6.围手术期处理

围手术期处理

复习速览

• 围手术期是指从决定手术治疗开始，到与本次手术相关的治疗基本结束为止，贯穿术前、术中、术后 3 个阶段。
• 术前处理核心是评估与优化病人全身状况，包括心理准备、营养与容量状态、感染控制、胃肠道准备及合并疾病调整。
• 术前特殊准备最常考的是高血压、糖尿病、凝血障碍、心肺疾病和肾功能不全等病人的处理原则与安全窗口值。
• 围手术期管理需与 麻醉前准备、ICU 监护 和 休克复苏 协同理解。
• 术后处理重点包括监测、补液、体位、镇痛、引流管理、早期活动与饮食恢复，以及切口愈合记录。
• 术后并发症识别要抓住发生时间和典型表现，尤其是出血、感染、肺部并发症、DVT/PE 和切口裂开。

易错点

• 术前目标是达到“安全范围”而非全部指标正常：高血压一般控制在 <160/100 mmHg，糖尿病围术期血糖以 5.6-11.2 mmol/L 为宜。
• 预防性抗生素不是越久越好：切皮前 30-60 分钟给药，手术时间 >3 小时或失血量 >1500 ml 可追加 1 次，总预防时间通常不超过 24 小时。
• 围手术期胃肠道准备与麻醉前禁食禁饮不同：传统外科准备常写“禁食 8-12 小时、禁饮 4 小时”，而麻醉前准备常写“禁食 6-8 小时、禁饮 2 小时”。
• 胸腔闭式引流并非单看时间拔管，需同时满足肺复张良好且 24 小时引流量 <50-60 ml。

记忆钩子

• 拆线时间口诀：双11剁手，其他79天，一头一尾4567。
• 围手术期并发症答题时，优先从“时间点 + 主要表现 + 处理原则”三步作答。

概述

围手术期是指从决定手术治疗开始，到与本次手术相关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中和术后 3 个阶段。围手术期处理的根本目标是提高病人对手术的耐受力，减少并发症，促进术后恢复。

术前准备

术前准备的核心是评估并优化病人的整体状态，使其以尽可能安全的条件接受手术。

手术分类

按时限性可分为以下 3 类：

类型	定义与特点	常见示例	记忆提示
急症手术	病情危急，需在最短时间内完成必要准备后立即手术	外伤性脾破裂、肝破裂、大血管破裂、急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻	“要命”
限期手术	手术时间有一定限制，不宜拖延过久	恶性肿瘤根治术	“拖久会坏事”
择期手术	手术时机可选择，可在充分准备后进行	良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术、胆囊结石胆囊切除术	“可等但要准备好”

一般准备

心理准备

1. 缓解病人恐惧、焦虑和紧张情绪。
2. 充分进行医患沟通，说明病情、手术必要性、预期效果及风险。
3. 完成手术知情同意书、麻醉知情同意书等相关文书。

生理准备

1. 适应性训练：
   • 训练床上大小便。
   • 训练咳嗽、咳痰。
   • 术前戒烟至少 2 周。
2. 容量、营养与贫血纠正：
   • 纠正水、电解质和 酸碱平衡失调。
   • 纠正贫血，外科常以 Hb ≥ 80 g/L 作为基本安全线。
3. 感染预防：
   • 处理已存在感染灶。
   • 严格无菌操作，减少组织损伤。
   • 预防性抗生素常用于以下情况：感染灶附近手术、胃肠道手术、创伤大或手术时间长、开放性污染伤口、恶性肿瘤手术、大血管手术、植入人工材料或器官移植手术。
   • 预防性用药方法：切皮前 30-60 分钟静脉给药；手术时间 >3 小时或失血量 >1500 ml 时可追加 1 次；总预防时间通常不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。

胃肠道准备

1. 目的：
   • 防止术中呕吐、反流、误吸。
   • 减轻术后腹胀。
2. 常规准备：
   • 传统外科准备多写为术前禁食 8-12 小时、禁饮 4 小时。
   • 与之对应的麻醉要求可结合 麻醉前准备 一并记忆。
3. 特殊手术：
   • 胃肠道手术：术前 1-2 天流质饮食。
   • 幽门梗阻：术前洗胃。
   • 结直肠手术：术前 2-3 天口服肠道抗生素，术前 1 天及术晨清洁灌肠。

