18.颈部疾病

颈部疾病

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• 颈部疾病核心是甲状腺疾病的鉴别与处理，重点：甲亢术前准备、甲状腺癌手术指征与术后管理、颈部肿块的定位诊断思维。
• 单纯性甲状腺肿三大病因：碘缺乏（地方性）、需要量增高（生理性）、合成分泌障碍；手术指征记住5条。
• 甲亢术前准备关键：降基础代谢率（脉率<90、BMR<+20%）；碘剂只用于术前准备，不准备手术者不可服用。
• 甲状腺癌四种类型：乳头状癌（最常见、预后最好）、滤泡状癌（易血行转移）、髓样癌（分泌降钙素）、未分化癌（预后最差）。
• 甲状腺结节首选超声；FNAB是术前定性关键；降钙素升高提示髓样癌。
• 甲状旁腺功能亢进三型：骨型（最常见，骨膜下骨质吸收）、肾型（肾结石）、混合型。
• 颈部肿块”7字诀”：肿瘤、炎症、先天畸形；左锁骨上淋巴结转移（Virchow淋巴结）提示胸腹部肿瘤。

易错点

• 碘剂原则：凡不准备手术者不要服用碘剂，否则停药后症状反跳加重！
• 术后呼吸困难和窒息是最危急并发症，需立即床旁剪开缝线清除血肿，不能等送手术室。
• 喉上神经内支损伤→饮水呛咳；外支损伤→音调降低——注意与喉返神经损伤（声音嘶哑）区分。
• 甲状旁腺功能减退术后1-3天出现手足抽搐，首选检查血清钙磷，处理静脉注射钙剂。
• 亚急性甲状腺炎的”分离现象”：BMR↑、T₃/T₄↑，但摄¹³¹I率↓——这是与甲亢的关键鉴别点。
• 甲状舌管囊肿随伸缩舌上下移动，而甲状腺肿随吞咽上下活动——两者区分要点。

记忆钩子

• 甲亢BMR公式：（脉率 + 脉压）- 111，正常±10%。
• 甲状腺癌预后排序：乳头状 > 滤泡状 > 髓样 > 未分化（低→中→中→极高恶性）。
• 甲状旁腺增生手术：切除3枚，保留½枚（“3+½”记忆）。
• 颈部肿块”7字诀”：非瘤即炎或先天；恶性3/4在锁骨上窝→想转移瘤。
• Virchow淋巴结 = 左锁骨上淋巴结 → 胃肠/胰腺等胸腹部肿瘤。

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一、甲状腺疾病

（一）解剖生理概要

• 形态位置：甲状腺是人体最大内分泌腺，由左、右两侧叶和峡部构成。侧叶下极约平第5-6气管软骨环，峡部多在第2-4气管软骨环前方。
• 毗邻：内侧毗邻喉、咽、食管；侧叶背面有甲状旁腺。
• 血供：主要来自甲状腺上、下动脉。

（二）单纯性甲状腺肿

• 病因：
  1. 甲状腺素原料（碘）缺乏（地方性甲状腺肿主因）。
  2. 甲状腺素需要量增高（青春期、妊娠期等，称生理性甲状腺肿）。
  3. 甲状腺素合成和分泌障碍（如服用硫脲类药物、先天酶缺陷）。
• 临床表现：
  • 女性多见，一般无全身症状。
  • 甲状腺不同程度肿大，随吞咽上下活动。
  • 压迫症状：气管（呼吸困难）、食管（吞咽困难）、喉返神经（声音嘶哑）、颈静脉（头面部静脉回流障碍）。
  • 并发症：继发甲亢、恶变。
• 诊断：结合流行病学、临床表现 + 甲状腺功能及超声检查。
• 治疗原则：
  • 生理性甲状腺肿：可不给予药物治疗，多食含碘丰富食物。
  • 20岁以下弥漫性单纯甲状腺肿：小剂量左甲状腺素钠片（优甲乐）。
  • 手术指征：
    1. 压迫气管、食管或喉返神经引起症状。
    2. 胸骨后甲状腺肿。
    3. 巨大甲状腺肿影响生活工作。
    4. 结节性甲状腺肿继发甲亢。
    5. 结节性甲状腺肿疑有恶变。

（三）甲状腺功能亢进的外科治疗

• 临床表现：

  • 症状：性情急躁、易激动、失眠、手颤；怕热多汗；食欲亢进但消瘦、乏力；心悸、脉快有力、脉压增大。
  • 体征：甲状腺肿大、眼部体征（突眼等）。

• 诊断：

  • 基础代谢率（BMR）：(脉率 + 脉压) - 111，正常±10%。
  • 甲状腺吸¹³¹I率：2h >25%，24h >50%。
  • 血清T₃、T₄增高，TSH降低。

• 手术指征：

  1. 中度以上原发性甲亢。
  2. 继发性甲亢或高功能腺瘤。
  3. 腺体较大，有压迫症状。
  4. 抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发，或长期坚持服药困难者。

