心血管系统

复习速览

• 血液循环：体循环（左室→全身→右房） vs 肺循环（右室→肺→左房）。
• 心脏外形与心腔：1尖1底2面3缘4沟；瓣膜与“瓣膜复合体”是常考点。
• 传导系统：窦房结 → 房室结 → 房室束 → 左右束支 → Purkinje 纤维网。
• 心包：心包窦与穿刺体表定位（临床联想）。
• 关联：动脉；静脉与淋巴。

1 脉管系统

1.1 心血管系统和淋巴系统的关系

1.2 脉管系统的主要功能

• 物质运输功能：氧气、营养物质、代谢产物及激素等
• 内分泌功能
• 参与维持机体内环境的相对稳定
• 参与机体的防御功能

2 总论

2.1 心血管系统的组成

心 动脉 毛细血管 静脉

• 心 是连接动、静脉的枢纽和心血管系统的“动力泵”
• 动脉 是运送血液离心的管道
• 毛细血管 是指连接动、静脉末梢间的管道
• 静脉 是运送血液回心的管道

2.2 血液循环

• 概念：血液循环是指血液由心射出，经动脉、毛细血管和静脉，又回到心，这一周而复始的循环过程称为血液循环。
• 组成：血液循环包括
  • 体循环（systemic circulation）
  • 肺循环（pulmonary circulation）

2.2.1 体循环（大循环）

• 起止：左心室→主动脉→中、小动脉→全身毛细血管→中小静脉→上、下腔静脉→右心房
• 特点：路程长，阻力大，压力高。
• 作用：完成细胞内气体和物质交换，即将营养物质和氧气输送给组织细胞,  带走代谢产物和二氧化碳

2.2.2 肺循环（小循环）

• 起止：右心室→肺动脉干→左右肺动脉→肺→肺泡壁毛细血管→ 肺静脉→左心房
• 特点：路程短，阻力小，压力低，由右心室搏出。
• 作用：使静脉血变成动脉血

2.3 血管吻合

人体的血管除经动脉—毛细血管—静脉相通连外，动脉与动脉、静脉与静脉之间甚至动脉与静脉之间，可借吻合支或交通支彼此相连，形成血管吻合。 常见的吻合类型有：

1. 动脉间吻合
2. 静脉间吻合
3. 动静脉吻合
4. 侧支吻合

3 心

3.1 心的位置、外形和毗邻

复习建议：先记体表投影与毗邻关系，再结合临床听诊区/穿刺等理解。

3.1.1 位置

斜位于胸腔的中纵隔内,2/3位于正中线的左侧,1/3位于正中线的右侧

心的长轴自右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成45°角

3.1.2 外形

心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，斜位于胸腔中纵隔内。分1尖、1底、2面、3缘和表面的4条沟

3.1.2.1 心尖

朝向左前下方，由左心室构成。左侧第五肋间隙锁骨中线内侧1～2cm处可扪及心尖搏动。

3.1.2.2 心底

朝向右后上方，由左心房和右心房组成。

3.1.2.3 胸肋面（前面）

大部分由右心室和右心房组成，小部分由左心室构成。

3.1.2.4 膈面（下面）

大部分由左心室组成，小部分由右心室组成。

3.1.2.5 三缘

3.1.2.6 四沟

后房间沟、后室间沟与冠状沟的相交处称房室交点，是心表面的一个重要标志。此处是左、右心房与左、右心室在心后面相互接近之处，其深面有重要的血管和神经等结构。由于在此处冠状沟左侧高于右侧，后房间沟偏右，而后室间沟偏左，故房室交点不是一个十字交点，而应视为是一区域。

3.2 心腔

• 右心房
• 右心室
• 左心房
• 左心室 各心腔的表面分界线:心轴斜向前、下、外45度
  
  

3.2.1 右心房

右心房位于心的右上部，壁薄而腔大，可分为前、后两部。前部为固有心房，由原始心房衍变而来；后部为腔静脉窦，由原始静脉窦右角发育而成，两者之间以位于上、下腔静脉口前缘间，上下纵行于右心房表面的界沟为界。在腔面，与界沟相对应纵行肌隆起为界脊,其横部起自上腔静脉口前内方的房间隔，横行向外至上腔静脉口前外面，移行于界脊垂直部，后者与下腔静脉瓣相续。

