慢性支气管炎 & 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
复习速览
- 慢支诊断：咳嗽/咳痰为主，每年 ≥3 个月，连续 ≥2 年，排除其他原因。
- COPD 金标准：支扩后 FEV₁/FVC < 70%（持续气流受限）。
- 稳定期管理：戒烟 + 支气管扩张剂为核心；按 ABCD 分组用药；高风险组加 ICS。
- AECOPD：症状急性恶化 + 需调整治疗；氧疗低流量 1-2L/min；意识障碍 = 插管指征。
- 高频考点：COPD “缺氧却要限氧”；肺功能”三五八”分级；RV/TLC > 40% = 肺气肿。
慢性支气管炎（慢支）
定义：气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
诊断标准：咳嗽、咳痰为主（可伴喘息），每年 ≥3 个月，连续 ≥2 年，排除其他疾病（肺结核、哮喘、支扩、肺癌等）。出现持续气流受限（支扩后 FEV₁/FVC < 70%）时可能发展为 COPD。
病因与病理
- 病因：吸烟（最重要）+ 粉尘/有害气体 + 空气污染 + 感染（病毒/细菌）+ 其他（免疫紊乱、寒冷、α₁-抗胰蛋白酶缺乏）。
- 病理：纤毛粘连/脱失 → 鳞状上皮化生 → 中性粒/淋巴细胞浸润 → 杯状细胞和黏液腺肥大增生（黏液潴留）→ 支气管结构重塑（气流受限基础）。
临床表现
- 症状：晨间咳嗽为主；白色黏液或浆液泡沫痰（急性加重/感染时脓性痰）；部分伴喘息。
- 体征：早期无异常；急性期背部/双肺底散在干湿啰音，位置不固定，咳后减少或消失。
辅助检查
- X 线：肺纹理增粗、紊乱（双下肺明显）。
- 肺功能：早期正常；小气道阻塞时 MEFV 曲线 75%/50% 流量降低。
- 血液/痰液：急性期 WBC/中性粒↑；痰培养指导抗生素。
诊断与治疗
分型：单纯型（咳痰）/ 喘息型（伴喘息）。分期：急性加重期 / 临床缓解期。
鉴别：哮喘（发作性、可逆）、支扩（大量脓痰+咯血）、肺结核、肺癌。
| 分期 | 治疗原则 |
|---|---|
| 急性加重期 | 抗感染（左氧氟沙星/阿奇霉素/头孢）+ 祛痰（氨溴索/乙酰半胱氨酸）+ 平喘（沙丁胺醇/异丙托溴铵） |
| 缓解期 | 戒烟（最根本）+ 预防感冒 + 免疫调节（流感/肺炎疫苗） |
小结（慢支）
- 慢性咳痰为特征，吸烟是首要病因；诊断靠病史 + 排他。
- 急性期抗感染对症，缓解期戒烟防进展为 COPD。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
COPD 是慢支和肺气肿发展的严重阶段，以持续气流受限为特征。
定义与核心概念
金标准：吸入支气管扩张剂后 FEV₁/FVC < 70%（持续气流受限）。
| 概念 | 性质 | 关系 |
|---|---|---|
| 慢性支气管炎 | 临床概念（咳痰 ≥3月/年，连续≥2年） | 慢支 + 肺气肿 → 出现持续气流受限 → COPD |
| 肺气肿 | 病理概念（终末细支气管远端气腔持久扩张+肺泡壁破坏） | 仅有慢支/肺气肿无气流受限 ≠ COPD |
病理学教材错误概念澄清
- COPD 并非慢支、肺气肿、哮喘、支扩的统称，而是独立疾病。
- 关键区别：COPD = 持续气流受限（不可逆）；哮喘 = 可逆气流受限；支扩 = 独立疾病。
病因与发病机制
- 病因：与慢支相似，吸烟是最重要环境危险因素。
- 发病机制：炎症（中性粒细胞活化是关键）→ 蛋白酶-抗蛋白酶失衡（弹性蛋白酶破坏肺实质）→ 氧化应激 → 小气道疾病 + 肺气肿 → 持续气流受限。
病理生理
病变起源
- COPD 病变始于小气道（细支气管）；慢支从大气道向小气道发展，二者为疾病不同阶段。
核心指标变化
| 指标 | 变化 | 机制 |
|---|---|---|
| MEFV 曲线 | ↓ | 小气道病变 → 气流受限、流速下降 |