• 术前准备（关键在于降低基础代谢率）：

  1. 心理及一般准备：消除恐惧，练习体位（颈过伸）。
  2. 药物准备（目标：脉率<90次/分，基础代谢率<+20%）：
     • 方案A：直接口服复方碘化钾溶液，从3滴/次开始，逐日每次增加1滴至16滴/次，维持2周左右手术。
     • 方案B：先用抗甲状腺药物控制症状，再改服或加用碘剂。
     • 方案C：服用β受体阻滞剂（普萘洛尔）控制心率，后加用碘剂。
  3. 碘剂作用：抑制甲状腺球蛋白分解，减少甲状腺素释放；减少腺体血流量，使其缩小变硬。
  4. 重要原则：凡不准备手术者，不要服用碘剂，否则停药后可能出现症状反跳加重。

• 手术主要并发症及处理：

  1. 术后呼吸困难和窒息：最危急！原因包括出血压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。需立即床旁抢救，剪开缝线清除血肿或气管切开。
  2. 喉返神经损伤：一侧损伤引起声音嘶哑；双侧损伤可致失声或窒息。术中解剖清楚是预防关键。
  3. 喉上神经损伤：内支损伤致饮水呛咳；外支损伤致音调降低。
  4. 甲状旁腺功能减退：术后1-3天出现手足抽搐。首选检查：血清钙、磷浓度。处理：静脉注射钙剂（如葡萄糖酸钙）。
  5. 甲状腺危象：术后12-36h发生，高热、脉快、烦躁。处理：镇静（如鲁米那）、降温、给氧、补液、大剂量碘剂（口服或静脉）、抗甲状腺药物（如PTU）、β受体阻滞剂、氢化可的松。

（四）甲状腺炎

• 分类对比：

特征	亚急性甲状腺炎	慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）
好发	30-40岁女性	30-50岁女性
病因	病毒感染后（上呼吸道感染史）	自身免疫性疾病
临床表现	颈前肿块和疼痛，可向耳颞放射；发热、血沉快	无痛性弥漫性甲状腺肿，质硬；后期可伴甲减
实验室	”分离现象”：早期BMR↑，T₃/T₄↑，但摄¹³¹I率↓	BMR↓，T₃/T₄↓，摄¹³¹I率↓；TPOAb、TgAb显著升高
治疗	非甾体抗炎药；重者用泼尼松；抗生素无效	左甲状腺素钠片替代治疗；有压迫或恶变时考虑手术

（五）甲状腺腺瘤

• 特点：最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下女性。
• 临床表现：颈前圆形/椭圆形单发结节，质稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽活动。囊内出血时可迅速增大伴疼痛。
• 治疗：因有引起甲亢和恶变可能，应早期行患侧腺叶或部分切除术。切除标本须送冰冻切片检查。

（六）甲状腺癌

• 病理类型与特点：

病理类型	好发年龄	恶性程度	生长转移特点	预后
乳头状癌	30-50岁，女性多	低	多中心性，早期颈淋巴结转移，预后最好	好
滤泡状癌	40-60岁，女性多	中	易血行转移（肺、骨），颈淋巴结转移少（约10%）	较乳头状癌差
髓样癌	—	中	来源于滤泡旁C细胞，分泌降钙素；可伴腹泻、面部潮红	不如分化型癌
未分化癌	约70岁老年人	极高	发展迅速，早期侵犯周围器官及淋巴结、血行转移	差，平均生存3-6月

• 临床表现：
  • 无痛性颈部结节，质硬、固定。
  • 压迫/侵犯症状：呼吸障碍、吞咽障碍、声音嘶哑（喉返神经受侵）。
  • 髓样癌可有腹泻、面部潮红、多汗。
• 诊断：
  • 首选：颈部超声（看结节特征、有无异常淋巴结）。
  • 重要方法：细针抽吸活检（FNAB），尤其对≥1cm结节（除特定情形外）。对<1cm结节，如有高危因素可考虑。
  • 血清降钙素升高提示髓样癌。
• 治疗（以手术为主的综合治疗）：
  1. 手术范围（对分化型甲状腺癌）：
     • 最小范围：患侧腺叶+峡部切除。
       • 指征：满足全部条件：①无颈部放射史 ②无远处转移 ③无甲状腺外侵犯 ④无不良病理亚型 ⑤无明显临床淋巴结转移 ⑥肿瘤直径**<1cm**。
     • 最大范围：甲状腺全切或近全切。
       • 指征（满足任一）：①颈部放射史 ②远处转移 ③双侧癌 ④肉眼可见腺外侵犯 ⑤肿瘤直径**>4cm** ⑥不良病理亚型 ⑦双侧颈多发淋巴结转移。
     • 1-4cm肿瘤：需充分评估高危因素并结合患者意愿决定。
     • 髓样癌：多主张甲状腺全切或近全切。
  2. 颈淋巴结清扫：
     • 中央区淋巴结清扫（VI/VII区）：对所有分化型癌，术中应至少行同侧中央区清扫（已达成共识）。
     • 侧颈淋巴结清扫：一般不做预防性。仅对术前/术中证实侧颈淋巴结转移者行治疗性清扫，常采用改良颈清扫（保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经）。
  3. 术后辅助治疗：
     • TSH抑制治疗：口服左甲状腺素片，将TSH控制在特定水平，防复发。
     • 放射性核素治疗（¹³¹I）：用于分化型甲状腺癌术后，清除残余甲状腺及治疗转移灶。
     • 外放射治疗：主要用于未分化癌。

