麻醉”或“复合麻醉”，常联合使用 4 类药物，取长补短：

1. 镇静催眠药：使意识消失。
2. 麻醉性镇痛药：强化镇痛。
3. 肌肉松弛药：提供良好的肌松条件。
4. 吸入麻醉药：维持麻醉深度。

吸入麻醉药

吸入麻醉药主要用于麻醉维持，也可用于诱导，尤其适用于小儿。

药物	别名	MAC（%）	血/气分配系数	主要特点与临床应用	记忆点
氧化亚氮	笑气	105	0.47	麻醉性能最弱，常需与其他麻醉药复合；对循环影响小；禁用于肠梗阻、气胸等闭合空腔病变	“笑破肚子”
七氟烷	七氟醚	2.0	0.65	诱导迅速，对呼吸道刺激小，呛咳和恶心呕吐发生率低，有一定支气管扩张作用	“七里香”
地氟烷	地氟醚	6.0	0.42	血/气分配系数最低，苏醒最快；对循环影响小，不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，适合心脏手术和门诊短小手术	“心地善良”
恩氟烷	恩氟醚	1.7	1.9	对呼吸抑制较强，可致脑电图癫痫样棘波
异氟烷	异氟醚	1.15	1.4	对循环影响小，可用于控制性降压

高频概念：

• MAC（最低肺泡有效浓度）：在 1 个大气压下，使 50% 病人对切皮刺激无体动反应时的肺泡药物浓度；MAC 越小，麻醉效能越强。
• 血/气分配系数：反映药物在血液中的溶解度；系数越低，诱导和苏醒越快，深度越易控制。

静脉麻醉药

静脉麻醉药主要用于全麻诱导，也可用于维持。

药物	主要特点	临床应用	记忆点
丙泊酚	起效快、苏醒快；对心血管和呼吸抑制明显，易致血压下降；小剂量有止吐作用	全麻诱导与维持、无痛人流、无痛胃肠镜
依托咪酯	对循环影响极小，不增加心肌氧耗；但可抑制肾上腺皮质功能	特别适合心脏手术、年老体弱及危重病人的诱导	“衣脱心动”
氯胺酮	可产生“分离麻醉”；镇痛作用强；可升高血压、心率、颅压和眼压；可致幻觉和噩梦	小儿基础麻醉、短小手术；有支气管扩张作用，适用于哮喘病人；禁用于高血压、颅内压高、青光眼	“被绿，气得三压高”
咪达唑仑	苯二氮䓬类，镇静、抗焦虑、顺行性遗忘明显；呼吸抑制呈剂量依赖性	术前镇静、麻醉诱导与维持、ICU 镇静
右美托咪定	高选择性 α₂ 受体激动剂，类似自然睡眠镇静，有一定镇痛作用，对呼吸抑制轻	术中镇静、全麻辅助、机械通气病人镇静

肌肉松弛药

肌肉松弛药只使骨骼肌麻痹，无镇静、镇痛作用，必须与全麻药合用。

类型	作用机制	代表药物	特点与注意事项	拮抗剂
去极化肌松药	持续激动终板膜 N₂ 受体，使其去极化	琥珀胆碱	起效最快（约 1 min）、短效；可引起肌束震颤、升高血钾、升高眼压；烧伤、截瘫和青光眼病人慎/禁用	不能用新斯的明拮抗，反而可增强作用
非去极化肌松药	竞争性阻断终板膜 N₂ 受体	维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵	起效较慢，中长效；无肌束震颤；维库溴铵对心血管影响小，适合心肌缺血病人	可用新斯的明拮抗

对心脏更友好的全麻药组合常考：地氟烷 + 依托咪酯 + 维库溴铵。

麻醉性镇痛药

药物	特点	临床应用
芬太尼	镇痛强度为吗啡的 75-125 倍，对循环影响小	心血管手术麻醉、术后镇痛
瑞芬太尼	超短效，被酯酶代谢，停药后镇痛迅速消失，需提前衔接镇痛	全麻诱导与维持，适合需快速苏醒的手术
舒芬太尼	镇痛强度为芬太尼的 5-10 倍，血流动力学更稳定	心血管手术麻醉
吗啡/哌替啶	常用于术前用药和术后镇痛；哌替啶有解除平滑肌痉挛作用	术前、术后镇痛