3.2.1.1 固有心房

构成右心房的前部，其内面有许多大致平行排列的肌束，称为梳状肌，起自界嵴，向前外方走行，止于右房室口。梳状肌之间心房壁较薄。在心耳处，肌束交错呈网。

3.2.1.2 腔静脉窦

位于右心房的后部，内壁光滑，无肌性隆起。内有上、下腔静脉口和冠状窦口。上腔静脉口开口于腔静脉窦的上部，在上腔静脉与右心耳交界处，界沟上 1/3的心外膜下有窦房结，在手术剥离上腔静脉根部时，应避免损伤窦房结及其血管。下腔静脉口开口于腔静脉窦的下部。在下腔静脉口的前缘有下腔静脉瓣（Eustachian瓣）。

右心房内侧壁的后部主要由房间隔形成。房间隔右侧面中下部有一卵圆形凹陷，名卵圆窝fossa ovalis，为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损的好发部位，也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位。房间隔前上部的右心房内侧壁，由主动脉窦向右心房凸起而成主动脉隆凸，为心导管术的一个标志。 Todaro腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构。 右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱之间的三角区，称Koch三角。其尖对着膜性室间隔的房室部，其前部的心内膜深面为房室结。

3.2.2 右心室

右心室位于右心房的前下方，直接位于胸骨左缘第4、5肋软骨的后方，在胸骨旁左侧第4肋间隙作心内注射多注入右心室。右心室前壁介于动脉圆锥右侧的冠状沟、前室间沟、心下缘以及肺动脉口平面之间，与胸郭相邻，构成胸肋面的大部分。右心室前壁较薄仅及左心室壁厚度的1/3，供应血管相对较少，通常是右心室手术的切口部位。 右心室腔被一弓形肌性隆起，即室上嵴分成后下方的右心室流入道（窦部）和前上方的流出道（漏斗部）两部分。

3.2.2.1 室上嵴

3.2.2.2 右心室流入道

右心室流入道，又称固有心腔，从右房室口延伸至右心室尖。室壁有许多纵横交错的肌性隆起，称肉柱，故腔面凸凹不平。基部附着于室壁，尖端突入心室腔的锥体形肌隆起，称乳头肌。右心室乳头肌分前、后、隔侧3群：前乳头肌 15个，位于右心室前壁中下部，由其尖端发出腱索呈放射状分散成510条细索连于三尖瓣前、后尖。后乳头肌较小，多数为2~3个，位于下壁，发出腱索多数连于三尖瓣后尖。隔侧乳头肌更小且数目较多，位于室间隔右侧面中上部。前乳头肌根部有一条肌束横过室腔至室间隔的下部，称隔缘肉柱（节制索）形成右心室流入道的下界，有防止心室过度扩张的功能。房室束的右束支及供应前乳头肌的血管可通过隔缘肉柱达前乳头肌，在右心室手术时，要防止损伤隔缘肉柱，以免发生右束支传导阻滞。 此外，在室间隔后部与右室游离壁之间, 有时还可见到含Purkinje纤维的游离肌性小梁，称右心室条束，但较左心室者少。

3.2.2.3 三尖瓣（三尖瓣复合体）

三尖瓣复合体：三尖瓣环、瓣尖、腱索、乳头肌 右心室流入道的入口为右房室口，呈卵圆形，其周围由致密结缔组织构成的三尖瓣环围绕。三尖瓣 ( 右房室瓣) 基底附着于该环上，瓣膜游离缘垂入室腔。瓣膜被3个深陷的切迹分为3片近似三角形的瓣叶，按其位置分别称前尖、后尖和隔侧尖。与3个切迹相对处，两个相邻瓣尖之间的瓣膜组织称为连合，有相应3个瓣连合即前内侧连合、后内侧连合和外侧连合，连合处亦有腱附着，瓣膜粘连多发生在连合处，造成房室口狭窄。三尖瓣的游离缘和室面借腱索连于乳头肌。当心室收缩时，由于三尖瓣环缩小以及血液推动，使三尖瓣紧闭，因乳头肌收缩和腱索牵拉，使瓣膜不致翻向心房，从而防止血液倒流入右心房。三尖瓣环、瓣尖、腱索和乳头肌在结构和功能上是一个整体，称三尖瓣复合体。它们共同保证血液的单向流动，其中任何一部分结构损伤，将会导致血流动力学上的改变。

3.2.2.4 右心室流出道

• 肺动脉口
• 肺动脉瓣 右心室流出道，又称动脉圆锥或漏斗部，位于右心室前上方，内壁光滑无肉柱，呈锥体状，其上端借肺动脉口通肺动脉干。肺动脉口周缘有3个彼此相连的半月形纤维环为肺动脉环，环上附有3个半月形的肺动脉瓣，瓣膜游离缘朝向肺动脉干方向，其中点的增厚部分称为半月瓣小结。肺动脉瓣与肺动脉壁之间的袋状间隙名肺动脉窦。当心室收缩时，血液冲开肺动脉瓣进入肺动脉干；当心室舒张时，肺动脉窦被倒流的血液充盈，使3个瓣膜相互靠拢，肺动脉口关闭，阻止血液返流入心室。动脉圆锥的下界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。
  

