8. 口腔颌面部感染

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• 口腔颌面部感染以牙源性感染为最主要来源，是本章节独有的核心逻辑。
• 解剖特殊性决定了感染易沿潜在间隙扩散，危险三角区静脉无瓣膜可逆行至颅内。
• 核心疾病谱：智齿冠周炎 → 颌周间隙感染 → 颌骨骨髓炎 → 颜面部疖痈。
• 诊治三关键：早期识别感染扩散方向、及时切开引流、感染控制后彻底清除病灶牙/死骨。
• 口底蜂窝织炎需优先管理呼吸道，警惕窒息风险。
• 鉴别：咬肌间隙感染需与急性化脓性腮腺炎鉴别

易错点

• 「危险三角区」疖痈绝对禁止挤压、热敷、烧灼和过早切开，否则极易诱发致命性海绵窦血栓性静脉炎。
• 咬肌间隙感染位置深，波动感极难触及，不能以「有无波动感」作为切开引流的唯一指征。
• 放疗后3-5年内原则上应避免拔牙，预防放射性颌骨骨髓炎。

记忆钩子

间隙感染扩散路径口诀：智齿冠周炎「前到第一磨牙颊侧，外前到颊瘘，后外咬肌间隙，后内翼下颌咽旁，下内侧下颌下口底」。

一、概述

1. 定义与特点

口腔颌面部感染是致病微生物入侵该区域软、硬组织引起的局部及全身病理反应。因解剖生理特殊，其发生、发展与预后有鲜明特点：

特点	具体说明与临床意义
腔窦多，常驻菌丰富	口腔、鼻腔、鼻窦与外界相通，环境适于细菌滋生，创伤或免疫力下降时易致感染。
感染以牙源性居多	牙位于颌骨内，龋病、牙髓炎、牙周病的感染可经根尖、牙周向颌骨及颌周间隙蔓延，牙源性感染是口腔颌面部独有的感染来源。
潜在间隙相连，易扩散	颌面部肌肉、骨骼、腺体间结缔组织疏松，构成潜在间隙，且相邻间隙连接薄弱，感染可迅速蔓延。感染下行至纵隔可致纵隔脓肿等致命并发症。
血循淋巴丰富，易扩散与逆行	感染可循血液引起败血症。关键点：面部静脉（如内眦静脉、翼静脉丛）无瓣膜或瓣膜稀少，与颅内海绵窦相通。鼻根至两侧口角连线区域称 “危险三角区”，此区感染处理不当易逆行引起海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿等颅内并发症。感染也可经淋巴管扩散，导致区域性淋巴结炎，婴幼儿尤甚（腺源性感染）。
皮肤附件丰富，易外源性感染	颜面部毛囊、皮脂腺、汗腺丰富，易遭细菌侵入，发生如疖痈等感染。

2. 病原菌

• 最常见：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。
• 其次：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。
• 混合感染：与颌面部腔窦相通的感染常为需氧菌与厌氧菌混合感染。
• 特异性感染：可见结核分枝杆菌、梅毒螺旋体、放线菌等。

3. 诊断与治疗原则

• 诊断：依据病史、症状（红肿热痛功能障碍）、体征及特殊检查（穿刺、B超、影像学）。精准治疗需明确感染性质，行分泌物涂片、细菌培养、药敏试验。
• 治疗总则：全身支持与抗生素治疗 + 局部治疗。
  • 全身：休息、流食、输液、营养、抗生素。严重时抗休克、多学科协作。
  • 局部：脓肿形成及时切开引流。呼吸道管理至关重要，口底等部位感染易致窒息，必要时及早气管切开。清除病灶牙、死骨、异物。

二、下颌第三磨牙冠周炎（智齿冠周炎）

1. 病因

• 根本原因：人类进化致下颌骨体缩短，第三磨牙萌出空间不足而阻生。
• 直接诱因：龈瓣覆盖形成深盲袋，藏匿食物残渣，细菌繁殖；局部创伤（萌出压力、对颌牙咬伤）、全身抵抗力下降时急性发作。以垂直位软组织阻生最常见。

2. 临床表现

• 早期：磨牙后区不适、轻微疼痛，无全身症状。
• 加重期：
  • 局部：自发性跳痛，放射至耳颞区；波及咀嚼肌则开口受限、咀嚼吞咽痛；口臭。
  • 全身：发热、畏寒、头痛、不适、食欲减退、便秘，白细胞稍升。
  • 检查：第三磨牙萌出不全/阻生，冠周软组织红肿糜烂触痛，龈瓣下探及牙冠，溢脓，可形成冠周脓肿。严重者腭舌弓、咽侧壁红肿，患侧下颌下淋巴结肿大触痛。

3. 并发症（感染扩散途径）

感染可向颌周间隙蔓延：

1. 向前方→ 沿外斜线在第一磨牙颊侧前庭沟形成脓肿或瘘管。
2. 向外前方→ 形成颊部脓肿，破溃形成面颊瘘。
3. 向后（外侧）→ 形成咬肌间隙脓肿或边缘性骨髓炎。
4. 向后（内侧）→ 形成翼下颌、咽旁间隙脓肿或扁桃体周围脓肿。
5. 向下内侧→ 形成下颌下间隙脓肿及口底蜂窝织炎。

