外科感染
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一、外科感染概述
（一）定义与范畴
外科感染（Surgical Infection）是指需要外科干预（如切开引流、清创、切除病灶等）的感染，或发生于创伤、手术、烧伤及有创检查后的感染。
（二）分类（核心考点）
| 分类依据 | 类型 | 定义与特点 | 举例 |
|---|---|---|---|
| 按致病菌性质 | 非特异性感染（化脓性感染） | 一种疾病可由多种病菌引起，一种病菌可引起多种疾病；有共同的”红、肿、热、痛、功能障碍”表现。 | 疖、痈、丹毒、急性阑尾炎、急性乳腺炎 |
| 特异性感染 | 特定病原菌引起独特的病理过程、临床表现和防治方法。 | 破伤风、气性坏疽、结核、真菌感染 | |
| 按病程 | 急性感染 | 病程在 3周以内。 | 急性蜂窝织炎 |
| 亚急性感染 | 病程介于 3周至2个月之间。 | ||
| 慢性感染 | 病程超过 2个月。 | 慢性骨髓炎 | |
| 按发生条件 | 条件性/机会性感染 | 机体抵抗力下降（如艾滋病、免疫抑制剂）时，非致病或弱致病菌引起的感染。 | 艾滋病患者并发孢子虫肺炎 |
| 二重感染/菌群交替症 | 长期使用广谱抗生素后，敏感菌被抑制，耐药菌（如真菌、难辨梭菌）大量繁殖所致的新感染。 | 假丝酵母菌（念珠菌）感染 | |
| 医院内感染 | 住院期间获得的感染，致病菌多为条件致病菌。 | 呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染 |
（三）病理与转归
- 炎症反应：病原体入侵 → 局部炎症（血管反应、渗出、白细胞浸润）→ 化脓（坏死组织、死亡白细胞、病菌形成脓液）。
- 结局：①炎症消退；②局部化脓（形成脓肿）；③炎症扩散（导致全身感染）；④转为慢性炎症。
（四）处理原则
根本原则：去除感染灶、通畅引流。抗菌药物不能替代外科处理。
二、浅部组织细菌性感染
（一）疖与痈
| 项目 | 疖 (Furuncle) | 痈 (Carbuncle) |
|---|---|---|
| 定义 | 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 | 多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 |
| 致病菌 | 金黄色葡萄球菌（金葡菌）为主。 | 金黄色葡萄球菌（金葡菌）为主。 |
| 好发部位 | 头面、颈项、背部等毛囊丰富处。 | 项背部等皮肤厚韧处（俗称”对口疮”、“搭背”）。 |
| 临床表现 | 初起为红、肿、痛的小硬结（<2cm）→ 中央出现黄白色脓栓 → 脓栓脱落、愈合。 “疖病”：不同部位多发或反复发作。 | 大片暗红色浸润区，质硬，表面多个脓点或破溃呈”蜂窝状”。全身症状重（发热、畏寒等）。 |
| 危险三角区 | 面部”危险三角区”（鼻根至两侧口角）的疖/痈严禁挤压，否则感染可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵窦，引起 化脓性海绵状静脉窦炎（高热、头痛、昏迷，死亡率高）。 | |
| 治疗 | 局部：早期热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏。脓栓形成后可剔出脓栓。 严禁挤压。 全身：有全身症状或面部疖，使用抗生素（青霉素类、头孢菌素类）。 | 局部：早期同疖。已成脓或破溃者，需 ”+“或”++“形切开引流，切口应超过炎症边缘，深达筋膜，清除坏死组织，纱布填塞。 全身：必须使用足量抗生素，控制血糖（常伴糖尿病）。 |
危险三角区
面部危险三角区的疖/痈严禁挤压！挤压可导致化脓性海绵状静脉窦炎，死亡率高。
（二）急性蜂窝织炎
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 定义 | 发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染。 |
| 致病菌 | 乙型溶血性链球菌为主（产生透明质酸酶、链激酶，使感染易扩散）。也可为金葡菌、厌氧菌等。 |
| 临床表现 | 局部：病变区弥漫性红肿，与正常皮肤界限不清，疼痛显著。 深部蜂窝织炎局部红肿不明显，但有深压痛和水肿。 特殊类型：①产气性皮下蜂窝织炎（厌氧菌，有捻发音）；②新生儿皮下坏疽（金葡菌，发展快，死亡率高）。 全身：常有畏寒、发热等。 颌下、口底蜂窝织炎可致喉头水肿、窒息，需早期切开减压。 |