其他常规事项

1. 术前夜必要时镇静。
2. 术晨排空膀胱，必要时导尿。
3. 取下活动义齿及可摘除异物。

特殊准备

合并系统疾病病人常需个体化优化，以下内容为高频考点：

疾病或情况	术前准备要点	关键数值与考点
营养不良	加强营养支持，纠正低蛋白状态	血浆白蛋白 <30 g/L 或转铁蛋白 <0.15 g/L 需处理；体重下降 >20% 时感染率和死亡率明显升高
脑血管病	择期手术应尽量延后	脑卒中后至少 2 周，最好 6 周后再手术
高血压	继续服降压药至手术日晨，避免停药反跳	一般控制在 <160/100 mmHg 即可，不必强求完全正常
心脏病	评估心脏风险，控制心衰、改善心功能	急性心肌梗死后 6 个月内不宜择期手术；心衰控制后通常再观察 3-4 周
肺功能障碍	戒烟、呼吸训练、控制感染	术后肺部并发症常见；FEV1/FVC < 50% 提示重度肺功能不全；急性呼吸道感染治愈后 1-2 周再手术
肾功能不全	尽量改善肾功能，必要时透析	严重病人应在有效透析下手术，透析多安排在术前 24 小时内
糖尿病	保持血糖稳定，防止酮症酸中毒和低血糖	围术期血糖目标 5.6-11.2 mmol/L；口服降糖药多服至术前 1 天晚，长效药如氯磺丙脲需术前 2-3 天停药；长期胰岛素者手术日晨停用
凝血障碍	询问出血史和用药史，停用抗凝或抗血小板药	阿司匹林术前停 7 天；氯吡格雷停 10 天；NSAIDs 停 2-3 天；血小板 <50×10^9/L 常需输注，大手术或血管手术宜 >75×10^9/L，神经系统手术宜 >100×10^9/L
DVT 预防	术前评估血栓风险，及早制定预防方案	高龄、肥胖、静脉曲张、长期卧床、恶性肿瘤手术均为高危；可用低分子肝素和机械加压装置

术后处理

术后处理是连接手术与康复的桥梁，目标是减轻应激、维持稳态并促进功能恢复。

常规处理

1. 术后医嘱：包括诊断、手术名称、监测项目、输液、抗感染、镇痛、引流及饮食活动安排等。
2. 生命体征监测：
   • 重点监测呼吸、心率、血压、尿量和出入量。
   • 高危病人可结合 重症监测治疗 进一步管理。
3. 静脉补液：
   • 结合术中失液量、失血量和术后进食情况综合计算。
   • 既要防补液不足，也要防补液过量。
4. 引流管理：
   • 妥善固定，保持通畅，观察颜色、性状和量。
   • 常见引流拔除时间如下：

引流方式	常见拔除时机
乳胶片引流	1-2 天
烟卷引流	3 天
T 管引流	至少 2 周，造影证实通畅后再拔
胸腔闭式引流	肺复张良好且 24 小时引流量 <50-60 ml

术后体位

体位应结合麻醉方式、手术部位和病情选择：

情况	推荐体位	目的
全麻未清醒	平卧，头偏向一侧	防误吸
蛛网膜下腔阻滞（腰麻）后	平卧或头低卧位 6-12 小时	预防低颅压性头痛
颅脑手术（无休克或昏迷）	头高脚低斜坡卧位 15-30°	减轻脑水肿
颈部、胸部手术	高半坐卧位	有利于呼吸和引流
腹部手术	低半坐卧位或斜坡卧位	减轻腹壁张力，利于引流
脊柱或臀部手术	俯卧位或仰卧位	视术区而定
休克病人	下肢抬高 15-20°，头和躯干抬高 20-30°	增加回心血量

术后常见不适处理

1. 疼痛：
   • 以多模式镇痛为原则，如硬膜外镇痛、静脉自控镇痛联合 NSAIDs。
2. 发热：
   • 术后 24 小时内多为非感染性吸收热。
   • 术后 3-6 天发热需警惕感染。
3. 恶心呕吐：
   • 常见于麻醉反应，也可由颅内压增高、低钾等引起。
4. 腹胀：
   • 多因胃肠蠕动抑制所致，肠鸣音恢复和肛门排气后多缓解。
5. 尿潴留：
   • 先鼓励自行排尿，无效则导尿。
   • 单次导尿量 >500 ml 时常需留置导尿 1-2 天。

活动与饮食

1. 活动：
   • 鼓励早期床上活动并尽早下床。
   • 这样可减少肺部并发症、DVT，促进胃肠功能恢复。
2. 饮食：
   • 非腹部手术：根据麻醉方式和手术大小逐步恢复。
   • 腹部手术尤其胃肠道手术：通常禁食至肛门排气，再由流食逐步过渡到普食。