4. 治疗

• 急性期：以抗炎、镇痛、建立引流及对症处理为主。
  • 全身：休息，流食，勤漱口，应用抗生素。
  • 局部：3%过氧化氢与生理盐水交替冲洗盲袋；形成脓肿则在局麻下切开，置引流条；波及邻近间隙则作间隙切开引流。
• 慢性期：去除病因。
  • 龈瓣盲袋切除术（适用于垂直阻生有望建合者）。
  • 病灶牙拔除术（多数情况首选）。
  • 并发面颊瘘者，拔牙后多可自愈，否则搔刮或切除瘘管。

三、颌面部间隙感染

1. 概述

• 定义：亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。弥散期称蜂窝织炎，局限期称脓肿。
• 病因：最常见为牙源性（如冠周炎、根尖炎），其次为淋巴源性（腺源性感染，婴幼儿多见）。
• 病原菌：以溶血性链球菌为主，次为金黄色葡萄球菌，常为混合感染。

2. 临床表现与诊断共性

• 化脓性感染：局部红肿热痛及功能障碍，严重时全身中毒症状（高热、寒战、WBC↑）。
• 腐败坏死性感染：局部广泛水肿、可有皮下捻发音；全身中毒更重，甚至休克。抽脓可辅助鉴别：化脓性-黄色稠脓；腐败坏死性-暗灰稀薄、恶臭。
• 诊断：病史+症状+局部解剖+WBC+B超+穿刺抽脓。怀疑菌血症、败血症时应做血培养。

3. 治疗原则

1. 全身治疗：支持+抗生素（头孢类、青霉素、喹诺酮类等，重症静脉给药）。据药敏调整。疑厌氧菌加用甲硝唑等。重症可酌情用糖皮质激素。
2. 呼吸道管理：保证通畅，口底等严重肿胀者宜早期广泛切开减压；呼吸困难早行气管切开。
3. 局部治疗：脓肿形成应及时切开引流。
   • 目的：①排脓、减毒；②减压、止痛、防窒息；③防扩散至颅内、纵隔、血液；④防边缘性骨髓炎。
   • 切开指征：①牙源性3-4天/淋巴源性5-7天后，抗生素无效且全身反应重；②局部肿胀跳痛压痛明显；③有凹陷性水肿或波动感/穿刺抽脓；④影像学证实脓腔；⑤腐败坏死性或肿胀广泛影响呼吸者，应早期广泛切开；⑥脓肿已破但引流不畅。
   • 后续：炎症消退后拔除病灶牙；瘘管长期不愈则切除或死骨刮治。

4. 主要间隙感染特点

间隙名称	主要感染来源	核心临床表现	切开引流要点
眶下间隙	上颌前牙、前磨牙根尖感染	眶下区红肿热痛，睑裂变小，鼻唇沟消失；前庭沟丰满，压痛波动	口内：上前牙/前磨牙前庭沟横切；口外：眶下缘弧形切口
咬肌间隙	下颌第三磨牙冠周炎，下颌磨牙根尖炎	下颌角区红肿压痛，严重开口受限，深部脓肿难及波动感	下颌角下缘下1.5-2cm，5cm弧形切口；口内亦可沿外斜线
翼下颌间隙	下颌第三磨牙冠周炎/根尖炎，医源性	开口受限，吞咽不适，面下颌支后缘丰满，翼下颌皱襞肿胀	口外同咬肌间隙；口内：翼下颌皱襞外侧纵切口
下颌下间隙	成人：下颌磨牙根尖炎、冠周炎 婴幼儿：化脓性下颌下淋巴结炎	牙源性：发病快，下颌下区明显红肿，早期波动感 淋巴源性：发病慢，先硬结后弥散	下颌下缘下1.5-2cm，3-5cm平行切口
口底蜂窝织炎	下颌牙源性感染、口咽损伤、淋巴结炎扩散	化脓性：双侧下颌下/舌下/颏下5间隙肿胀，舌抬高，颈粗如牛颈 腐败坏死性(Ludwig’s angina)：全身中毒重，局部坚硬如木板，有捻发感，易致窒息	预防性气管切开！早期广泛切开，T或⊥形切口，大量3%H₂O₂+盐水冲洗

四、颌骨骨髓炎

1. 化脓性颌骨骨髓炎

• 病因：最常见为牙源性（牙槽脓肿、牙周炎、冠周炎）。血源性少见（多见于婴幼儿上颌骨）。
• 常见菌：金黄色葡萄球菌为主。
• 临床类型：
  • 中央性：始于骨松质和骨髓。
    • 急性局限型：即牙槽脓肿，患牙剧痛，松动叩痛，前庭沟丰满。
    • 急性弥散型：炎症在骨髓腔蔓延，下颌多见。全身中毒重，多数牙松动，下唇麻木，后期X线示骨破坏。
    • 慢性期：瘘管流脓，死骨排出，大块死骨形成可致病理性骨折。
  • 边缘性：始于骨膜和骨皮质。多源于咬肌/翼下颌间隙脓肿。常为慢性期。下颌支外侧多见，X线示骨质增生或小片死骨，瘘管探及粗涩骨面。
• 诊断：病史+临床表现+X线检查。中央性2-4周后见骨质疏松，2-3月见死骨；边缘性晚期见骨皮质改变。
• 治疗：
  • 急性期：全身抗生素+局部切开引流/拔除松动牙。
  • 慢性期：以手术清除病灶为主。边缘性于急性期后2-4周手术，铲除增生骨质及小块死骨；中央性于急性期后1-2月手术，摘除分离的游离死骨。