全麻诱导、维持与深度判断

1. 全麻诱导：病人从清醒状态进入全麻状态并实施气管插管的阶段。
   • 静脉诱导法最常用：面罩吸氧 -> 静注催眠药 -> 注射肌松药 -> 气管插管。
   • 吸入诱导法常用于小儿或不合作病人，多用七氟烷。
2. 全麻维持
   • 吸入维持：以吸入麻醉药为主。
   • 静脉维持：持续或靶控输注静脉麻醉药。
   • 静-吸复合维持最常用，麻醉平稳且易管理。
3. 麻醉深度判断
   • 麻醉过浅：血压升高、心率增快、体动、出汗、流泪等。
   • 麻醉过深：血压下降、心率减慢。
   • 现代临床更强调综合判断，以循环稳定性为核心。
4. 术中知晓：病人因镇静不足而在肌松状态下保留意识和记忆，是严重并发症。

呼吸道管理

确保呼吸道通畅是全麻管理的基石。

1. 上呼吸道梗阻最常见原因：舌后坠。处理包括托下颌、放置口咽或鼻咽通气道。
2. 气管内插管
   • 目的：保持气道通畅、防止误吸、便于正压通气和给药。
   • 导管深度：导管尖端至中切牙距离约 18-22 cm，导管在气管内的深度约 4-5 cm。
   • 确认方法：听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、监测呼气末二氧化碳波形，其中呼气末二氧化碳波形最可靠。
3. 喉罩
   • 置于声门上，操作简便，对血流动力学影响较小。
   • 缺点是不能完全防止误吸，故饱胃或反流风险高者禁用。
   • 常用于短小手术、困难气道引导和急救。

全麻并发症及防治

并发症	主要原因	临床表现	防治要点
反流与误吸	饱胃、咽喉反射消失	窒息、吸入性肺炎（Mendelson 综合征）	严格禁食禁饮；饱胃病人快速顺序诱导；一旦发生，头低脚高偏向一侧，吸引，必要时支气管镜灌洗
呼吸道梗阻	上气道：舌后坠、分泌物、喉痉挛；下气道：支气管痉挛、导管扭折	呼吸困难、鼾声、哮鸣音或寂静肺、SpO₂ 下降	托下颌、吸引、加深麻醉、支气管扩张剂；必要时按 呼吸支持 思路辅助或机械通气
低血压（SBP 下降 >30% 或 <80 mmHg）	麻醉过深、血容量不足、过敏、迷走反射	血压下降、可伴心率慢	减浅麻醉、加快补液、应用血管活性药；容量判断和复苏可结合 休克监测 与 休克复苏
高血压（SBP >160 mmHg 或升高 >30%）	麻醉过浅、疼痛、CO₂ 蓄积、原有高血压	血压高、心率快	加深麻醉、充分镇痛、改善通气，必要时用降压药
心律失常	麻醉深浅不当、缺氧、CO₂ 蓄积、手术刺激	窦速/缓、室早等	纠正诱因，维持麻醉平稳与充分氧合
恶性高热	琥珀胆碱和卤代吸入麻醉药触发，遗传相关	肌强直、体温急升、PaCO₂ 骤升、酸中毒	立即停药，纯氧过度通气，给予丹曲林，积极降温并纠正内环境
术后恶心呕吐	吸入麻醉药、阿片类、妇科/腹腔镜手术、女性	恶心、呕吐	预防性使用昂丹司琼、地塞米松、氟哌利多等

局部麻醉

定义与优势

局部麻醉是用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使其支配区域产生麻醉作用。其特点是病人意识清醒，作用完全可逆。

主要优势：

1. 简便易行，安全有效。
2. 对全身生理干扰较小。
3. 并发症相对较少。

适用于较表浅、局限的手术，如体表小肿块切除、清创缝合、部分整形手术和介入操作。

局麻药分类与药理

按中间链结构可分为两类：

类型	中间链	代表药物	代谢途径	过敏反应	记忆点
酯类	酯链	普鲁卡因、丁卡因	血浆假性胆碱酯酶水解	较多见	“酯类普丁胆碱解”
酰胺类	酰胺链	利多卡因、布比卡因、罗哌卡因	肝脏微粒体酶代谢	极罕见	“其余酰胺少过敏”

