22.慢性肾衰
复习速览
- CKD 诊断核心是肾脏结构/功能异常或 GFR <60 ml/(min·1.73m²) 持续 ≥3 个月。
- 我国常见病因以 IgA 肾病 等原发性肾小球肾炎为主；发达国家以糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化为主。
- 临床表现重点抓三条线：水电酸碱紊乱、多系统尿毒症表现、并发症（心血管事件最重要）。
- 诊断需区分 AKI 与 CKD，结合 GFR 分期、白蛋白尿分级、原发病因和可逆加重因素。
- 治疗主线：基础管理 + 控压控蛋白尿延缓进展 + 并发症处理 + 适时肾脏替代治疗。
高频考点与易错点
- CKD 分期依据 GFR，G5 为 <15 ml/(min·1.73m²) 或肾衰竭；GFR 60-89 需有其他肾损伤证据才诊断 CKD。
- CKD 晚期影像多为双肾对称性缩小，但糖尿病肾病、多囊肾、淀粉样变可不缩小。
- ACEI/ARB 可降肾小球内压、控蛋白尿，但 Scr >265 μmol/L 或血钾 >5.5 mmol/L 时慎用/禁用。
- 急诊透析指征要记住：K⁺ >6.5 mmol/L、pH <7.2、尿毒症心包炎/脑病/癫痫、利尿剂无效肺水肿等。
复习钩子
- CKD 诊断顺序：是否慢性 -> 是否可逆加重 -> 分期分层 -> 并发症 -> 原发病因。
- 死因优先级：慢性肾衰/透析患者均重点记 心血管事件。
一、 定义与分类
- 慢性肾脏病（CKD）：各种原因所致肾脏结构或功能异常 ≥3 个月，并对健康有所影响。需满足以下任一：
- 出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管病变、肾脏病理或影像学异常、肾移植史）≥3个月；
- 或不明原因的GFR <60 ml/(min·1.73m²) ≥3个月。
- 慢性肾衰竭（CRF）：CKD进行性进展引起的肾单位和肾功能不可逆丧失，导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调的临床综合征。晚期常进展为终末期肾病（ESRD），称为尿毒症。
二、 病因
- 我国：以 IgA肾病 为主的原发性肾小球肾炎最常见。
- 发达国家：以 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化 最常见。
- 其他：慢性肾盂肾炎、遗传性肾病（如多囊肾、Alport综合征）、梗阻性肾病、药物性肾损害（如马兜铃酸）等。
三、 诱因与危险因素
- CRF渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积。
- CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病复发/加重、有效血容量不足（如脱水、大出血）、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压未控制、肾毒性药物（如氨基糖苷类、NSAIDs、造影剂、马兜铃酸）、泌尿道梗阻、严重感染、高钙血症等。
四、 发病机制
（一） CKD进展的共同机制
- 肾小球血流动力学改变：健存肾小球“三高”（高灌注、高压力、高滤过），最终导致硬化。
- 肾单位高代谢：耗氧↑、氧自由基↑、补体活化 → 肾小管-间质损伤。
- 其他因素：尿蛋白加重肾损伤、RAAS激活、高血压、饮食蛋白质负荷、脂质代谢紊乱。
（二） 尿毒症症状的发生机制
- 尿毒症毒素：
- 小分子：尿素氮、胍类、胺类、酚类、K⁺、P³⁻、H⁺（可致糖耐量下降）。
- 中分子：甲状旁腺激素（PTH）（可致肾性骨营养不良、软组织钙化）。
- 大分子：核糖核酸酶、溶菌酶、β₂-微球蛋白、维生素A结合蛋白、氨甲酰化蛋白质。
- 营养不良
- 内分泌失调：EPO↓（贫血）、活性维生素D₃↓（骨病）、糖耐量异常等。