| 治疗 | 局部：制动、抬高患肢，50%硫酸镁湿敷。形成脓肿后切开引流。 全身：应用敏感抗生素（青霉素、头孢菌素）。颌下蜂窝织炎伴呼吸困难者，应急诊切开。 |
（三）丹毒
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 定义 | 乙型溶血性链球菌侵袭皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症。 |
| 病理特点 | 是皮肤淋巴管炎，局部少有组织坏死和化脓。易复发，反复发作可致淋巴管阻塞，形成”象皮肿”。 |
| 好发部位 | 下肢、面部。常有足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等原发灶。 |
| 临床表现 | 局部：片状边界清楚的微隆起红疹，色鲜红，中间较淡，有烧灼样疼痛。 不化脓。 全身：起病急，常有畏寒、高热等。 |
| 治疗 | 局部：抬高患肢，50%硫酸镁湿敷。 禁忌切开引流（非化脓性）。 全身：首选青霉素或头孢菌素静脉滴注。症状消失后应继续用药数日以防复发。积极治疗原发灶（如足癣）。 |
丹毒 vs 蜂窝织炎 鉴别
要点 丹毒 蜂窝织炎 致病菌 乙型溶血性链球菌 乙型溶血性链球菌为主 性质 非化脓性淋巴管网炎症 化脓性弥漫性炎症 边界 清楚 不清 切开引流 禁忌 波动感形成时需要 并发症 象皮肿 组织坏死
三、手部急性化脓性细菌感染
共同特点：①致病菌多为金葡菌；②均需抬高患肢；③切口多为纵行；④严禁在肿胀明显的手背切开（手掌感染常引起手背肿胀）。
（一）甲沟炎、脓性指头炎
| 类型 | 临床特点 | 手术切开引流要点 |
|---|---|---|
| 甲沟炎 | 指甲一侧或两侧红、肿、痛，可形成甲下脓肿或”U”形脓肿。 | 在甲沟旁作纵行切口。必要时拔甲。 |
| 脓性指头炎 | 末节指腹针刺样痛 → 剧烈搏动性跳痛（压力增高） → 疼痛减轻（提示组织坏死）。处理不及时可致末节指骨缺血性坏死、骨髓炎。 | 指神经阻滞麻醉。在末节指侧面作纵行切口，近端不超过指节横纹，远端不超过甲沟的1/2。必要时作对口引流。 |
（二）急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎
- 化脓性腱鞘炎：
- 表现：患指均匀肿胀，呈半屈曲状，沿腱鞘压痛明显，被动伸直剧痛。
- 扩散规律（核心考点）：
- 拇指 → 桡侧滑囊炎。
- 小指 → 尺侧滑囊炎。
- 示指 → 鱼际间隙感染。
- 中指、环指 → 掌中间隙感染。
- 治疗：及时切开减压，防止肌腱坏死。在指侧作纵行切口。
- 化脓性滑囊炎：
- 桡侧滑囊炎：拇指肿胀微屈、不能外展，鱼际处压痛。
- 尺侧滑囊炎：小指、环指半屈，小鱼际处压痛。
- 治疗：分别在大鱼际、小鱼际掌面作切口，切口近端距腕横纹至少1.5cm，以免损伤正中神经。
（三）掌深间隙感染
| 间隙 | 临床特点 | 手术切口 |
|---|---|---|
| 掌中间隙感染 | 掌心凹消失、隆起，皮肤紧张发白，压痛明显。中指、环指、小指半屈，被动伸指剧痛。 | 纵行切开中指与环指间的指蹼，切口不超过掌远侧横纹（防损伤掌浅弓）。 |
| 鱼际间隙感染 | 大鱼际和拇指指蹼肿胀、压痛，掌心凹存在。拇指外展略屈，示指半屈，不能对掌。 | 在大鱼际肿胀最明显处或**拇指、示指间指蹼（“虎口”）**作切口。 |
手部感染切口记忆
- 切口多为纵行（除特殊部位外）
- 掌深间隙感染切口注意不跨越掌横纹（保护掌浅弓）
- 滑囊炎切口距腕横纹**≥1.5cm**（保护正中神经）
四、脓毒症（Sepsis）
（一）定义与相关概念（易混淆点）
| 术语 | 《外科学》定义 | 关键区别 |
|---|---|---|
| 菌血症 | 血培养检出病原菌。 | 是脓毒症的一种，强调细菌存在。 |
| 脓毒症 | 因感染引起的全身性炎症反应（SIRS），并导致危及生命的器官功能障碍（SOFA评分较基线升高≥2分）。 | 核心是感染+器官功能障碍。 |
| 脓毒症休克 | 脓毒症基础上，经充分液体复苏后仍需血管活性药维持血压（MAP≥65mmHg），且血乳酸>2mmol/L。 | 最严重阶段，伴有循环衰竭。 |
| 毒血症 | 血中无细菌，只有毒素引起的全身中毒症状。 | 如破伤风。 |