决定局麻性能的 3 个理化参数：

1. 离解常数（pKa）：pKa 越大，起效越慢，弥散性越差。
2. 脂溶性：越高，麻醉效能越强。
3. 蛋白结合率：越高，作用持续时间越长。

常用局麻药比较

药物	类型	相对效能（普鲁卡因 = 1）	毒性	弥散性	主要特点与临床应用	一次限量（mg）	记忆点
普鲁卡因	酯类	1	弱	弱	毒性最小，适用于局部浸润麻醉；黏膜穿透力差，不用于表面麻醉	1000	“普卡安全不表麻”
丁卡因	酯类	8	强	弱	黏膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉；毒性大，不用于局部浸润	表面 40；神经 80	“丁卡表麻毒性大”
利多卡因	酰胺类	2	中等	强	全能型，可用于各种局麻方法；起效快、弥散性强	表面 100；神经 400	“利多全能慎腰麻”
布比卡因	酰胺类	8	中等	中等	强效、长时效；心脏毒性较大；适用于神经阻滞和椎管内麻醉，尤其适用于分娩镇痛	150	“分娩镇痛萝卜拔”
罗哌卡因	酰胺类	8	中等	中等	与布比卡因类似，但心脏毒性更低；低浓度时有运动-感觉分离现象，尤其适用于硬膜外镇痛	150	“罗哌尤适硬膜外”

局麻药不良反应与处理

1. 局麻药全身毒性反应（LAST）
   • 常见原因：用量超过限量、误注入血管、注射部位血供丰富且未加肾上腺素。
   • 中枢神经系统表现更早：舌或口唇麻木、头痛、头晕、耳鸣，继而烦躁、肌震颤，严重者可惊厥、昏迷、呼吸停止。
   • 心血管表现：心肌收缩力下降、心输出量减少、低血压、房室传导阻滞，甚至心搏骤停。
   • 处理原则：立即停药，吸氧，必要时面罩加压给氧或气管插管人工呼吸；可用地西泮或咪达唑仑抗惊厥，抽搐明显时可用硫喷妥钠或丙泊酚；补液和血管活性药维持循环；酰胺类中毒可静注 20% 脂肪乳剂。
   • 预防措施：麻醉前可适当镇静；一次用药量不超过限量，老年体弱者酌减；注药前回抽确认无血；无禁忌时可加入肾上腺素（通常 1:20万-1:40万）；注药不宜过快。
2. 过敏反应
   • 多见于酯类局麻药，酰胺类极罕见。
   • 可表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛和低血压。
   • 处理包括停药、开放气道、吸氧和抗过敏治疗。
   • 皮试预测价值有限，不推荐常规进行。

常用局麻方法

方法	定义与操作	常用药物与浓度	适应证与注意事项
表面麻醉	将穿透力强的局麻药施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢	1%-2% 丁卡因，2%-4% 利多卡因	适用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等黏膜操作
局部浸润麻醉	将局麻药分层注射到手术区组织内，阻滞神经末梢	0.5% 普鲁卡因，0.25%-0.5% 利多卡因	适用于体表小手术；注药前须回抽；感染或恶性肿瘤部位不宜使用
区域阻滞	围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维	同局部浸润麻醉	适用于小肿块活检、腹股沟疝修补等；可避免穿刺病理组织
神经阻滞	在神经干、神经丛或神经节周围注射局麻药	依神经大小和手术时长选择利多卡因、布比卡因等	适用于相应神经支配区手术；要求熟悉解剖并准确定位

重要神经阻滞的高频并发症：

神经丛	主要入路	适应证	主要并发症
臂丛阻滞	肌间沟、锁骨上、腋路	上肢手术	共同并发症为局麻药毒性反应；肌间沟路可致膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、高位硬膜外或全脊麻；锁骨上路可致气胸；腋路可致血管损伤和血肿
颈丛阻滞	深丛、浅丛	颈部手术，如甲状腺手术	深丛阻滞可致膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、局麻药毒性反应以及误入蛛网膜下腔或硬膜外腔；禁双侧同时深丛阻滞
肋间神经阻滞	肋骨角处	胸壁、上腹部手术及术后镇痛	气胸、局麻药毒性反应
指/趾神经阻滞	指/趾根两侧	指/趾末端手术	严禁加肾上腺素；注药量不宜过多，以免缺血坏死

