胸膜疾病
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胸腔积液
重点和难点
- Light 标准是漏出液/渗出液鉴别核心。
- ADA >45 U/L 强烈提示结核性胸膜炎；CEA >20 μg/L 或胸水/血清 CEA >1 强烈提示恶性胸水。
- pH <7.2 提示复杂性肺炎旁胸腔积液或脓胸；pH <7.0 仅见于脓胸和食管破裂。
- 胸水葡萄糖明显降低（<3.3 mmol/L）见于脓胸、类风湿关节炎、结核、恶性胸水。
胸腔积液的定义与机制
- 定义：胸膜腔是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。正常情况下脏、壁层胸膜表面有一层薄层液体（约 5-15 ml），在呼吸时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，导致动态平衡被打破，即产生胸腔积液（胸水）。
- 胸水循环机制
- 形成：液体主要从壁层胸膜的体循环毛细血管滤出。
- 吸收：主要通过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴系统回吸收。
- 压力平衡：形成与吸收取决于毛细血管静水压、胶体渗透压、胸膜腔内压及胸水胶体渗透压之间的平衡（Starling 定律）。正常促使液体滤出的净压力约为 6 cmH2O。
胸腔积液的病因与发病机制
根据胸水循环平衡被打破的环节，病因可分为：
- 胸膜毛细血管静水压增高：滤出增加，主要产生漏出液。
- 常见：充血性心力衰竭（最常见）、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞等
- 胸膜毛细血管胶体渗透压降低：滤出增加、吸收减少，主要产生漏出液。
- 常见：低蛋白血症（肝硬化、肾病综合征、营养不良等）
- 胸膜通透性增加：炎症、肿瘤等导致大量蛋白质和细胞进入胸膜腔，主要产生渗出液。
- 壁层胸膜淋巴回流受阻：影响胸水回吸收，产生渗出液。
- 常见：癌性淋巴管阻塞、丝虫病等
- 损伤：直接导致出血、感染或淋巴液漏出。
- 常见：主动脉瘤破裂（血胸）、食管破裂（脓胸）、胸导管破裂（乳糜胸）
- 医源性：药物、放疗、中心静脉置管穿破、腹膜透析等
胸腔积液的临床表现
症状与体征主要取决于积液量和积液速度，也与原发病有关。
- 症状
- 呼吸困难：最常见。少量积液（<300-500 ml）时症状不明显；大量积液时明显加重。
- 胸痛：多为单侧尖锐性疼痛，吸气或咳嗽时加重；随着积液增多、脏壁层胸膜分开，胸痛可缓解。
- 咳嗽：常为干咳。
- 原发病症状：如发热（感染、结核）、盗汗、消瘦（结核、肿瘤）、心慌、水肿（心衰）等。
- 体征
- 少量积液：可无明显体征，或闻及胸膜摩擦音。
- 中至大量积液
- 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱
- 触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失
- 叩诊：患侧浊音或实音；肺下界上移，移动度减小或消失
- 听诊：患侧呼吸音减弱或消失；积液上方有时可闻及异常支气管呼吸音
胸腔积液的辅助检查
-
影像学检查
- X 线胸片：诊断首选
- 少量积液：肋膈角变钝
- 中量积液：外高内低弧形致密影
- 大量积液：患侧大片致密影，气管/纵隔向健侧移位
- 包裹性积液：呈“D”字形，不随体位改变
- 胸部 CT：有助于显示少量/包裹性积液，并寻找肺内、胸膜、纵隔病因
- 超声检查：灵敏度最高，可估计积液量、判断是否分隔，并引导胸腔穿刺