SIRS诊断标准（4项中符合2项）：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO₂<32mmHg；④白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L或未成熟粒细胞>10%。
（二）不同致病菌脓毒症的特点（核心表格）
| 类型 | 常见原发灶/疾病 | 临床特点 | 休克特点 |
|---|---|---|---|
| 革兰阴性杆菌 （大肠杆菌等） | 腹腔感染、胆道感染、泌尿感染、烧伤（铜绿假单胞菌）。 | 可有”三低”现象（低温、低白细胞、低血压）。内毒素引起。 | 发生早、持续时间长（冷休克多见）。 |
| 革兰阳性球菌 （金葡菌为主） | 疖、痈、手部感染、急性乳腺炎、血源性感染（肺脓肿、骨髓炎）。 | 寒战高热多见，可有皮疹、心肌炎。金葡菌易引起转移性脓肿。 | 发生较晚、持续时间短。 |
| 厌氧菌 （无芽孢） | 腹腔脓肿、会阴部感染、吸入性肺脓肿。 | 常与需氧菌混合感染，脓液恶臭，易形成脓肿及血栓性静脉炎。 | |
| 真菌 （念珠菌等） | 长期广谱抗生素、免疫抑制剂、深静脉导管。 | 病情进展慢，全身中毒症状可被原发病掩盖。可有结膜瘀斑、视网膜絮状斑等栓塞表现。血培养阳性率低。 | 发生晚。 |
脓毒症关键数值
- SOFA评分升高≥2分 → 器官功能障碍
- MAP≥65mmHg（血管活性药维持）+ 乳酸>2mmol/L → 脓毒症休克
- 采血时机：寒战、高热时阳性率最高
（三）诊断
- 临床表现：原发感染灶 + 全身中毒症状（寒战高热、呼吸心率快、神志改变等） + 器官功能障碍。
- 实验室检查：
- 血培养：寒战、高热时采血阳性率最高。多次阴性需考虑厌氧菌或真菌。
- 白细胞计数显著增高或降低。
- 血清降钙素原（PCT）：鉴别细菌感染的重要指标。
- 评估工具：快速SOFA (qSOFA) 筛查，序贯器官衰竭评分 (SOFA) 确诊。
（四）治疗（关键：处理原发灶！）
- 感染源控制：最根本措施。彻底清创、引流脓肿、拔除感染导管、处理梗阻。
- 抗菌药物治疗：早期经验性使用广谱抗生素，后根据药敏调整。疗程一般7-10天。
- 支持治疗：液体复苏、维持器官功能、营养支持、纠正电解质紊乱。
- 其他：必要时应用血管活性药物、糖皮质激素（有争议，限于早期严重休克）。
五、有芽孢厌氧菌感染
（一）破伤风
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 致病菌 | 破伤风梭菌（G⁺厌氧芽孢杆菌），存在于土壤、人畜粪便中。 |
| 发病条件 | 伤口缺氧环境（深而窄的伤口、局部组织缺血坏死、合并需氧菌感染）。 |
| 致病机制（关键） | 细菌在局部产生痉挛毒素 → 吸收 → 与脊髓、脑干运动神经元突触结合 → 抑制抑制性神经递质（甘氨酸、GABA）释放 → 运动神经元持续兴奋 → 全身骨骼肌强直性收缩、阵发性痉挛。 |
| 临床表现 | 潜伏期：通常7天左右（“七日风”）。 前驱期：乏力、头晕、咀嚼肌酸胀。 典型期：① 神志始终清楚；② 轻微刺激可诱发痉挛；③ 肌肉痉挛顺序：咀嚼肌（牙关紧闭）→ 面肌（苦笑面容）→ 颈项肌（颈强直）→ 背腹肌（角弓反张）→ 四肢肌 → 膈肌（呼吸困难、窒息）。 |
| 并发症 | 窒息、肺部感染、骨折、舌咬伤。窒息是主要死因。 |
| 诊断 | 主要依据外伤史 + 典型临床表现。实验室检查价值不大。 |
| 治疗 | 1. 清除毒素来源：彻底清创，3%过氧化氢冲洗伤口。 2. 中和游离毒素：早期使用破伤风免疫球蛋白（TIG，首选） 或破伤风抗毒素（TAT，需皮试）。对已与神经结合的毒素无效。 3. 控制与解除痉挛（治疗关键）：保持环境安静，使用镇静剂（地西泮、苯巴比妥）、冬眠合剂。重症尽早气管切开防窒息。 4. 抗生素：青霉素或甲硝唑，杀灭破伤风梭菌。 5. 支持治疗：维持水电解质平衡，营养支持（参见[[7.外科病人的代谢及营养治疗 |
| 预防（核心） | 主动免疫（最可靠）：注射破伤风类毒素（基础免疫3次，每5-7年强化1次）。全程免疫者伤后仅需注射0.5ml类毒素。 被动免疫：未免疫或免疫史不清者，伤后注射TAT或TIG。 |
破伤风易错点
- 破伤风患者神志始终清楚（鉴别癫痫）
- TIG/TAT只能中和游离毒素，对已结合的无效
- 主动免疫最可靠，被动免疫用于未免疫者