| 闭合容积（CV） | ↑ | 肺泡弹力纤维破坏 → 小气道提前关闭 |
| 动态肺顺应性 | ↓ | 细支气管阻塞 → 气道阻力↑ |
| 静态肺顺应性 | ↑ | 弹性纤维破坏 → 肺弹性阻力↓ |
| 残气量（RV） | ↑ | 气道阻塞 → 气体滞留 |
| 功能残气量（FRC） | ↑ | RV 增加代偿 |
| 肺总量（TLC） | ↑ | RV 显著增加 |
| FEV₁ | ↓ | 气流流速下降 |
| FEV₁/FVC | ↓ | FEV₁ 降低（正常约 83%） |
| DLCO | ↓ | 肺泡间隔毛细血管破坏 → 弥散面积↓ |
关键阈值
- RV/TLC > 40% = 肺气肿诊断标准
- “动低静高”：动态顺应性↓，静态顺应性↑
Vₐ/Q 失调与缺氧机制
| Vₐ/Q 变化 | 机制 | 表现 | 疾病 |
|---|---|---|---|
| Vₐ/Q ↓ | 气道梗阻 → 肺泡通气↓ | 功能性动静脉短路 | COPD、哮喘 |
| Vₐ/Q ↑ | 肺大泡压迫 → 肺血流↓ | 肺泡无效腔增大 | 肺栓塞 |
- COPD 特殊表现：双重失调（Vₐ/Q 既可↓又可↑）。
- 缺氧和 CO₂ 潴留机制：
- 主要：阻塞性通气功能障碍 → 肺泡通气量↓（同时影响 O₂ 和 CO₂）。
- 次要：Vₐ/Q 失调 + 弥散障碍（仅导致缺氧，CO₂ 扩散速率是 O₂ 的 20 倍）。
- 内源性 PEEP：肺弹性回缩力↓ → 呼气末肺泡内正压 → 增加吸气做功 → 呼吸肌疲劳。
临床表现
病例题快速识别
- 中老年 + 长期吸烟史 + 慢性咳痰喘 → 首先考虑 COPD
-
症状：
- 慢性咳嗽咳痰：稳定期白色泡沫痰（杯状细胞增生+黏液腺肥大）；急性加重期黄脓痰（感染诱发）。
- 进行性呼吸困难：标志性症状（活动后气短，呼气性呼吸困难）。机制：肺弹性阻力↓（弹性纤维破坏）→ 呼气动力不足 → 气体残留。
- 喘息胸闷（急性加重/重度）；晚期体重下降。
-
体征（肺气肿四诊）：
检查 典型表现 鉴别要点 视诊 桶状胸（前后径≈左右径） 亦见于哮喘、老年性肺气肿 触诊 语颤减弱 呼吸系统普遍规律 叩诊 过清音；心浊音界↓；肺下界/肝浊音界↓；Kronig 峡增宽 过清音亦见于哮喘；Kronig 峡窄→结核 听诊 呼吸音减弱、呼气延长；干湿啰音 湿啰音=液体；干啰音=气道狭窄
辅助检查
-
肺功能检查（金标准）：
-
诊断：支扩后 FEV₁/FVC < 70%（持续气流受限）。
-
与哮喘鉴别：支舒试验阳性 = FEV₁ 增加 ≥12% 且绝对值 ≥200ml（哮喘可逆，COPD 不可逆）。
-
严重程度分级（FEV₁%预计值）：
"三五八"口诀
- 轻度 ≥80% | 中度 50-79% | 重度 30-49% | 极重度 <30%
-
定性 vs 定量：FEV₁/FVC 定性（有无气流受限）；FEV₁%预计值 定量（严重程度）。
-
-
影像学：
- X 线：肺气肿 = 双肺透亮度增加（“更黑”）；气胸 = 弧形气胸线 + 无肺纹理透亮区。
- 检查选择：常规首选肺功能；怀疑气胸 → X 线；肺性脑病 → 血气分析。
血气分析
| 临床场景 | 典型血气 | 机制 | 治疗提示 |
|---|---|---|---|
| 稳定期 | PaO₂ 正常/↓；PaCO₂ 正常/轻度↑；pH 正常 | 慢性障碍（可代偿） | 长期管理 |
| 急性加重（Ⅱ型呼衰） | PaO₂ <60；PaCO₂ >50；pH ↓ | 肺泡通气量↓ | 控制性氧疗+抗感染 |
| 肺性脑病 | PaO₂↓↓；PaCO₂ >70；pH↓↓ | 严重 CO₂ 潴留 | 紧急通气支持 |
| Ⅰ型呼衰（特殊） | PaO₂ <60；PaCO₂ 正常/↓ | 换气障碍骤增 | 针对原发病 |
COPD 氧疗核心：控制性氧疗
