肥胖与代谢性疾病
复习速览
- 肥胖症是热量摄入长期超过消耗导致脂肪过多积聚的慢性疾病。
- 一般肥胖诊断常记 BMI ≥28 kg/m²；减重手术适应证常按亚洲标准 BMI ≥27.5 kg/m² 并结合代谢病判断。
- 传统疗法是基础，但长期效果常欠佳；减重手术是中重度肥胖或合并代谢病的重要治疗手段。
- 常考术式为袖状胃切除术与 Roux-en-Y 胃旁路术，术后需长期随访营养与代谢指标。
易错点
- 要区分“肥胖诊断标准”和“减重手术适应证”的 BMI 门槛。
- 减重手术没有绝对禁忌证的表述，但存在多项相对禁忌证。
- 手术不是终点，长期饮食管理、运动康复和营养监测决定远期疗效。
一、肥胖症的概念与现状
1. 定义
肥胖症是指热量摄入超过热量消耗，导致体内脂肪（尤其是甘油三酯）积聚过多、体重过度增长，并引起病理生理改变的慢性疾病。
2. 诊断标准（BMI 与腹型肥胖）
- 体重指数（BMI） = 体重（kg）/ 身高（m²）
- 正常范围：18.5-23.9 kg/m²
- 超重：24.0-27.9 kg/m²
- 肥胖：≥28 kg/m²（常用内科学标准）
- 外科学减重手术适应证中常采用亚洲标准 BMI ≥27.5 kg/m²
- 腹型肥胖：
- 男性腰围 >90 cm，女性腰围 >85 cm
- 或腰臀比男性 ≥0.9，女性 ≥0.85
3. 流行病学
肥胖症患病率逐年升高，与饮食结构变化、体力活动减少、遗传等因素相关，已成为全球公共卫生问题。
二、肥胖症的危害
肥胖不仅是外观问题，更是多种疾病的危险因素，可分为代谢病和相关疾病两类：
| 类别 | 具体危害 |
|---|---|
| 代谢病 | 高脂血症、高尿酸血症、2 型糖尿病、高血压病、非酒精性脂肪性肝病、胰岛素抵抗 |
| 相关疾病 | 冠心病、脑卒中、关节退行性病变（如骨关节炎）、睡眠呼吸暂停综合征、不孕不育、胆囊疾病 |
| 其他 | 影响形体美观、降低生活质量、增加手术风险及术后并发症 |
三、肥胖症的治疗方法
1. 传统疗法
- 主要内容：饮食疗法（控制热量摄入）、运动疗法（增加能量消耗）、中医针灸疗法、药物疗法（如奥利司他等）。
- 局限性：短期效果尚可，但长期效果欠佳，易反弹。
2. 手术疗法（减重手术）
- 地位：传统疗法无效或合并严重代谢病时的重要手段，已形成独立学科——肥胖与代谢病外科（Obesity and Metabolic Surgery），又称减肥外科或减重外科。
- 核心原理：通过限制胃容量（减少摄入）、缩短小肠吸收段（减少吸收）或两者结合，实现体重下降及代谢改善。
四、减重手术的适应证与禁忌证
1. 适应证（符合以下任一条件）
| 条件 | 说明 |
|---|---|
| BMI ≥35 kg/m² | 伴或不伴代谢病及相关疾病（如糖尿病、高血压） |
| BMI 27.5-34.99 kg/m² | 合并以下情况之一：① 2 型糖尿病（经生活方式 + 药物控制不佳）；② 2 种以上其他代谢病（如高血压 + 高脂血症） |
2. 禁忌证
- 无绝对禁忌证，但相对禁忌证包括：
- 滥用药物或酒精成瘾者；
- 智力障碍或严重精神疾病者（无法配合术后管理）；
- 不能配合术后饮食及生活习惯改变者；
- 全身状况差（主要器官功能严重障碍，难以耐受麻醉或手术）；
- 合并严重疾病：癌症、肝硬化门脉高压、腹壁巨大疝、严重腹腔粘连。
五、减重手术的术式
目前常用术式分为限制摄入型、吸收不良型、混合型三类，其中以下两种最常用：
| 术式 | 类型 | 原理 | 适用人群 |
|---|---|---|---|
| 袖状胃切除术 | 限制摄入型 | 切除胃大部，保留袖状胃，容量约 100-150 ml，以减少胃容量 | 单纯肥胖（BMI ≥35）或轻度代谢病患者 |
| Roux-en-Y 胃旁路术 | 混合型 | 旷置远端胃并行空肠旁路，兼具限制摄入与减少吸收作用 | 肥胖合并 2 型糖尿病者，尤其 BMI 27.5-34.99 kg/m² |
- 其他术式：胃束带术（已少用）、胆胰分流术（复杂，少用）。
六、减重手术的疗效与术后管理
1. 疗效
- 体重减轻：术后 1-2 年体重可下降 30%-40%（多余体重），长期维持需结合术后管理。
- 代谢改善：
- 2 型糖尿病缓解率达 60%-80%（尤其 Roux-en-Y 术式）；
- 高血压、高脂血症、脂肪肝等可显著缓解；
- 可降低心脑血管疾病风险。
- 生活质量提升：改善关节负担、睡眠质量及心理状态。
2. 术后管理与注意事项
- 饮食调整：术后早期流质 → 半流质 → 软食，少量多餐，避免高糖高脂食物。
- 运动康复：循序渐进增加有氧运动（如步行、游泳），结合抗阻训练。
- 长期随访：监测体重、血糖、血脂、维生素（如维生素 B₁₂、铁）及微量元素水平，预防营养不良；营养评估要点可参见 7.外科病人的代谢及营养治疗 > 第二部分：营养状态评定、营养风险筛查与营养不良诊断。
- 并发症预防：注意反流性食管炎（袖状胃切除术后）、倾倒综合征（Roux-en-Y 术后）等问题，必要时药物干预。
七、本章小结
- 肥胖症是慢性疾病，患病率逐年升高，危害涉及代谢及多系统。
- 传统疗法长期效果有限，减重手术是重要手段，适用于中重度肥胖或合并代谢病者。
- 核心术式：袖状胃切除术（限制摄入）、Roux-en-Y 胃旁路术（混合型），需严格掌握适应证与禁忌证。
- 手术需结合术后长期管理（饮食、运动、随访），以维持疗效并减少并发症。