复习速览
- 三对大唾液腺：腮腺（浆液性）、下颌下腺（混合性）、舌下腺（黏液性）
- 炎症：急性化脓性腮腺炎（金葡菌逆行感染）、慢性阻塞性腮腺炎（“腊肠样”造影）、唾液腺结石病（好发下颌下腺85%）
- 干燥综合征：自身免疫病，口干+眼干+腮腺肿大，末梢导管点状扩张
- 黏液囊肿：外渗性（>80%，无上皮衬里）好发下唇；舌下腺囊肿分单纯型/口外型/哑铃型
- 肿瘤：多形性腺瘤（交界性，避免剜除术）、沃辛瘤（男性吸烟、99mTc热结节）、腺样囊性癌（沿神经侵袭、肺转移40%）
- 鉴别：急性化脓性腮腺炎需与咬肌间隙感染鉴别
易错点
- 急性化脓性腮腺炎不宜行腮腺造影，以免对比剂外渗
- 多形性腺瘤包膜可不完整，剜除术易致种植性复发
- 腺样囊性癌血行转移率高达40%，以肺最常见，颈淋巴结转移率低
- 舌下腺囊肿治疗：仅切除舌下腺即可，残留囊壁不会复发
- 大唾液腺肿瘤不宜切取活检
记忆钩子
- 唾液腺结石”进食肿胀”典型症状→下颌下腺（逆重力走行、黏蛋白+钙高）
- 慢性阻塞性腮腺炎造影→**“腊肠样”**改变
- 沃辛瘤三特征：腮腺后下极 + 中老年男性 + 吸烟史 + 99mTc热结节
一、总体概述
唾液腺（又称涎腺）包括三对大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）及遍布口腔、咽部等黏膜下层的小唾液腺。其功能与消化、味觉、语言、口腔防护等密切相关。
腺泡类型
| 腺体 | 腺泡类型 |
|---|---|
| 腮腺 | 浆液性腺泡 |
| 下颌下腺 | 混合性腺泡 |
| 舌下腺及多数小唾液腺 | 黏液性腺泡 |
常见疾病分类
唾液腺炎症 → 干燥综合征（舍格伦综合征） → 唾液腺黏液囊肿 → 唾液腺肿瘤及瘤样病变
二、唾液腺炎症
（一）急性化脓性腮腺炎
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 病原菌 | 主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌 |
| 感染途径 | 主要为逆行性感染。当机体抵抗力下降（如严重全身疾病、脱水）、唾液分泌减少时，口腔致病菌经腮腺导管口逆行侵入 |
| 临床表现 | 单侧受累多见。早期：轻微疼痛、肿大、压痛，导管口红肿。进展期：以耳垂为中心明显肿胀，耳垂上抬，皮肤发红，轻度开口受限。导管口红肿，按摩腺体可见脓液溢出。全身症状：高热（可达40℃以上） |
| 诊断注意 | 依据病史及临床检查。不宜行腮腺造影，以免对比剂外渗 |
鉴别诊断：
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 流行性腮腺炎 | 儿童多见，有传染史，常双侧发生，导管口无红肿，唾液清亮无脓，淋巴细胞比例增高，血/尿淀粉酶可升高 |
| 咬肌间隙感染 | 牙源性，肿胀中心及压痛在下颌角，明显开口受限，腮腺导管口无红肿 |
治疗：
- 纠正脱水及电解质紊乱，提高机体抵抗力
- 大剂量青霉素或头孢菌素，后根据药敏调整
- 炎症早期热敷、理疗；饮用酸性饮料、口含维生素C或口服毛果芸香碱以刺激唾液分泌
- 切开引流指征：局部明显凹陷性水肿、跳痛及局限压痛点；穿刺抽出脓液或导管口有脓液；全身感染中毒症状明显
（二）慢性复发性腮腺炎
- 特点：儿童多见，具有自愈性，青春期后大多痊愈。
- 治疗：增强抵抗力、防止继发感染、减少发作为原则。多饮水、按摩腮腺、淡盐水漱口、咀嚼无糖口香糖刺激唾液分泌。急性发作时可用抗生素。腮腺造影本身也有一定治疗作用。
（三）慢性阻塞性腮腺炎（腮腺管炎）
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 病因 | 局部原因为主：导管口黏膜咬伤后瘢痕狭窄、导管结石或异物阻塞，导致唾液淤滞、逆行感染 |
| 临床表现 | 中年多见，多为单侧。进食综合征：约半数患者肿胀与进食有关。晨起腮腺区发胀，按摩后有”咸味”液体自导管口流出。挤压流出混浊**“雪花样”**或黏稠蛋清样唾液 |
| 腮腺造影 | 特征性表现：导管系统部分狭窄、部分扩张，呈**“腊肠样”**改变 |