补充高频提醒：

• 肾上腺素虽可延缓吸收、延长时效并减少毒性，但指/趾、阴茎、耳廓等末梢部位禁用。
• 局部浸润麻醉应避开感染和恶性肿瘤区域，以免扩散。
• 肝功能严重不全者慎用酰胺类局麻药；胆碱酯酶异常者（如有机磷中毒）使用酯类局麻药时，作用时间可延长。

椎管内麻醉

定义、分类与相关解剖生理

椎管内麻醉是将局麻药注入蛛网膜下隙或硬膜外隙，暂时阻滞脊神经根冲动传导，使其支配区域产生麻醉作用。病人通常意识清醒，作用完全可逆。

主要分类：

1. 蛛网膜下隙阻滞：即腰麻或脊髓麻醉。
2. 硬脊膜外隙阻滞：即硬膜外麻醉。
3. 骶管麻醉：经骶管裂孔进行的硬膜外阻滞。
4. 腰-硬联合麻醉：兼具腰麻起效快和硬膜外可持续给药的优点。

关键解剖与生理基础：

1. 由外至内的穿刺层次：皮肤 -> 皮下组织 -> 棘上韧带 -> 棘间韧带 -> 黄韧带 -> 硬膜外隙 -> 硬脊膜 -> 硬脊膜下隙 -> 蛛网膜 -> 蛛网膜下隙 -> 软脊膜 -> 脊髓。
2. 成人脊髓下端：平 L₁ 下缘或 L₂ 上缘，因此腰麻穿刺点应在 L₂ 以下。
3. 硬脊膜囊下端：平 S₂，骶管穿刺不得超过该平面。
4. 阻滞顺序：交感神经 -> 感觉神经 -> 运动神经 -> 本体感觉。
5. 常见麻醉平面体表标志：
   • T₂：胸骨柄上缘
   • T₄：乳头连线
   • T₆：剑突下
   • T₈：肋弓下缘
   • T₁₀：脐平面
   • T₁₂：耻骨联合上 2-3 cm
   • L₁-L₃：大腿前部
   • L₄-L₅：小腿前内侧、足背
   • S₁-S₅：大腿后部、小腿后部、会阴区
6. 对机体的影响
   • 循环系统最常受影响，交感阻滞可导致血压下降、心率减慢。
   • 阻滞平面过高（> T₄）可影响肋间肌，引起呼吸受限。
   • 还可出现恶心呕吐、尿潴留和体温调节功能下降。
7. 高频禁忌提示：休克、严重低血容量、严重主动脉瓣狭窄和凝血功能障碍均是重要禁忌，其中凝血功能障碍尤其警惕硬膜外血肿。

蛛网膜下隙阻滞（腰麻）

1. 操作要点
   • 体位多取侧卧位，鞍区麻醉可取坐位。
   • 成人常选 L₃-L₄ 间隙穿刺，即两侧髂嵴最高点连线与脊柱相交处。
   • 成功标志是穿刺针有脑脊液流出。
2. 常用药物与比重
   • 普鲁卡因：重比重液，作用 1-1.5 h。
   • 丁卡因：常用 1:1:1 重比重液（丁卡因 : 10% 葡萄糖 : 3% 麻黄碱），作用 2-2.5 h。
   • 布比卡因：常用 0.5%-0.75% 重比重液，作用时间较长。
   • 利用轻重比重差异和体位变化，可调节麻醉平面。
3. 麻醉平面调节
   • 核心原则：腰麻打多少最重要。
   • 主要因素依次为：局麻药剂量、病人体位、注药速度、穿刺间隙。
   • 局麻药的种类和理化性质不决定麻醉平面高低。
4. 适应证与禁忌证
   • 适用于 2-3 小时以内的下腹部、盆腔、下肢和会阴部手术。
   • 禁忌证包括中枢神经系统疾患、凝血功能障碍、休克、穿刺部位感染、败血症、脊柱严重畸形或外伤、急性心衰等。
5. 并发症及处理
   • 术中：低血压最常见，处理为补液和麻黄碱；呼吸抑制见于平面过高；恶心呕吐多与低血压和迷走神经兴奋有关。
   • 术后：
     • 腰麻后头痛最常见，表现为站立加重、平卧减轻；可去枕平卧、补液、腹带捆腹，重者行硬膜外自体血充填 10-20 ml。
     • 尿潴留可热敷、针灸或导尿。
     • 还可见马尾神经综合征和粘连性蛛网膜炎等神经并发症。