- 矫枉失衡学说：如低钙高磷→继发性甲旁亢→PTH升高→试图纠钙却导致骨病和软组织钙化。
五、 临床表现
早期可无症状，随疾病进展逐渐出现多系统表现。
（一） 水、电解质和酸碱平衡紊乱
- 代谢性酸中毒：早期为AG正常型（肾小管酸中毒），后期为AG增高型（尿毒症性酸中毒）。
- 水钠代谢紊乱：水钠潴留常见（致水肿、高血压），也可出现低血容量和低钠血症。
- 钾代谢紊乱：主要为高钾血症（GFR极度下降+钾负荷），也可出现低钾血症（摄入不足、利尿过度）。
- 钙磷代谢紊乱：
- 高磷血症（肾排泄↓，是继发性甲旁亢主因）。
- 低钙血症（1,25(OH)₂D₃↓、肠道钙吸收↓）。
- 继发性/三发性甲旁亢：长期低血钙可引起三发性甲旁亢而发生高钙血症。
（二） 物质代谢紊乱
- 蛋白质：氮质血症、血清白蛋白↓、必需氨基酸↓。
- 糖：糖耐量减低（常见）、低血糖症。
- 脂类：高脂血症。
- 维生素：血清维生素A↑、叶酸缺乏。
（三） 各系统症状
- 心血管系统（最重要死因）：
- 高血压和左心室肥厚（最常见、最危险）。
- 充血性心力衰竭（最常见死因）。
- 尿毒症性心肌病。
- 心包病变：尿毒症性心包炎/心包积液（可致心脏压塞）、透析相关性心包炎（血性积液）。
- 冠状动脉粥样硬化和周围血管病。
- 呼吸系统：
- 尿毒症肺（无容量负荷下肺充血、水肿，胸片“蝴蝶翼”征）。
- 尿毒症性胸膜炎。
- 肺转移性钙化。
- 消化系统（最早出现症状）：食欲不振、晨起恶心呕吐（常见早期症状），晚期消化道出血。
- 血液系统：
- 贫血（必有表现）：主要为肾性贫血（EPO↓），也合并营养不良性、出血性贫血及红细胞寿命缩短等。
- 出血倾向：血小板功能障碍。
- 神经肌肉系统：
- 尿毒症脑病（意识障碍、抽搐、昏迷）。
- 周围神经病变（肢端袜套样感觉丧失）。
- 骨骼系统（肾性骨营养不良/肾性骨病）：
- 高转化性骨病（最常见）：PTH↑→纤维囊性骨炎，伴骨质疏松、骨硬化，X线示骨骼囊样缺损。
- 低转化性骨病：骨软化症（活性维生素D不足、铝中毒）、骨再生不良（PTH相对偏低、成骨因子不足）。
- 混合型骨病。
- 透析相关淀粉样变骨病。
- 内分泌系统：甲减、闭经不孕、阳痿不育、胰岛素抵抗。
- 皮肤：难治性瘙痒、尿素霜。
- 感染：重要死因之一。
六、 并发症
- 心血管并发症：最严重，是主要死因。
- 感染：常见且重要死因。
- 肾性骨病：影响生活质量。
- 代谢性酸中毒与电解质紊乱：高钾血症可危及生命。
七、 实验室和其他检查
- 尿常规：尿比重/渗透压↓（晚期等渗尿）、尿蛋白±～++++、尿沉渣可有蜡样管型（预后不良）。
- 血常规：正细胞正色素性贫血（EPO↓）、血小板功能异常。
- 肾功能：血肌酐、尿素氮↑，GFR↓（CKD分期依据）。
- 血生化：低钙、高磷、ALP↑（纤维囊性骨炎）、高钾、代酸等。
- 影像学：超声示双侧肾脏对称性缩小（皮质回声增强）。注意：糖尿病肾病、多囊肾、淀粉样变时可不缩小。
- 肾活检：有助于明确原发病因。
八、 诊断
诊断思路如下：
- 明确CKD存在：符合定义。注意GFR 60-89 ml/(min·1.73m²)者需有其他肾损伤表现。
- 除外急性肾脏病变：与AKI鉴别（见下表）。
- 寻找可逆因素：如感染、尿路梗阻、有效血容量不足、肾毒性药物、未控制的严重高血压等。
- 分析CKD进展程度——肾功能分期：
| CKD分期 | 描述 | GFR [ml/(min·1.73m²)] | 主要治疗原则 |
|---|---|---|---|
| G1 | 正常或升高 | ≥90 | 病因诊断治疗、延缓进展、减少心血管风险 |
| G2 | 轻度下降 | 60-89 | 估计进展速度 |
| G3a | 轻中度下降 | 45-59 | 评价、预防并发症 |
| G3b | 中重度下降 | 30-44 | 治疗并发症 |
| G4 | 重度下降 | 15-29 | 综合治疗、准备肾脏替代治疗 |