3.2.3 左心房

分为左心耳和左心房窦

3.2.3.1 左心耳

因与二尖瓣邻近，常为心外科最常用手术入路之一 较右心耳狭长，壁厚，边缘有几个深陷的切迹。突向左前方，覆盖于肺动脉干根部左侧及左侧半冠状沟前部，因与二尖瓣邻近，常为心外科最常用手术入路之一。左心耳内壁也因有梳状肌而凹凸不平，但梳状肌没有右心耳发达且分布不匀。

3.2.3.2 左心房窦

又称固有心房，腔面光滑，其后壁两侧各有一对肺静脉开口，开口处无静脉瓣，但心房肌可围绕肺静脉延伸1~2 cm，具有括约肌样作用。左心房窦前下部借左房室口通左心室。

3.2.4 左心室

左心室位于右心室的左后方，呈圆锥形，锥底被左房室口和主动脉口所占据。左心室壁厚约是右心室壁厚的3倍。左心室前壁介于前室间沟、左房室沟和左冠状动脉旋支的左缘支三者之间的区域内血管较少，是左心室手术的入路部位。在左心室各壁之间或室壁与乳头肌之间，常有一些游离于室腔的细索状结构，称左室条索或假腱索，多从室间隔至后乳头肌、左室前壁和前乳头肌，其内大都含有Purkinje纤维，系左束支分支。左心室肉柱较右心室细小，心壁肌肉最薄处为心尖处。 以二尖瓣前尖为界，分为

• 左心室流入道
• 左心室流出道

3.2.4.1 左心室流入道

“二尖瓣复合体”——组成：二尖瓣环、瓣尖、腱索、乳头肌 左心室流入道，又称为左心室窦部，位于二尖瓣前尖的左后方，其主要结构为二尖瓣复合体，包括二尖瓣环、瓣尖、腱索和乳头肌。左心室流入道的入口为左房室口，口周围的致密结缔组织环为二尖瓣环。二尖瓣 （左房室瓣）基底附于二尖瓣环，游离缘垂入室腔。瓣膜被两个深陷的切迹分为前尖和后尖。前尖呈半卵圆形，位于前内侧，介于左房室口与主动脉口之间；后尖略似长条形，位于后外侧。与两切迹相对处，前、后尖融合，称前外侧连合和后内侧连合。二尖瓣前、后尖借助腱索附着于乳头肌上。

3.2.4.2 左心室流出道

• 主动脉瓣

• 主动脉窦

• 右冠状动脉半月瓣（窦）（即前半月瓣）

• 左冠状动脉半月瓣（窦）（即左后半月瓣）

• 无冠状动脉半月瓣（窦）（即右后半月瓣）

3.3 心的构造

重点：心纤维性支架、心壁三层、心间隔。

3.3.1 心纤维性支架

心纤维性支架，又称心纤维骨骼，位于房室口、肺动脉口和主动脉口的周围，由致密结缔组织构成。心纤维性支架质地坚韧而富有弹性，提供了心肌纤维和心瓣膜的附着处，在心肌运动中起支持和稳定作用。人的心纤维性支架随着年龄的增长可发生不同程度的钙化，甚至骨化。 心纤维性支架包括左、右纤维三角、4个瓣纤维环（二尖瓣环、三尖瓣环、主动脉瓣环、肺动脉瓣环）、圆锥韧带、室间隔膜部和瓣膜间隔。

3.3.1.1 右纤维三角

二尖瓣环、三尖瓣环、主动脉后瓣环之间

3.3.1.2 左纤维三角

主动脉左瓣环外侧与二尖瓣环连接处

3.3.2 心壁

心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成，它们分别与血管的3层膜相对应。心肌层是构成心壁的主要部分。

1. 心内膜
2. 心肌层
   1. 心房肌2层
   2. 心室肌3层
3. 心外膜

• 心房肌
  • 与心室肌不连续
• 心房肌薄
• 心室肌厚
• 左心室肌厚
• 右心室肌薄
  

3.3.3 心间隔

1. 房间隔
2. 房室隔
3. 室间隔
   
   室间隔，又名室中隔，位于左、右心室之间，呈45°倾斜，室间隔上方呈斜位，随后向下至心尖呈顺时针方向作螺旋状扭转，其前部较弯曲，后部较平直，这种扭曲使室间隔中部明显凸向右心室，凹向左心室。室间隔可分为肌部和膜部两部分。 心的间隔把心分隔为容纳动脉血的左半心和容纳静脉血的右半心, 它们之间互不相通。左、右心房之间为房间隔，左、右心室之间为室间隔，右心房与左心室之间为房室隔。