硬脊膜外隙阻滞（硬膜外麻醉）

1. 操作要点
   • 体位可取侧卧或坐位。
   • 穿过黄韧带时常有明显“落空感”或“阻力消失”。
   • 可用阻力消失法和毛细管负压法确认进入硬膜外隙。
   • 导管置入后必须回抽无血、无脑脊液，并先给 3-5 ml 试验剂量，观察 5-10 分钟后再追加正式剂量。
2. 常用药物
   • 利多卡因：1.5%-2%，起效快（5-8 min），中效。
   • 丁卡因：0.25%-0.33%，起效慢（10-20 min），长效。
   • 布比卡因/罗哌卡因：0.5%-0.75%，起效较快（7-10 min），长效（2-3 h），适用于术后镇痛。
3. 麻醉平面调节
   • 核心原则：硬膜外打哪最重要。
   • 主要因素包括：穿刺间隙、导管方向、药物容量、注药速度及病人情况。
   • 老年人、动脉硬化病人、妊娠晚期病人平面更易增宽。
4. 适应证与禁忌证
   • 最常用于横膈以下各种手术，也可用于颈部、上肢和胸壁手术。
   • 禁忌证基本同腰麻。
5. 并发症及处理
   • 全脊髓麻醉最严重：表现为呼吸困难、血压骤降、意识模糊甚至呼吸心跳停止；应立即停药、加压给氧、插管通气、快速补液并用血管活性药；预防的关键就是回抽和试验剂量。
   • 局麻药毒性反应：硬膜外隙血管丰富，误入血管或注药过快时易发生。
   • 神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿：其中硬膜外血肿一旦确诊，应在 8 小时内 行椎板切开减压术。

骶管麻醉与鞍区麻醉

特征	骶管麻醉	鞍区麻醉
本质	硬膜外麻醉，阻滞骶脊神经	蛛网膜下隙阻滞 / 腰麻，阻滞骶尾神经
体位	侧卧或俯卧位	坐位
定位	骶管裂孔，位于尾骨尖上方 3-4 cm、两骶角之间	L₃-L₅ 间隙
适应证	直肠、肛门、会阴部手术	肛门、会阴部手术
禁忌	睾丸手术（由 T₁₀ 支配，骶管麻醉平面不够）	同腰麻
主要并发症	全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、尿潴留	马尾综合征、头痛、尿潴留

麻醉期间与恢复期监测管理

麻醉期间监测与管理

麻醉期间管理的目标是维持病人生理功能稳定，为手术创造最佳条件，并及时处理异常。

1. 呼吸系统监测与管理
   • 监测目标是维持 PaO₂、PaCO₂ 和 pH 在正常范围。
   • 自主呼吸病人需观察呼吸幅度、频率和节律，持续监测 SpO₂。
   • 控制呼吸病人需监测潮气量、呼吸频率、气道压和呼气末二氧化碳分压（PₑₜCO₂），必要时查血气；PₑₜCO₂ 是判断通气是否适当的可靠指标。
   • 通气不足时常出现 CO₂ 潴留；低氧可由麻醉机故障、导管误入一侧支气管、肺不张、误吸等引起；必要时应结合 呼吸支持 进行辅助或机械通气。
2. 循环系统监测与管理
   • 常规监测包括心率、血压和心电图，每 5-10 分钟记录一次，同时记录出血量、输液量和尿量。
   • 循环障碍常见原因有麻醉深度不当、手术刺激、失血、过敏和原有心脏病。
   • 处理原则是维持足够有效循环血容量、及时调整麻醉深度，并在必要时使用血管活性药。
   • 麻醉期间的低血压、高血压和心律失常，均应先查明容量、氧合、通气和麻醉深度问题；容量判断和复苏可结合 休克监测 与 休克复苏。
3. 控制性降压
   • 定义：为减少术野渗血、方便操作，主动将血压控制在特定水平。
   • 绝对禁忌证包括严重器官疾病、酸碱失衡、低血容量、休克和严重贫血。
   • 术前血压正常者，降压时收缩压不低于 80 mmHg，或 MAP 控制在 50-65 mmHg，或在基础值上降低 30%。
4. 体温监测与管理
   • 小儿更易出现术中体温异常。
   • 通常监测鼻咽温，接近核心温度。
   • 低温可导致凝血功能障碍、药物代谢减慢、术后苏醒延迟和心血管事件增加。
   • 处理方式包括温毯、暖风机和输液加温；人工低温又分浅低温（32-35°C）、中低温（26-31°C）和深低温（<=25°C）。
5. 其他监测
   • 还应关注电解质、血糖、凝血功能、神经肌肉功能和麻醉深度（如 BIS）。
   • 围术期若出现心律失常、肌无力或苏醒异常，要注意排查 低钾血症 及其他电解质紊乱。