- MRI / PET-CT：主要用于良恶性鉴别、寻找肿瘤原发灶和分期
- X 线胸片：诊断首选
-
诊断性胸腔穿刺和胸水检查：明确胸水性质和病因的金标准
| 外观/气味 | 提示病因 |
|---|---|
| 淡黄、清亮 | 漏出液 |
| 草黄、浑浊 | 渗出液 |
| 血性（洗肉水样） | 肿瘤、结核、肺栓塞 |
| 乳白色 | 乳糜胸（胸导管破裂） |
| 巧克力色 | 阿米巴肝脓肿破入 |
| 脓性、恶臭 | 脓胸（厌氧菌感染） |
-
细胞计数与分类
- 漏出液：<100x10
- 渗出液：>500x10
- 脓胸：常 >10x10
- 分类意义：中性粒细胞为主提示急性炎症；淋巴细胞为主提示结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞 >=10% 提示寄生虫、药物反应等
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生化检查
- pH：正常约 7.6；pH <7.2 提示复杂性肺炎旁胸腔积液或脓胸；pH <7.0 仅见于脓胸和食管破裂
- 蛋白质：区分漏出液与渗出液核心指标（见 Light 标准）
- 葡萄糖：明显降低（<3.3 mmol/L）见于脓胸、类风湿关节炎、结核、恶性胸水
- LDH：渗出液常升高；胸水/血清 LDH 比值 >0.6；LDH >500 U/L 高度提示恶性或感染性胸水
- ADA：>45 U/L 高度提示结核性胸膜炎
- CEA：胸水 CEA >20 μg/L 或胸水/血清 CEA >1，常提示恶性胸腔积液（尤其腺癌）
-
病原学与细胞学检查
- 涂片找细菌/抗酸杆菌
- 培养
- 核酸检测（如 Xpert MTB/RIF）
- 脱落细胞学找肿瘤细胞
- 其他有创检查
- 胸膜活检：对结核、肿瘤诊断价值高
- 胸腔镜检查：对不明原因渗出性胸水（尤其恶性）诊断价值高
- 支气管镜检查：用于咯血或疑有气道阻塞、肺部肿块患者，协助诊断 肺癌 等
胸腔积液的诊断与鉴别
遵循“三步走”：
- 确定有无胸腔积液
- 结合症状、体征，主要依靠影像学（X 线、超声、CT）确认
- 区别漏出液与渗出液
- 核心依据是 Light 标准（符合以下任意 1 项即为渗出液）：
- 胸水/血清蛋白比值 >0.5
- 胸水/血清 LDH 比值 >0.6
- 胸水 LDH >血清正常值上限的 2/3
- 简化记忆：渗出液 = 蛋白高、LDH 高、细胞多；漏出液相反
- 核心依据是 Light 标准（符合以下任意 1 项即为渗出液）：
- 寻找病因
- 漏出液常见病因：心衰（双侧多见、右侧量多）、肝硬化（多伴腹水）、肾病综合征、低蛋白血症
- 渗出液重点鉴别
- 结核性胸膜炎：青年人多见，有结核中毒症状，胸水 ADA>45 U/L，淋巴细胞为主
- 恶性胸腔积液：中老年多见，胸水增长快、常为血性，CEA 升高，LDH 常 >500 U/L，可找到肿瘤细胞
- 肺炎旁胸腔积液/脓胸：有 肺炎 表现，急性起病，发热，中性粒细胞增多，pH 和葡萄糖降低
胸腔积液的治疗
原则：治疗原发病 + 缓解症状。
-
结核性胸膜炎
- 抗结核化疗：早期、规律、全程、联合、适量
- 抽液治疗：原则是尽快抽尽，以减少胸膜粘连；首次抽液不超过 700 ml，以后每次不超过 1000 ml
- 糖皮质激素：仅在全身中毒症状重、大量积液时短期使用，疗程 4-6 周
- 并发症处理
- 复张后肺水肿：立即停止抽液、吸氧、利尿，必要时机械通气
- 胸膜反应：停止操作、平卧，必要时皮下注射肾上腺素
-
恶性胸腔积液
- 治疗原发肿瘤（化疗、靶向、免疫等）
- 胸腔引流以缓解呼吸困难
- 若肺可复张，可行胸膜固定术
- 对症支持