拆线与切口愈合记录

拆线时间

部位	常见拆线时间
头面颈	4-5 天
下腹、会阴	6-7 天
胸、上腹、背、臀	7-9 天
四肢	10-12 天，近关节处适当延长
减张缝线	14 天

切口分类与愈合分级

1. 切口分类：
   • Ⅰ类：清洁切口，如甲状腺手术。
   • Ⅱ类：可能污染切口，如胃大部切除术、会阴部手术。
   • Ⅲ类：污染切口，如阑尾穿孔切除术。
2. 愈合分级：
   • 甲级：愈合良好。
   • 乙级：有炎症反应，如红肿、硬结，但未化脓。
   • 丙级：切口化脓，需要引流。
3. 记录方法：
   • 例如“Ⅱ/乙”表示可能污染切口、乙级愈合。

术后并发症的防治

术后出血

1. 原因：
   • 术中止血不彻底。
   • 结扎线脱落。
   • 凝血功能障碍。
2. 表现：
   • 腹腔内出血：术后早期出现心动过速、血压下降、尿少等 休克表现，腹围可增大。
   • 胸腔内出血：胸腔引流持续出血性液体，常以 >100 ml/h 作为警示值。
3. 处理：
   • 明确活动性出血后，通常需再次手术止血。

发热与低体温

1. 发热：
   • 早期非感染性发热多与手术创伤、输血反应有关。
   • 持续或进行性发热需寻找切口、肺部、泌尿系或腹腔感染灶。
2. 低体温：
   • 多与麻醉、体腔暴露和冷液体输入有关。
   • 可影响凝血和心功能，强调预防重于治疗，如保暖和加温输液。

呼吸系统并发症

1. 肺不张：
   • 上腹部手术后较常见，多因痰液堵塞支气管。
   • 预防与治疗：鼓励深呼吸、咳痰、拍背、雾化，必要时支气管镜吸痰。
2. 术后肺炎：
   • 常继发于肺不张，革兰阴性杆菌感染多见。
3. 肺栓塞（PE）：
   • 高龄、肥胖、DVT、长期卧床和肿瘤手术病人更常见。
   • 突发呼吸困难、胸痛、咯血时需高度怀疑。

术后感染

1. 腹腔脓肿和腹膜炎：
   • 可表现为发热、腹痛、腹膜刺激征。
   • 常需影像定位后引流并联合抗生素。
2. 真菌感染：
   • 长期应用广谱抗生素病人应警惕。

切口并发症

并发症	原因	表现与处理
出血或血肿	止血不彻底、凝血差、血压高	切口肿胀、渗血；小血肿可吸收，大血肿需清除；颈部血肿要紧急处理防窒息
血清肿	淋巴管损伤，如乳房或腹股沟手术后	表现为液体积聚，可穿刺抽吸后加压包扎
切口感染	细菌污染、抵抗力下降	常见于术后 3-4 天，切口疼痛加重伴发热；可拆线引流并抗感染
切口裂开	营养差、缝合技术不佳、腹压骤增	多见于术后 1 周内，腹部用力后有淡红液流出；全层裂开需紧急减张缝合

泌尿系统并发症

1. 尿路感染：
   • 最常见，多继发于尿潴留或留置导尿。
   • 留置导尿超过 3 天后感染率明显升高。
2. 尿潴留：
   • 常与麻醉、疼痛和不习惯床上排尿有关。

DVT 与 PE

1. 危险因素：
   • 高龄、肥胖、长期卧床、恶性肿瘤手术、静脉曲张等。
2. 预防：
   • 尽早活动。
   • 机械加压装置。
   • 药物抗凝，如低分子肝素。

高频考点串联

1. 术前特殊准备重在记住“窗口值”：
   • 血压 <160/100 mmHg
   • 血糖 5.6-11.2 mmol/L
   • 阿司匹林停 7 天，氯吡格雷停 10 天
2. 引流与拆线重在“时间点”：
   • 乳胶片 1-2 天，烟卷 3 天，T 管至少 2 周
   • 头面颈 4-5 天；下腹会阴 6-7 天；胸腹背臀 7-9 天；四肢 10-12 天；减张缝线 14 天
3. 并发症判断重在“场景化”：
   • 胸腔闭式引流血性液体 >100 ml/h 要想到术后出血
   • 术后 3-4 天切口疼痛加重伴发热，要想到切口感染
   • 术后 1 周内腹部用力后淡红色液体流出，要想到切口裂开