| 鉴别诊断 | ①成人复发性腮腺炎（有幼儿发病史，造影仅末梢导管点状扩张，主导管多无改变） ②干燥综合征继发感染（中年女性，伴口干眼干，造影以末梢导管点状、球状扩张为特征） |
| 治疗 | 去除病因（结石、扩张导管口）→ 保守治疗（碘化油注入、按摩、唾液腺镜冲洗）→ 无效则行保留面神经的腮腺腺叶切除术 |
（四）唾液腺结石病和下颌下腺炎
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 好发部位 | 下颌下腺（约85%） |
| 好发原因 | ①唾液富含黏蛋白，较黏滞，钙含量高 ②导管自下向上走行（逆重力），长且曲折，易致唾液淤滞 |
| 典型症状 | 进食时下颌下腺肿大、胀痛，停止进食后逐渐消退（进食综合征） |
| 诊断 | 下颌横断片（前部结石）、侧位片（后部结石）、超声和CT（诊断率高） |
治疗阶梯：
| 方法 | 适用情况 |
|---|---|
| 保守治疗 | 小结石，口含枸橼酸棉签或维生素C片，进食酸性食物促其自行排出 |
| 口内切开取石术 | 能扪及、位于下颌第二磨牙以前部位的结石 |
| 唾液腺内镜取石术 | 导管、腺门及部分腺内导管，体积不大或多发性结石 |
| 下颌下腺切除术 | 以上方法无法取出的结石，或腺体反复感染已失去功能者 |
三、干燥综合征（舍格伦综合征）
注：教材第10版称为”干燥综合征”，第9版及部分其他资料称为”舍格伦综合征”，二者为同一疾病。
定义与分类
自身免疫性疾病，特征为外分泌腺进行性破坏，导致黏膜及结膜干燥。
- 原发性：病变限于外分泌腺本身。
- 继发性：伴其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）。
临床表现
多见于中年以上女性。
- 口干：唾液分泌减少，严重者言语、咀嚼、吞咽困难。口底唾液池消失。
- 眼干：干燥性角结膜炎，异物感、烧灼感、畏光。
- 唾液腺肿大：以腮腺最常见，多为双侧弥漫性肿大。少数可触及结节状肿块（类肿瘤型）。
- 其他系统症状：约半数伴类风湿关节炎，10%伴系统性红斑狼疮等。
诊断
| 检查方法 | 特征性表现 |
|---|---|
| 希尔默试验 | 泪液分泌量降低 |
| 荧光素染色 | 角膜着色 |
| 全唾液流率测定 | 流量下降 |
| 核素唾液腺功能测定 | 摄取和分泌功能降低 |
| 唾液腺造影 | 末梢导管扩张（点状、球状），排空功能减退 |
| 实验室检查 | 血沉增快，γ-球蛋白↑，IgG↑，自身抗体（RF、ANA、抗SS-A/SS-B）可能阳性 |
| 唇腺活检 | 腺小叶内淋巴细胞、浆细胞浸润，腺实质萎缩 |
治疗
| 方面 | 措施 |
|---|---|
| 对症治疗 | 眼干：人工泪液滴眼，泪点封闭；口干：人工唾液；催唾剂（如茴三硫） |
| 口腔护理 | 注意卫生，减少逆行感染。伴念珠菌感染用抗真菌药 |
| 药物 | 养阴生津中药；免疫调节剂（如胸腺素） |
| 免疫抑制剂 | 继发性或类肿瘤型：羟氯喹、泼尼松、雷公藤多苷等 |
| 手术 | 类肿瘤型可考虑切除受累腺体，以防恶变 |
四、唾液腺黏液囊肿
最常见的唾液腺瘤样病变，包括一般黏液囊肿和舌下腺囊肿。
病因与病理
| 类型 | 占比 | 病因 | 病理特征 |
|---|---|---|---|
| 外渗性黏液囊肿 | >80% | 局部创伤或自身免疫致导管破裂，黏液外渗 | 黏液性肉芽肿或充满黏液的假囊，无上皮衬里 |
| 潴留性黏液囊肿 | <20% | 导管系统阻塞（微小结石、分泌物浓缩等） | 上皮衬里、潴留黏液团块及结缔组织被膜 |
临床表现
- 黏液囊肿：好发于下唇及舌尖腹侧。黏膜下半透明、浅蓝色小泡，状似水疱，质地软有弹性。易被咬伤破裂，流出蛋清样黏稠液体。
- 舌下腺囊肿（常见于青少年）：
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 单纯型（最常见） | 囊肿位于舌下区，浅紫蓝色，柔软有波动感，可将舌抬起（“重舌”） |