-
肺炎旁胸腔积液/脓胸
- 抗感染
- 充分引流是关键
- 脓液黏稠者可胸腔内注入链激酶等帮助引流
-
漏出性胸腔积液
- 主要治疗原发病（如强心、利尿、补充白蛋白等）
- 积液多在病因纠正后自行吸收，通常无需反复穿刺抽液
小结（胸腔积液）
- 先判断有无积液，再用 Light 标准判断性质，最后找病因。
- 结核、恶性、肺炎旁胸腔积液/脓胸是渗出液三大高频鉴别对象。
- ADA、CEA、pH、葡萄糖是最常考的胸水生化指标。
| 特征 | 结核性胸膜炎 | 恶性胸腔积液 | 脓胸（急性） |
|---|---|---|---|
| 年龄 | 青年多见 | 中老年多见 | 各年龄，有感染史 |
| 起病 | 较缓 | 较缓 | 急骤 |
| 发热 | 常有低热 | 常无 | 高热、寒战 |
| 胸水外观 | 草黄，少数血性 | 常为血性 | 脓性、浑浊 |
| 细胞分类 | 淋巴细胞为主 | 淋巴细胞为主 | 中性粒细胞为主 |
| ADA | >45 U/L | <45 U/L | 可 >45 U/L |
| CEA | 不高 | 常显著升高 | 不高 |
| pH/葡萄糖 | 可降低 | 可降低 | 显著降低（pH 常 <7.2） |
| 治疗核心 | 抗结核 + 抽液 | 抗肿瘤 + 引流/胸膜固定 | 抗生素 + 充分引流 |
气胸
重点和难点
巨大肺大疱 vs 气胸
- 巨大肺大疱通常无气胸线，腔内可见细条索影（肺纹理残迹），且不同角度透视形态变化不大；切勿误穿肺大疱。
气胸的定义与分类
- 定义：气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸。
- 分类
气胸的病因与发病机制
- 核心机制：胸膜腔本为负压密闭潜在腔隙，气体进入仅见于三种情况：肺泡与胸腔之间出现破口；胸壁外伤出现与外界交通破口；胸腔内有产气微生物。
- 自发性气胸机制
- PSP：胸膜下肺大疱破裂
- SSP：基础肺病所形成的肺大疱或病变直接损伤胸膜，在咳嗽、屏气等使肺内压骤增时破裂
- 病理生理影响
- 肺萎陷：导致限制性通气障碍和通气/血流比例失调，引起低氧血症
- 循环障碍：大量气胸，尤其张力性气胸时可压迫心脏和大血管，心输出量下降，可引起休克
气胸的临床类型与特点
| 类型 | 破裂口特点 | 胸膜腔内压 | 抽气后压力变化 | 纵隔移位 | 关键临床特征 |
|---|---|---|---|---|---|
| 闭合性（单纯性） | 小，且迅速闭合 | 略低于或接近大气压 | 下降后不再回升 | 向健侧（量多时） | 病情相对稳定 |
| 交通性（开放性） | 大，持续开放，空气自由进出 | 接近大气压（约 0） | 抽气后压力不变 | 向健侧 | 纵隔扑动，可有严重循环紊乱，伤口可闻“吸吮”声 |
| 张力性（高压性） | 呈单向活瓣，气体只进不出 | 持续升高，常 >10 cmH2O | 短暂下降后迅速回升 | 显著向健侧 | 极度呼吸困难、发绀、休克、意识障碍，常伴皮下气肿 |
气胸的临床表现
- 症状
- 诱因：持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽等，也可静息时发生
- 典型：突发一侧胸痛，继之呼吸困难与刺激性干咳
- 严重程度取决于类型、速度、量及基础肺功能
- 张力性气胸：症状极重，有濒死感
- SSP：即使肺压缩不大，症状也可能很重
- 体征
- 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱
- 触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失
