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7.外科病人的代谢及营养治疗

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外科病人的代谢及营养治疗

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  • 外科应激不同于单纯饥饿：前者表现为高代谢、高血糖、胰岛素抵抗和负氮平衡。
  • 营养风险筛查常用 NRS-2002，≥3 分提示存在营养风险。
  • 营养支持遵循“只要胃肠道有功能，就优先 EN；不足时 EN+PN；完全不能使用时才考虑全 PN”。
  • PN 常考导管相关感染、代谢紊乱和再喂养综合征；EN 常考腹泻/腹胀与误吸。

易错点

  • 单纯饥饿倾向“节能、保蛋白”，创伤/应激则是“高分解、负氮平衡”。
  • 再喂养综合征的标志性电解质异常是低磷，常合并低钾、低镁。
  • EN 与 PN 的选择先看胃肠道功能，不是先看“哪种更全面”。

第一部分：外科病人的代谢变化

外科疾病、创伤和手术应激会导致机体代谢发生一系列特征性改变，与单纯饥饿状态不同。

一、正常代谢基础

  • 碳水化合物：提供约 55%-65% 能量，是大脑主要能源；机体糖原储备通常仅够约 1 天 消耗。
  • 蛋白质：构成组织并参与修复，每日需求约 0.8-1.0 g/kg；应激状态下也常按 0.2-0.25 g/kg 氮 记忆。谷氨酰胺（Gln） 是肠黏膜、淋巴细胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。
  • 脂肪：是主要能量仓库，饥饿时动员增加，并提供必需脂肪酸（如亚油酸、亚麻酸）。
  • 基础能量消耗（BEE）：可用 Harris-Benedict 公式估算：
    • 男：BEE(kcal/d) = 66 + 13.7W + 5.0H - 6.8A
    • 女：BEE(kcal/d) = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A
      （W：体重 kg，H：身高 cm，A：年龄）
  • 静息能量消耗（REE）：需代谢仪测定；资料中也常记为比 BEE 低约 10%。
  • 机体能量需要量：正常成人常记 25-30 kcal/(kg·d)，也有资料取 20-25 kcal/(kg·d)；BMI ≥30 kg/m² 时，能量摄入可按正常需要量的 70%-80% 调整。

二、正常、饥饿与创伤/应激状态对比

代谢状态能量来源蛋白质代谢脂肪代谢激素/整体特点
正常状态混合供能（碳水约 55%-65%）合成与分解平衡代谢平衡胰岛素与胰高血糖素相对平衡
单纯饥饿（短期）优先利用糖原（<24 h）
随后以肝糖异生为主
后期脂肪动员增加		肌肉蛋白分解增加，为糖异生提供前体动员增加，逐渐成为后期主要能源胰岛素下降，胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇升高
单纯饥饿（长期）以脂肪氧化供能为主，酮体成为大脑等重要器官能源蛋白质分解明显减少，转向保护瘦组织成为绝对主要能源适应后代谢率下降
创伤/手术应激高代谢状态，糖异生显著增强，但组织存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍分解代谢亢进，骨骼肌蛋白大量分解，出现负氮平衡分解增加，但利用可能受损强烈应激反应；高血糖、高分解、高消耗

核心区分：

  • 饥饿：以“节能、保蛋白”为主，最终以脂肪供能为主。
  • 创伤/应激：以“高代谢、高血糖、负氮平衡”为主，目的是为修复提供能量和底物，但会消耗自身组织。

三、创伤/应激状态下的具体代谢改变

  1. 能量代谢

    • 静息能量消耗（REE）增加：
      • 择期手术：约增加 10%
      • 严重创伤、多发骨折、感染：增加 20%-30%
      • 大面积烧伤：增加 50%-100%
    • 机体总能量需要量需结合 REE 的增加比例调整。

  2. 糖代谢

    • 应激激素促使肝糖原分解和糖异生增强，同时外周组织对胰岛素敏感性下降，出现 高血糖与胰岛素抵抗。

  3. 蛋白质代谢

    • 肌肉蛋白分解加速，氨基酸用于糖异生、急性期蛋白合成和伤口修复，导致 负氮平衡。
    • 支链氨基酸（BCAA） 可在肌肉中氧化供能。

  4. 脂肪代谢

    • 脂肪动员和分解加速，成为重要能量来源。

  5. 水与氮代谢补充

    • 应激状态下可伴 水钠潴留、尿氮排出增加。

第二部分：营养状态评定、营养风险筛查与营养不良诊断

营养评定是实施合理营养支持的基础。

一、评定的目的

  1. 识别是否存在营养不良或潜在营养不良风险。
  2. 确定营养不良的类型和严重程度。
  3. 作为监测营养支持疗效的基线。
  4. 用于临床研究。

二、营养不良的分类

类型别名主要特征常见人群
消耗型Marasmus（干瘦型）热量摄入不足，人体测量指标下降（消瘦），内脏蛋白早期可相对正常长期饥饿者
低蛋白型Kwashiorkor（水肿型）蛋白质摄入严重不足，内脏蛋白合成减少，低白蛋白血症、水肿明显，体重和人体测量指标可变化不大严重疾病或蛋白质丢失过多者
混合型蛋白质-热量缺乏性营养不良兼具以上两者特点，最为严重危重、慢性消耗性疾病患者