- 慢性 CO₂ 潴留 → 中枢对 CO₂ 敏感性↓ → 低氧成为呼吸驱动主要因素。
- 高浓度氧 → 解除低氧刺激 → 呼吸抑制 → CO₂ 潴留加重 → 肺性脑病。
- 氧疗目标：PaO₂ ≥ 60mmHg 或 SpO₂ 88%-92%（不追求完全正常）。
通气指征：
- 无创通气：pH ≤ 7.35 且 PaCO₂ > 45mmHg。
- 有创通气：意识障碍、pH < 7.25、无创失败。
- 补碱：仅 pH < 7.20 时考虑（优先改善通气）。
诊断
根据高危因素（吸烟）史、症状体征疑诊；**肺功能证实持续气流受限（支扩后 FEV₁/FVC < 70%）**即可确诊。
稳定期综合评估与治疗
风险评估 + 症状评估
| 维度 | 低风险/症状少 | 高风险/症状多 |
|---|---|---|
| 急性加重风险 | 去年 ≤1 次 | 去年 ≥2 次 或 住院 |
| mMRC 分级 | 0-1 级（剧烈活动/爬坡才喘） | 2-4 级（平地行走需停下休息） |
ABCD 分组
| 组别 | 风险 | 症状 | 状态 |
|---|---|---|---|
| A | 低 | 少 | 最佳 |
| B | 低 | 多 | 混合 |
| C | 高 | 少 | 混合 |
| D | 高 | 多 | 最差 |
记忆：A 双低，D 双高，B/C 混合
稳定期治疗
| 组别 | 支气管扩张剂 | ICS | 辅助 |
|---|---|---|---|
| A 组 | 短效：SAMA（异丙托溴铵）或 SABA（沙丁胺醇/特布他林） | 不用 | — |
| B/C/D 组 | 长效：LAMA（噻托溴铵）和/或 LABA（沙美特罗/福莫特罗） | C/D 组加用 | 祛痰药（氨溴索/乙酰半胱氨酸/羧甲司坦） |
药物记忆
- 短效：“托”=SAMA（异丙托溴铵）；沙丁胺醇/特布他林=SABA
- 长效：噻托溴铵=LAMA；沙美特罗/福莫特罗=LABA
- ICS（吸入型）：“不服杯” = 布地奈德/氟替卡松/倍氯米松
长期家庭氧疗（LTOT）：
- 指征：PaO₂ ≤ 55mmHg 或 SaO₂ ≤ 88%；或 PaO₂ 55-60mmHg + 肺动脉高压/右心衰/红细胞增多。
- 参数：低流量 1-2L/min（氧浓度 ≈ 25%-29%），目标 PaO₂ ≥ 60mmHg / SaO₂ ≥ 90%。
- 戒烟是唯一能延缓肺功能下降的根本措施。
AECOPD 判定与分级
判定核心：症状急性恶化（超出日常变异）+ 需要调整治疗。
6 项核心症状（48 小时内 ≥3 项恶化）：咳嗽加重、痰量增加、脓性痰、呼吸困难↓、乏力、咯血。
急性加重严重程度分级
| 分级 | 高碳酸血症 | 呼吸衰竭 | 意识改变 | 处理 |
|---|---|---|---|---|
| I 级 | 无 | 无 | 无 | 门诊治疗 |
| II 级 | 有（PaCO₂ 50-60） | 有 | 无 | 住院，文丘里面罩 |
| III 级 | 严重（PaCO₂ >60 或 pH≤7.25） | 有 | 有 | ICU，考虑有创通气 |
口诀："一无不二有高三无三有脑"；呼吸频率 >30 次/分提示严重
并发症
- 呼吸衰竭：最常见 Ⅱ型呼衰（PaO₂<60 + PaCO₂>50）；弥散障碍/Vₐ/Q 失调为主时可呈 Ⅰ型。
- 慢性肺心病：缺氧 → 肺小动脉痉挛+重构（无肌型肌化/中膜增厚/内膜平滑肌）→ 肺动脉高压 → 右心衰。体征：P2 亢进、颈静脉怒张、下肢水肿。
- 自发性气胸：肺大泡破裂 → 突发胸痛 → 呼吸困难；体征：鼓音（区别于过清音）；首选 X 线。
急性加重期治疗
| 措施 | 要点 |
|---|---|
| 氧疗 | 低流量阶梯：鼻导管 1-2L/min → 文丘里面罩（FiO₂ 28%-35%）→ 无创通气 → III 级有创通气 |
| 支气管扩张剂 | 增加短效剂量/频率（与稳定期保持连续） |