• 肌部
• 膜部
  • 房室部
  • 室间部
    

3.4 心的传导系统

由特殊分化的心肌细胞构成，能产生并传导冲动以维持心的节律性舒缩。包括窦房结，结间束，房室结，房室束及其分支Purkinje纤维网 功能:产生和传导冲动，节律性控制心脏活动。

3.4.1 窦房结

窦房结：心的正常起搏点 位于右心房与上腔静脉交界处的界沟上1/3的心外膜下 功能特点：自律性高，60～100次／分。

3.4.2 结间束

连接窦房结与房室结的传导通路，使兴奋由心房上部传至房室交界区。

3.4.3 房室交界区(房室结区)

• 位置：房室隔内（与Koch三角一致）
• 包括：
  • 房室结
  • 房室结的心房扩展部
  • 房室束的近侧部 房室交界区将来自窦房结的兴奋延搁下传至心室，使心房和心室肌依次交替收缩。房室交界区是冲动从心房传向心室的必经之路，且为最重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常在此区发生，这一区域有重要的临床意义。

3.4.4 房室束

又称希氏束，穿过心纤维性支架进入室间隔，并分为左、右束支。

3.4.5 右束支

从室间隔膜部下缘中部向前下方弯行，表面有薄层心肌覆盖。 呈圆柱形，细长而分叉晚。

3.4.6 左束支

在室间隔左侧心内膜下行走于肌性室间隔上中1/3交界水平，分为前后和间隔组三组。 呈扁带状，短而分叉早。 房室束及其分支的功能特点：缺乏自律性，传导速度快。

3.4.7 Purkinje纤维网

左、右束支的分支在心内膜下交织成心内膜下Purkinje纤维网。

3.5 心包

为包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊。

• 纤维心包
• 浆膜心包

3.5.1 纤维心包

3.5.2 浆膜心包

为贴附在心表面、大血管根部表面及纤维心包内面的浆膜。

• 壁层
• 脏层
  

3.5.3 心包横窦

主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方间的间隙 心包在心包腔内，浆膜心包脏、壁两层反折处的间隙，称心包窦

3.5.4 心包斜窦

左心房后壁，左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔

3.5.5 心包前下窦

位于心包腔的前下部，心包前壁与膈之间的交角处，由心包前壁移行至下壁所形成。人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺，恰可进入该窦。

3.6 心的体表投影

心在胸前壁的体表投影 四点连线

1. 左上点   胸骨左缘第二肋下缘向外侧1 cm
2. 右上点   胸骨右缘沿第三肋上缘向外侧1cm
3. 左下点   左锁骨中线与第五肋间隙交界内侧1-2cm
4. 右下点   右侧第7胸肋关节
   

3.7 心的血管

重点：左/右冠状动脉的走行与供血区（图像结合记忆）。

3.7.1 冠状动脉

• left coronary a.左冠状动脉   
• right coronary a.右冠状动脉
  

3.7.1.1 左冠状动脉

3.7.1.1.1 前室间支

左心室前壁,前乳头肌,心尖,右心室前壁小部分,室间隔的前2/3以及右束支和左束支前半.

3.7.1.1.2 旋支

左心房,左心室前壁小部,左心室侧壁,后壁的一部或大部,甚至可达后乳头肌,40%分布于窦房结

3.7.1.2 右冠状动脉

右心房,右心室前壁大部右室侧壁后壁全部,左室后壁一部及室间隔后1/3,左束支后半及房室结和窦房结.

1. 窦房结支
2. 右缘支
3. 后室间支
4. 右旋支
5. 右房支
6. 房室结支
   
   

3.7.2 心的静脉

心的静脉血可经三条途径回流

3.7.2.1 冠状窦

主要属支有：

• 心大静脉 great cardiac vein
• 心中静脉 middle cardiac vein
• 心小静脉 small cardiac vein

3.7.2.2 心前静脉

起于右心室前壁，可有1~4支，向上越过冠状沟直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合

3.7.2.3 心最小静脉

又称Thebesius静脉，是位于心壁内的小静脉，自心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，直径约1mm。心最小静脉没有瓣膜。冠状动脉阻塞时，心最小静脉可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径，对心肌内层具有一定的保护作用