三、营养风险筛查与营养不良诊断

  • 营养风险筛查：临床常用 NRS-2002。总分 ≥3 分 表明存在营养风险，需要制定营养支持计划。
  • 营养不良诊断：需结合人体测量、实验室检查与功能评估综合判断。
评定类别具体指标临床意义与常用记忆点
人体测量体重近期体重丢失 >10%（无时间限定）或 3 个月内丢失 >5%，提示营养不良
BMI<18.5 kg/m²：营养不良；≥30 kg/m²：肥胖，此时能量摄入可按正常需求的 70%-80% 调整
肱三头肌皮褶厚度（TSF）反映体脂储备
上臂肌围（AMC）/上臂周径反映骨骼肌量
实验室检查白蛋白<30 g/L 提示营养不良；半衰期约 18-20 天
前白蛋白 / 转铁蛋白反映短期营养变化；半衰期常记 2-8 天，其中前白蛋白常记 2-3 天；前白蛋白 <0.15 g/L 也可提示营养不良
氮平衡氮平衡 = 摄入氮 - 排出氮（24 h 尿尿素氮 + 4 g）；负氮平衡 表示分解 > 合成
总淋巴细胞计数（TLC）<1.5×10⁹/L 提示营养不良；部分资料取 <1.8×10⁹/L；<0.9×10⁹/L 可记为重度
功能评估握力测定反映肌肉功能；资料中也常记男 ≥35 kg、女 ≥23 kg 作为参考
延迟性皮肤超敏反应评估细胞免疫功能
人体组分分析如生物电阻抗法，可综合评估肌肉、脂肪和蛋白质储备

第三部分：肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）

指通过静脉途径提供完全或部分营养支持的方法。

一、适应证（核心：胃肠道不能或不宜使用）

  1. 胃肠道功能障碍或衰竭，如短肠综合征、高位肠瘘、重症急性胰腺炎急性期、严重放射性肠炎。
  2. 消化道需要休息或禁止使用，如肠梗阻、严重胃肠道出血。
  3. 存在尚未控制的腹部问题，如腹腔感染、肠缺血。
  4. 无法通过肠内营养达到目标需要量（>60%）并持续超过 7 天。
  5. 资料中也常记：1 周以上不能进食 或术前严重营养不良（如白蛋白 <30 g/L）者，可考虑 PN。
  • 记忆口诀（参考）：“上吐下泻肠炎瘘肾”——严重呕吐、长期腹泻、重症胰腺炎、严重感染、肠瘘、急性肾衰等。
  • 不需要 PN 的常见情形：脑外伤昏迷（可管饲）、幽门梗阻（可空肠造口）、甲亢术后饮水呛咳（可置管/造口）。

二、输注途径选择

途径适用时间常用部位优点 / 缺点
周围静脉<2 周上肢末梢静脉操作简单，并发症少；但易致静脉炎，无法输注高渗液
中心静脉>2 周锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，或 PICC可输注高浓度、高渗营养液，满足长期需求；但存在穿刺并发症和导管相关感染风险

三、肠外营养制剂与配方

  • 全合一（All-in-One, AIO）/ 全营养混合液（TNA）：将各种营养素混合于一个袋中输注，是 PN 的标准方式。
成分作用与要求常用量 / 记忆点
葡萄糖主要能源，占非蛋白热量约 50%-60%；应激时需控制速度，防高血糖和肝脂肪浸润3-5 g/(kg·d)；应激时部分资料取 2-3 g/(kg·d)
脂肪乳剂提供能量和必需脂肪酸；LCT、MCT 常用1.0-1.5 g/(kg·d)；部分资料取 0.7-1.3 g/(kg·d)；供能约占 30%-50%
复方氨基酸溶液唯一氮源，提供蛋白质合成底物1.2-2.0 g/(kg·d)；应激时部分资料可记 2-3 g/(kg·d)
电解质钾、钠、氯、钙、镁、磷等根据血电解质水平调整
维生素水溶性与脂溶性维生素按每日推荐量补充
微量元素锌、铜、锰、铁、硒等按每日推荐量补充
其他添加剂谷氨酰胺（Gln）：严重应激时可添加，常用双肽形式特殊情况下添加
  • 热氮比：一般约 100-150 kcal : 1 g N；严重应激时可调整为 100 kcal : 1 g N 甚至更低。
  • 糖脂比：通常 1:1 ~ 2:1，需结合肝功能和应激状态调整。
  • TNA 优点：混合后输注，可减少高血糖、电解质紊乱等并发症，并降低渗透压；资料中也有“可经外周静脉”的记忆点。