麻醉恢复期监测与管理

麻醉恢复期通常在 PACU 进行，风险不亚于诱导期。

1. 常规监测
   • 常规监测心电图、血压、呼吸频率和 SpO₂。
   • 术后病人无论全麻还是区域麻醉，都应常规吸氧。
   • 全麻病人重点观察神志恢复；椎管内麻醉病人重点观察感觉和运动恢复情况。
2. 全麻后苏醒延迟
   • 最常见原因是全麻药残余作用，其次是低氧、低血压、低温、糖代谢紊乱和术前镇静药影响。
   • 处理原则是先保证循环稳定、通气有效和氧供充分，再针对病因处理，如纳洛酮拮抗阿片类、氟马西尼拮抗苯二氮䓬类，并纠正低血糖和电解质异常。
3. 呼吸系统管理
   • 恢复期容易出现舌后坠、喉痉挛、低氧血症和通气不足。
   • 首要措施是保证呼吸道通畅并吸氧；必要时托下颌、置入口/鼻咽通气道、面罩辅助通气或重新插管。
4. 维持循环系统稳定

问题	常见原因	处理要点
术后低血压	低血容量（出血、补液不足）、静脉回流障碍、血管张力降低、心源性因素	快速补液、纠正出血、使用血管活性药；处理时可参考 休克复苏 思路
术后高血压	术后疼痛、躁动、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内压升高、停用降压药	消除诱因，充分镇痛镇静、导尿、纠正缺氧，必要时用乌拉地尔、硝酸甘油等
术后心律失常	缺氧、高碳酸血症、疼痛、低钾血症 等电解质失衡、心肌缺血、药物影响	纠正根本原因，保证氧合、充分镇痛并纠正内环境紊乱
术后心肌缺血	低氧血症、贫血、心动过速、低血压和高血压	优化氧供/氧耗平衡，纠正贫血，控制心率和血压

5. 恶心呕吐的防治
   • 常见于全麻尤其吸入麻醉后，也与阿片类、妇科和腹腔镜手术、女性病人有关。
   • 高危病人应预防性联合止吐，如昂丹司琼、地塞米松、氟哌利多。
   • 已发生时，应先排除低血压等可纠正病因，再给予止吐治疗。

高频考点串联

1. 麻醉安全的核心始终是充分的麻醉前评估与准备，尤其是气道评估、ASA 分级和合并疾病处理。
2. 术前目标是“安全水平”而非“完全正常”：高血压通常控制到 <160/100 mmHg 即可；糖尿病围术期血糖以 5.6-11.2 mmol/L 为宜。
3. 防误吸是麻醉前准备的底线：成人禁食 6-8 h、禁饮 2 h；小儿禁食（奶）4-6 h、禁水 2 h。
4. 全麻常考药物特点：氧化亚氮麻醉性能最弱且禁用于气胸和肠梗阻；依托咪酯更适合危重及心脏病病人诱导；瑞芬太尼停药后镇痛消失快，需提前衔接镇痛。
5. 气管内插管最可靠的定位依据是呼气末二氧化碳波形；导管尖端至中切牙距离约 18-22 cm。
6. 局麻安全重点是 LAST：牢记限量、回抽、慢注、必要时加肾；酰胺类中毒的特异性救治是 20% 脂肪乳剂。
7. 椎管内麻醉要抓两个原则：腰麻打多少最重要，硬膜外打哪最重要；硬膜外必须回抽并给 3-5 ml 试验剂量。
8. 椎管内麻醉严重并发症不能混淆：腰麻后头痛站立加重、平卧减轻；硬膜外血肿一旦确诊需在 8 小时内减压；全脊髓麻醉则要立刻通气、补液和升压。