（二）气性坏疽
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 致病菌 | 梭状芽孢杆菌（主要是产气荚膜梭菌，G⁺厌氧杆菌），多种细菌混合感染。 |
| 好发情况 | 严重创伤（战伤、开放性骨折）、肌肉广泛损伤、缺血、异物存留。 |
| 临床特点 | 病情急剧恶化。 局部：伤肢胀裂样剧痛，进行性肿胀；伤口有恶臭、棕色血性渗出；皮下有捻发音；皮肤呈大理石样斑纹、变黑。 全身：严重中毒症状，烦躁不安，恐惧或欣快感，可伴溶血性黄疸、血红蛋白尿。 |
| 诊断 | 外伤史 + 典型局部表现。伤口分泌物涂片见大量G⁺粗大杆菌，X线见软组织内积气。 |
| 治疗（紧急！） | 1. 急诊彻底清创（最关键）：广泛、多处切开，切除所有坏死及无活力肌肉，必要时截肢。术后用过氧化氢或高锰酸钾溶液冲洗湿敷。 2. 大剂量抗生素：首选青霉素（每日千万单位以上），联合甲硝唑。 3. 高压氧治疗：提高组织氧含量，抑制厌氧菌。 4. 全身支持治疗：输血、纠正水电解质失衡。 |
| 预防 | 早期彻底清创是预防关键。对可疑伤口，敞开引流，用氧化剂冲洗。 |
破伤风 vs 气性坏疽 对比
要点 破伤风 气性坏疽 致病菌 破伤风梭菌 梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌等） 致病物质 痉挛毒素 多种外毒素+酶 特点 强直性痉挛，神志清楚 组织坏死+捻发音，病情急剧恶化 治疗关键 控制痉挛+中和毒素 急诊彻底清创
六、外科应用抗菌药物的原则
（一）治疗性应用原则
- 指征：诊断为细菌性感染者方有指征。
- 病原学检查：尽早留取标本做细菌培养和药敏试验。
- 经验用药：危重患者先根据临床推断最可能病原菌，结合本地耐药情况用药。
- 联合用药指征（核心）：
- 病因未明的严重感染。
- 单一药物不能控制的混合感染或严重感染（如脓毒症、腹膜炎）。
- 需长期用药，易产生耐药性的感染（如结核）。
- 为减少单药毒性反应（如两性霉素B联用氟胞嘧啶）。
（二）围手术期预防性应用原则
| 手术类别 | 定义 | 预防用药原则 |
|---|---|---|
| 清洁手术 | 无污染，无炎症，未进入呼吸道等腔道。 | 通常不需预防用药。仅在手术范围大、时间长、涉及重要脏器、有植入物、高龄或免疫缺陷等高危因素时考虑使用。 |
| 清洁-污染手术 | 进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道等腔道，但无明显污染。 | 需预防用药。 |
| 污染手术 | 术野严重污染（如开放性创伤、胃肠道内容物溢出）。 | 需预防用药。 |
| 用药时机与疗程 | 关键：应在手术开始前0.5-2小时（麻醉开始时）静脉给药。若手术时间**>3小时或失血量>1500ml**，术中可追加一次。 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可至48小时。 |
围手术期用药关键点
- 给药时机：术前0.5-2小时（麻醉开始时）
- 术中追加条件：手术**>3小时** 或 失血**>1500ml**
- 预防用药一般不超过24小时，个别至48小时
总结图示：外科感染核心诊疗逻辑
graph TD A[外科感染] --> B{局部 or 全身?} B -->|局部| C[浅部/手部/特异性感染] B -->|全身| D[脓毒症] C --> E[评估感染类型] E --> F[疖/痈/蜂窝织炎/丹毒] E --> G[手部化脓性感染] E --> H[破伤风/气性坏疽] F --> I[治疗原则：<br />抗菌+局部处理<br />（丹毒不切开）] G --> J[治疗原则：<br />抗菌+抬高患肢+<br />适时纵行切开引流] H --> K[治疗原则：<br />紧急清创+特异性抗毒素/抗生素+支持] D --> L[诊断：感染灶+SIRS+器官功能障碍] L --> M[治疗根本：控制感染源<br />（清创/引流/拔管）] M --> N[联合：早期强效抗生素+器官支持] style A fill:#f9f,stroke:#333,stroke-width:2px style D fill:#f96,stroke:#333,stroke-width:2px style H fill:#ccf,stroke:#333,stroke-width:2px