2. 婴幼儿上颌骨骨髓炎

• 特点：多见于3岁内，主要为血源性感染。
• 临床表现：急性期高热、哭闹，面颊、眶周红肿，结膜充血，脓液可自内眦或口内流出。慢性期遗留瘘管，破坏牙胚可致牙颌畸形。
• 治疗：急性期全身抗感染+支持，脓肿立即切开引流。慢性期保守，谨慎搔刮游离死骨和坏死牙胚，保护牙胚和正常骨。

3. 放射性颌骨骨髓炎

• 病因：头颈放疗（>50Gy）后颌骨呈“三低”（低细胞、低血管、低氧）状态，遇牙源性感染或拔牙损伤，易发生坏死并继发感染。
• 临床表现：病程缓慢，唾液少，猖獗龋，牙源性感染或拔牙后伤口不愈、瘘管形成，脓少，持续疼痛。死骨暴露但长期不分离。
• 治疗：
  • 预防为主：放疗前牙周治疗，处理病灶牙；放疗后3-5年避免拔牙。
  • 发病后倾向保守：抗生素+支持+局部冲洗引流，等待死骨分离后手术。也可采用高压氧治疗或积极手术清创+血管化皮瓣修复。

4. 药物相关性颌骨坏死 (MRONJ)

• 病因：使用双膦酸盐类、抗血管生成类、类固醇类药物后，颌骨代谢紊乱及骨坏死。有拔牙/颌骨手术史风险更高。
• 诊断标准（三条均满足）：①既往或正在使用相关药物；②颌骨骨暴露或可经瘘道探及骨面，且骨不愈合>8周；③无放疗史或明确颌骨转移灶。
• 治疗：分层治疗。临床前期：宣教随访；Ⅰ期：局部冲洗；Ⅱ期：口服抗生素+冲洗+镇痛，必要时清创；Ⅲ期：同Ⅱ期+手术清创或切除病变颌骨。
• 预防：用药前治疗牙周病、处理病灶牙；用药后避免拔牙和局部损伤。

五、颜面部疖痈

1. 定义与病因

• 疖：单个毛囊及皮脂腺的急性化脓性炎症。
• 痈：多个毛囊及皮脂腺的较深层化脓性炎症。
• 致病菌：常为金黄色葡萄球菌。诱因：全身虚弱、营养不良、免疫力低下、局部卫生差、机械损伤。

2. 临床表现与并发症

• 疖：红肿痛硬结→锥形隆起→黄白脓栓→破溃排脓愈合。一般无全身症状。
• 痈：好发上唇（唇痈）。炎症范围大、张力高，剧烈胀痛，多个脓头，中心坏死脱落。全身症状明显。
• 严重并发症（多因挤压、搔抓或不当治疗引起）：
  • 海绵窦血栓性静脉炎（眼睑水肿、眼球突出固定、结膜淤血、高热、昏迷）。
  • 脑膜炎、脑脓肿。
  • 脓毒败血症。
  • 眶周、口底蜂窝织炎。

3. 治疗

• 原则：保守处理，切忌热敷、烧灼、挤压和切开引流！
• 方法：
  • 局部：3%高渗盐水持续湿敷，助脓头破溃引流。
  • 全身：应用抗生素，做脓培养及药敏。
  • 并发症处理：需多学科协作抢救。

六、总结

口腔颌面部感染的核心知识体系可概括为：

1. 一个核心概念：牙源性感染是其独有的最主要来源，理解这一点是认识整个章节的钥匙。
2. 两大解剖基础：“危险三角区”的静脉逆流风险与潜在间隙的扩散途径，决定了感染的严重性与复杂性。
3. 三类常见疾病：冠周炎（青年常见）、间隙感染（危重并发症多）、骨髓炎（慢性顽固），构成了感染性疾病的主要谱系。
4. 四项诊治关键：
   • 早期识别：结合解剖特点判断感染来源和可能扩散方向。
   • 畅通引流：脓肿形成及时切开，口底感染防窒息。
   • 病原治疗：抗生素需足量足程，据药敏调整，勿忘厌氧菌。
   • 病灶清除：感染控制后拔除病灶牙、清除死骨是防复发的根本。
5. 一个特别警示：颜面部疖痈，尤其是“危险三角区”者，必须严禁挤压和不当刺激，以免酿成颅内致命感染。

掌握以上框架与细节，便具备了系统管理口腔颌面部感染的临床思维与实操基础。