| 糖皮质激素 | 全身给药（泼尼松口服/甲泼尼龙静注），非布地奈德 |
| 抗生素 | 感染诱发时首选；常见病原：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌 |
| 禁忌 | 吗啡（抑制呼吸中枢）；安定类（意识障碍时禁用） |
| 酸中毒 | 优先改善通气；pH < 7.20 才补碱 |
预后与预防
- 预后：进行性、不可完全逆转；规范治疗可控制症状、减少急性加重。
- 预防：一级（戒烟）；二级（肺功能筛查）；三级（规范治疗 + 流感/肺炎疫苗）。
真题解析
阻塞性 vs 限制性通气功能障碍
| 特征 | 阻塞性 | 限制性 |
|---|---|---|
| 核心机制 | 牙膏孔变小（流速↓） | 牙膏整体变小（容积↓） |
| FEV₁ | ↓ | ↓ |
| FVC | ↓ 或正常 | ↓ |
| FEV₁/FVC | ↓ | 正常或 ↑ |
| RV/TLC | 明显↑（>40%=肺气肿） | 正常或略↑ |
| TLC | 正常或 ↑ | ↓ |
| 疾病 | COPD、哮喘、支扩 | 肺纤维化、胸腔积液、ARDS |
记忆
- 阻塞性找”f”（FEV₁、FEV₁/FVC）；限制性找”VC”（VC、FVC、TLC）
- 阻塞性：FEV₁↓ → FEV₁/FVC↓；RV↑幅度 > TLC↑幅度 → RV/TLC↑
低氧血症主要机制
| 疾病 | 主要机制 | 呼衰类型 |
|---|---|---|
| COPD/哮喘 | 肺泡通气量↓（小气道梗阻） | Ⅱ型 |
| 肺栓塞 | V/Q 比例失调 | Ⅰ型 |
| ARDS | 肺内分流 | Ⅰ型 |
| 肺纤维化 | 弥散障碍 | Ⅰ型 |
换气障碍仅影响 O₂ 的三大原因：
- CO₂ 扩散系数是 O₂ 的 20 倍
- 动静脉 PaO₂ 差（60mmHg）远大于 PaCO₂ 差（6mmHg）
- CO₂ 解离曲线线性（通气↑即可排出）；O₂ 曲线 S 型（PaO₂>60 后 SaO₂ 变化平缓）
典型考点速记
- COPD 肺功能：FEV₁/FVC ↓（必须）+ RV/TLC ↑（特征性）+ TLC 正常/↑
- 肺纤维化：TLC ↓ + RV ↓ + FEV₁/FVC 正常/↑
- 检查选择：肺功能（金标准）；气胸 → X 线；肺性脑病 → 血气
- 诊断线索：中老年吸烟 + 慢性咳痰喘 + 呼气性呼吸困难 → COPD
知识小结
| 知识点 | 核心内容 | 考试重点/易混淆点 |
|---|---|---|
| COPD 定义 | 持续气流受限，支扩后 FEV₁/FVC < 70% | 单纯 FEV₁/FVC<70% 仅提示阻塞性障碍 |
| 肺功能 | FEV₁/FVC 定性；FEV₁%预计值定量 | ”三五八”分级（≥80/50-79/30-49/<30） |
| 影像学 | 肺气肿=透亮度↑；气胸=气胸线+无纹理 | 透亮度↑=变黑；气胸线=脏层胸膜 |
| 稳定期治疗 | 支扩剂核心；ICS 仅高风险组；LTOT | A 组短效；B/C/D 组长效；氧疗低流量 1-2L/min |
| 急性加重期 | 抗生素+全身激素+低流量氧疗 | 稳定期 ICS（布地奈德）；急性期泼尼松/甲泼尼龙 |
| 并发症 | 肺心病（右心衰）；气胸（胸痛+鼓音）；肺性脑病 | 气胸→X 线；肺性脑病→血气；禁用吗啡 |
| 病理生理 | 肺泡通气↓（主因）；V/Q 失调；弥散障碍 | 主要Ⅱ型呼衰，也可Ⅰ型；内源性 PEEP |
| 鉴别 | 哮喘（可逆）；支扩（脓痰）；间质肺（限制性） | 支舒试验：哮喘 FEV₁↑≥12%+200ml |
小结（COPD）
- 持续气流受限为特征，诊断依赖肺功能（支扩后 FEV₁/FVC < 70%）。
- 稳定期按 ABCD 分组用药；急性加重期抗感染+全身激素+低流量氧疗。
- 戒烟延缓进展；氧疗”缺氧却限氧”；意识障碍 = 插管绝对指征。