| 口外型（潜突型） | 主要表现为下颌下区肿物，口底囊肿不明显 |
| 哑铃型 | 口内口外均可见囊性肿物 |
鉴别诊断
| 鉴别疾病 | 部位 | 特点 |
|---|---|---|
| 口底皮样囊肿 | 口底正中 | 圆形/卵圆形，表面黏膜及囊壁厚，扪之有面团样柔韧感，无波动感，颜色同正常黏膜 |
| 下颌下区囊性水瘤 | 下颌下区 | 多见于婴幼儿，穿刺内容物稀薄、淡黄清亮，涂片可见淋巴细胞，无黏液 |
治疗
| 疾病 | 治疗 |
|---|---|
| 小唾液腺黏液囊肿 | 手术切除，连同其表面部分黏膜完整切除 |
| 舌下腺囊肿 | ①体积小者可观察，半数以上可自行消退 ②长期不消退及口外型/哑铃型：行舌下腺切除术。术中仅切除舌下腺即可，残留部分囊壁不会复发 |
五、唾液腺肿瘤
唾液腺肿瘤绝大多数为上皮性肿瘤，病理类型复杂。
良性肿瘤（约75%）
| 特征 | 多形性腺瘤（混合瘤） | 沃辛瘤（腺淋巴瘤） |
|---|---|---|
| 好发部位 | 腮腺最常见，其次下颌下腺、腭部小唾液腺 | 绝大多数位于腮腺后下极 |
| 好发人群 | 30-50岁，女性多于男性 | 40-70岁中老年男性，常有吸烟史 |
| 临床表现 | 生长缓慢的无痛性肿块，界限清，可活动。若突然生长加速、疼痛、面瘫，提示可能恶变 | 可有肿块时大时小的消长史。质软，可有囊性感。约12%为双侧或多发性 |
| 生物学特性 | ”交界性肿瘤”。包膜可不完整，剜除术易致种植性复发，可恶变 | 良性，与淋巴结发生有关（迷走的腺体组织肿瘤变） |
| 诊断 | B超、CT、MRI及细针穿吸细胞学检查。大唾液腺肿瘤不宜切取活检 | 病史及临床表现。99mTc核素显像呈”热”结节，具有特征性 |
| 治疗 | 手术切除，在肿瘤外正常腺体组织内切除，保留面神经 | 部分腮腺切除术，连同肿瘤及周围0.5cm以上正常腮腺，同时切除腮腺后下极及周围淋巴结 |
恶性肿瘤（约25%）
| 特征 | 黏液表皮样癌 | 腺样囊性癌（圆柱瘤） |
|---|---|---|
| 好发部位 | 腮腺居首，其次腭部小唾液腺和下颌下腺 | 腭部小唾液腺及腮腺常见。舌下腺的肿瘤多为腺样囊性癌 |
| 病理分型 | 高分化（低度恶性）与低分化（高度恶性） | 腺样/管状型（分化较好）与实性型（分化较差） |
| 临床表现 | 高分化：无痛性肿块，生长慢，颈淋巴结转移少 低分化：生长快，可有疼痛，边界不清，常累及面神经，颈淋巴结及血行转移率高 | 易沿神经扩散，常出现神经症状（疼痛、面瘫、舌麻木等）。侵袭性极强。血行转移率高（达40%），以肺最常见 |
| 治疗 | 手术为主。高分化者尽量保留面神经，可不加放疗；低分化宜加术后放疗+选择性颈清 | 手术切除，扩大手术周界。术后常需配合放疗。可选用化疗以减少血行转移 |
六、系统性总结
| 疾病类别 | 核心要点 |
|---|---|
| 唾液腺炎症 | 急性化脓性腮腺炎：金葡菌逆行感染，以耳垂为中心肿胀，脓液从导管口溢出。慢性阻塞性腮腺炎：局部原因致导管阻塞，造影呈”腊肠样”。唾液腺结石病：好发下颌下腺，典型表现为”进食肿胀”。 |
| 干燥综合征 | 自身免疫性外分泌腺破坏。核心症状：口干、眼干、唾液腺肿大。诊断依赖症状、造影（末梢导管点状扩张）、自身抗体及唇腺活检。治疗以对症和免疫调节/抑制为主。 |
| 黏液囊肿 | 外渗性（最常见，无上皮衬里）与潴留性。好发下唇。舌下腺囊肿分单纯、口外、哑铃型。治疗：小腺体囊肿手术切除；舌下腺囊肿切除舌下腺。 |
| 唾液腺肿瘤 | 良性：多形性腺瘤（交界性，避免剜除术）、沃辛瘤（男性、腮腺后下极、99mTc热结节）。恶性：黏液表皮样癌（分高低分化）、腺样囊性癌（沿神经侵袭、血行转移至肺）。治疗均以手术为主，恶性需扩大切除并考虑放化疗。 |
学习提示
学习本章时，应建立清晰的疾病分类框架，对比记忆各类疾病的临床表现特征性（如腮腺炎的耳垂中心肿胀、下颌下腺结石的进食综合征、干燥综合征的眼口干、沃辛瘤的99mTc热结节、腺样囊性癌的神经症状与肺转移）。治疗上，需理解”去除病因”、“保留功能”和”彻底切除防复发”等原则在不同疾病中的具体应用。