- 叩诊：患侧鼓音；右侧气胸时肝浊音界下移
- 听诊：患侧呼吸音减弱或消失
- 特殊体征：
- Hamman 征：左侧少量气胸时左心缘可闻与心跳一致的噼啪声
- 皮下气肿：多见于张力性气胸
- 吸吮伤口：开放性气胸特有
气胸的辅助检查
- X 线胸片
- 典型：外凸弧形细线条形气胸线；线外透亮度增高、无肺纹理，线内为压缩肺组织
- 估算肺压缩程度（参考）：
- 肺门水平，侧胸壁至肺边缘距离 1 cm 时，肺压缩约 25%；2 cm 时约 50%
- 从肺尖气胸线至胸腔顶部距离 >=3 cm 为大量气胸，<3 cm 为小量气胸
- 胸部 CT
- 更敏感、准确
- 适用于小量/局限性气胸及与巨大肺大疱鉴别
气胸的诊断与鉴别
- 诊断依据
- 典型症状和体征
- 影像学证据：X 线或 CT 显示气胸线
- 病情危重来不及影像学检查时，可在体征明显处行诊断性穿刺，抽出气体即可确诊
- 严重程度评估（稳定型 vs 不稳定型）
- 稳定型：需同时满足——呼吸频率 <24 次/分；心率 60-120 次/分；血压正常；室内空气下 SpO2 >90%；说话成句
- 不符合任一项即为不稳定型，需紧急处理
- 鉴别诊断
气胸的治疗
目的：促进肺复张、消除病因、减少复发。
选择依据：气胸类型、病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态（稳定/不稳定）及并发症。
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保守治疗
- 适应症：稳定型小量气胸（肺压缩 <20%），首次发作，无明显症状
- 措施：绝对卧床、吸氧（高浓度氧可加速气体吸收）、镇痛、密切观察
- 注意：继发性气胸或老年患者，即使气胸量小，也不主张保守治疗
-
排气疗法
- 胸腔穿刺抽气
- 适应症：肺压缩 >20%，呼吸困难较轻的闭合性气胸
- 部位：患侧锁骨中线第 2 肋间
- 量：一次不宜超过 1000 ml
- 胸腔闭式引流：最常用、最有效
- 适应症：
- 不稳定型气胸
- 大量气胸
- 交通性气胸或张力性气胸
- 反复发生的气胸
- 继发性气胸（通常需置管）
- 穿刺抽气后肺无法复张
- 部位：锁骨中线第 2 肋间或腋前线第 4-5 肋间
- 拔管指征：无气体逸出 24-48 小时，胸片证实肺已完全复张
- 适应症：
- 胸腔穿刺抽气
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胸膜固定术
- 目的：使脏壁层胸膜粘连，消灭胸膜腔，预防复发
- 适应症：复发性气胸、双侧气胸、合并肺大疱、肺功能不全不能耐受手术者
- 常用药物：滑石粉、多西环素、博来霉素等
-
手术治疗
- 适应症：
- 长期漏气（>7 天）肺不张
- 复发性气胸（特殊职业如飞行员、潜水员首次发作也可考虑）
- 双侧同时发生
- 巨大肺大疱
- 血气胸、脓气胸等并发症
- 术式：电视辅助胸腔镜手术（VATS）为首选，可行肺大疱切除、胸膜固定等
- 适应症：
-
并发症处理
- 复张性肺水肿：半卧位、吸氧、利尿、控制液体入量
- 血气胸：多需闭式引流；若引流量 >200 ml/h 持续 3 小时，应开胸探查
- 脓气胸：按脓胸处理，需充分引流和抗感染
- 纵隔与皮下气肿：多可自行吸收，张力过高时切开排气
张力性气胸紧急处理
- 立即减压！
- 急救时可用粗针头在患侧锁骨中线第 2 肋间穿刺排气，并外接单向活瓣。
- 入院后立即行胸腔闭式引流。
小结（气胸）
- 三型气胸中，张力性气胸最危重，要先救命后完善检查。
- 继发性气胸常见于 COPD、肺结核、肺癌等基础肺病患者。
- 气胸治疗的核心是：判断稳定性、促进肺复张、预防复发。