四、并发症及防治

类型具体并发症防治要点
导管相关：机械性气胸、血胸、空气栓塞、血管损伤；其中气胸较常见，空气栓塞最严重规范穿刺技术，熟练操作
导管相关：感染性导管相关血流感染、发热、寒战；也可记为导管脓毒症严格无菌操作，专管专用；怀疑感染时及时拔管并送导管尖端培养
代谢性高血糖/低血糖、电解质紊乱监测血糖、电解质，匀速输注并及时调整配方
再喂养综合征长期饥饿后快速喂养导致 低磷、低钾、低镁、水钠潴留、心衰从低热量开始，逐步增加，密切监测电解质
脂肪与肝胆相关必需脂肪酸缺乏；肝功能损害（脂肪肝、胆汁淤积）保证脂肪乳剂供给，避免过量能量尤其葡萄糖，尽早过渡到 EN
其他脏器损害代谢性骨病；长期肠道停用可伴肠黏膜萎缩、细菌移位长期 PN 者注意维生素 D、钙补充及骨密度监测；能用肠道时尽早 EN

第四部分：肠内营养（Enteral Nutrition, EN）

指通过胃肠道途径提供营养支持，是首选的营养支持方式。

一、基本原则与适应证 / 禁忌证

  • 核心原则：只要胃肠道有功能，就应使用肠内营养。
  • 适应证：
    1. 胃肠道功能正常，但摄入不足，如昏迷、吞咽困难、大手术后。
    2. 胃肠道功能部分受损，但可耐受，如胰腺炎恢复期、短肠综合征代偿期。
    3. 需要维持肠道屏障功能，如创伤、烧伤、ICU 病人。
  • 禁忌证：
    1. 完全性肠梗阻。
    2. 严重消化道活动性出血。
    3. 严重腹腔感染。
    4. 顽固性呕吐、严重腹泻。
    5. 消化道功能障碍，如短肠综合征早期。

二、输注途径选择

途径适用时间适用情况注意事项
口服长期意识清、吞咽功能正常最生理、最经济
鼻胃管<4 周胃功能正常最常用；有误吸风险，床头抬高 30°
鼻肠管<4 周胃功能障碍、误吸风险高（如重症胰腺炎）可减少误吸和反流
胃造口>4 周需长期喂养且胃功能正常PEG 常用
空肠造口>4 周需长期喂养且胃功能障碍或误吸风险极高常需营养泵辅助喂养
  • 补充记忆：短期 / 长期分界在不同资料中也常见 2 周 与 4 周 两种记法；本页主表沿用 4 周 记忆框架。

三、肠内营养制剂分类与选择

类型组成特点渗透压适用人群
非要素型（整蛋白型）完整蛋白质、脂肪、多糖等渗或较低（资料中常记约 300-450 mOsm/L）胃肠道功能基本正常者，最常用，口感较好
要素型氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪，无需充分消化即可吸收较高（资料中常记约 460-800 mOsm/L）胃肠道消化吸收功能部分受损者，如胰腺炎、短肠综合征
组件型单一或部分营养素不定作为补充，用于特殊需求
疾病专用型配方针对特定疾病进行调整各异糖尿病、肾病、肝病、肿瘤、肺病等患者

四、实施、输注方式与并发症防治

1. 输注方式

方式优点缺点适用人群
连续泵入并发症最少、吸收较好活动受限危重病人、空肠喂养
间歇输注更接近进餐方式并发症相对较多胃肠功能较好者
一次性输注操作简单胃肠道并发症较多胃造口病人

2. 起始原则

  • 从低到高：浓度、速度逐步增加。
  • 从少到多：总量逐步增加。
  • 常从 20-40 ml/h 开始，每 8-24 小时 酌情增加 20 ml/h。
  • 喂养前可监测胃残余量（GRV）；若 >200-500 ml（不同资料标准不一），应减慢或暂停。

3. 并发症防治

类型常见问题防治措施
机械性导管堵塞、移位、鼻咽部不适、鼻翼糜烂定期冲管，固定妥当
胃肠道腹泻、腹胀 最常见；也可见呕吐控制输注速度和温度，避免污染，选择合适制剂，必要时药物干预
代谢性水电解质紊乱、高血糖参照 PN 原则，强化监测
感染性 / 误吸相关吸入性肺炎 最严重床头抬高，确认导管位置，监测 GRV，必要时吸痰

总结对比：肠内营养（EN） vs. 肠外营养（PN）

特征肠内营养（EN）肠外营养（PN）
生理性符合生理，维持肠道屏障，刺激免疫非生理途径
安全性并发症相对较轻，管理方便并发症较多且可能严重
费用低廉昂贵
适应证胃肠道有功能或部分功能者胃肠道不能使用或功能衰竭者
选择优先级首选EN 不可行或不足时补充 / 替代

临床决策路径：先评估胃肠道功能 → 有功能则首选 EN → 无法达到目标需要量时采用 PN + EN 联合支持 → 胃肠道完全不能使用时，才考虑 全肠外营养（TPN）。

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