（七）甲状腺结节的诊断和处理原则

• 诊断思路：
  1. 病史：注意年龄、性别、放射史、家族史、结节增长速度及伴随症状（声嘶等）。
  2. 查体：结节大小、质地、活动度、有无颈淋巴结肿大。
  3. 检查：
     • 甲状腺功能：必查。
     • 颈部超声：首选影像学检查，评估结节特征及淋巴结。
     • FNAB：术前判断结节性质的关键。
     • 降钙素：疑似髓样癌时检测。
• 处理原则：
  • 良性多发结节，甲功正常，无压迫：定期随访，多不考虑手术。
  • 甲状腺单发结节，特别是儿童及男性：应警惕恶变，多考虑手术。
  • 细针穿刺+综合评估：决定是否手术及手术方式。
  • 术中冰冻与术后病理不符：若术中报良性、术后石蜡报癌，需根据前次手术方式决定是否再次手术。

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二、甲状旁腺功能亢进的外科治疗

• 分类：
  • 原发性：腺瘤（最常见，约占80%）、增生、腺癌。
  • 继发性：多见于慢性肾功能不全，甲状旁腺代偿性增生。
• 临床表现（原发性）：
  • I型（骨型）：最常见。骨痛、病理性骨折，特征性骨膜下骨质吸收（中指桡侧、锁骨外1/3）。
  • II型（肾型）：肾结石、肾钙化，长期高血钙可致氮质血症。
  • III型（混合型）：兼有骨骼改变与肾结石。
• 诊断：
  • 实验室：高血钙、低血磷、PTH升高（最可靠证据）、尿cAMP增加。
  • 定位：超声（首选）、⁹⁹ᵐTc-MIBI核素显像（对异位甲状旁腺价值大）、颈部增强CT。
• 治疗原则：手术治疗为主。
  • 腺瘤：切除腺瘤。
  • 增生：甲状旁腺次全切除（切除3枚，保留½枚）或全切除+自体移植。
  • 腺癌：整块切除，包含部分周围正常组织。

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三、颈淋巴结结核

• 病因：结核杆菌经扁桃体、龋齿侵入，约5%继发于肺结核。
• 临床表现：
  • 颈部（胸锁乳突肌前后缘）多个肿大淋巴结。
  • 演变过程：孤立结节→粘连融合→干酪坏死→寒性脓肿→破溃形成窦道/溃疡。
  • 可伴低热、盗汗、消瘦等全身症状。
• 诊断：结核接触史 + 局部体征（寒性脓肿、窦道）。必要时穿刺或切除活检。
• 治疗：
  • 全身：正规抗结核治疗（异烟肼6-12个月）。
  • 局部：
    1. 较大、局限、可推动的淋巴结：手术切除（注意勿伤副神经）。
    2. 寒性脓肿未破：穿刺抽脓 + 腔内注入5%异烟肼，每周2次。
    3. 窦道/溃疡：行刮除术，开放引流。
    4. 继发化脓感染：先切开引流，控制感染后再刮除。

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四、颈部肿块

• 概述：颈部肿块是多种疾病的共同表现，包括肿瘤（原发/转移）、炎症、先天性畸形，恶性比例较高，鉴别诊断很重要。

• 颈部各区常见肿块鉴别表：

部位	单发性肿块	多发性肿块
颌下/颏下区	颌下腺炎、颏下皮样囊肿	急、慢性淋巴结炎
颈前正中区	甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病	—
颈侧区	胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤	急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤
锁骨上窝	—	转移性肿瘤（约占颈部恶性肿瘤的3/4）、淋巴结结核
颈后区	纤维瘤、脂肪瘤	急、慢性淋巴结炎
腮腺区	腮腺炎、腮腺混合瘤或癌	—

• 几种常见颈部肿块要点：
  1. 慢性淋巴结炎：最常见，继发于头面部感染，需与恶性病变鉴别。
  2. 转移性肿瘤：发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发灶85%在头颈部（鼻咽癌、甲状腺癌多见）。左锁骨上淋巴结转移常提示胃肠、胰腺等胸腹部肿瘤（Virchow淋巴结）。相关：肿瘤转移途径。
  3. 恶性淋巴瘤：青壮年男性多见，颈侧区淋巴结进行性、无痛性肿大，粘连成团，需病理确诊。
  4. 甲状舌管囊肿：先天性畸形，颈前正中舌骨下方圆形囊肿，随伸缩舌上下移动是特点。治疗需完整切除囊肿及部分舌骨，避免复发。