| G5 | 肾衰竭 | <15 | 肾脏替代治疗（透析/移植） |
同时结合白蛋白尿分级（A1-A3）。
- 明确有无并发症。
- 诊断CKD的原发疾病。
AKI与CKD鉴别要点：
| 特征 | 急性肾损伤(AKI) | 慢性肾脏病(CKD) |
|---|---|---|
| 病史 | 有血容量不足、肾毒性药物、梗阻等急性病因线索 | 较长时间的水肿、腰酸、泡沫尿、血尿病史 |
| 病程 | 较短 | 较长 |
| 体征 | 皮肤干燥弹性差、脉搏快、低血压等（少尿期可有水肿） | 贫血貌、毛发干枯 |
| 肾脏大小 | 正常/增大 | 多缩小（对称性，晚期长径<10cm） |
| 贫血 | 病程短时不明显 | 可有明显贫血 |
| 肾性骨病 | 无 | 可有 |
九、 鉴别诊断
主要与高血压肾损害鉴别：
| 鉴别点 | 慢性肾炎 | 原发性高血压肾损害 |
|---|---|---|
| 发生顺序 | 先有肾病后有高血压 | 先有高血压后有肾病 |
| 肾损害特点 | 肾小球损害重（血尿、蛋白尿明显） | 肾小管功能受损早于肾小球（尿浓缩功能减退、夜尿增多） |
| 尿改变 | 明显（蛋白尿、血尿、管型） | 相对轻微 |
| 发病年龄 | 青壮年多见 | 中老年人 |
| 其他靶器官损害 | 较少（出现提示病情重） | 多见（心、脑、眼底病变） |
十、 治疗
治疗原则：一体化治疗，按CKD不同阶段选择策略，早期系统防治。
（一） 基础治疗
- 健康管理：适当体力活动、控制体重、戒烟限酒。
- 营养支持：
- 低蛋白饮食（0.6~0.8 g/(kg·d)），以优质蛋白为主。
- 充足热量（30~35 kcal/(kg·d)），以防营养不良。
- 限盐（<6g/d）、限磷、限钾（高钾时）。
- 补充维生素、叶酸、铁剂。
（二） 延缓肾脏病进展
- 控制蛋白尿：目标 <0.5 g/d（或<0.3 g/d）。
- 控制血压（首选 ACEI/ARB，能降低肾小球内高压）：
- 尿蛋白 >1 g/L：血压目标 <125/75 mmHg。
- 尿蛋白 <1 g/L：血压目标 <130/80 mmHg。
- 透析或尿白蛋白/肌酐<30 mg/g：血压目标 <140/90 mmHg。
- 注意：Scr>265 μmol/L（3 mg/dl）或血钾>5.5 mmol/L时慎用/禁用ACEI/ARB。
- 控制血糖：糖尿病患者空腹血糖5.0~7.2 mmol/L，HbA1c<7.0%。
- 调脂治疗：他汀类等。
（三） 并发症治疗
- 水、电解质及酸碱平衡紊乱：
- 限钠、钾摄入。
- 代酸：口服或静脉补充碳酸氢钠，使血HCO₃⁻ >22 mmol/L。
- 高钾血症：限钾、袢利尿剂、口服降钾树脂、葡萄糖酸钙静注对抗心律失常、透析（K⁺>6.5 mmol/L为急诊透析指征）。
- 肾性贫血：
- 刺激红细胞生成药物（如EPO、罗沙司他）：Hb<100 g/L时启动，目标值110~130 g/L。
- 补充铁剂、叶酸。
- 肾性骨病：
- 高转化性骨病：控制血磷（限磷+磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧、碳酸钙）、维持血钙、合理使用活性维生素D（如骨化三醇）。
- 低转化性骨病：预防为主，避免过量使用骨化三醇和含钙高的透析液（防PTH过低）。
- 心血管并发症：控制血压、改善贫血、调脂、纠正钙磷代谢紊乱等。
- 感染：及时选用无肾毒性抗生素。
（四） 肾脏替代治疗
- 透析指征（出现以下之一需紧急透析）：
- 血钾 >6.5 mmol/L。
- pH <7.2（严重代谢性酸中毒）。
- 血肌酐 >442 μmol/L（急性）/ >707 μmol/L（慢性）。
- 血尿素氮 >21.4 mmol/L。
- 尿毒症加重（心包炎、严重脑病、癫痫）。
- 利尿剂无效的严重肺水肿。
- 透析方法：
- 间歇性血液透析（IHD）。
- 连续肾脏替代疗法（CRRT）：适用于血流动力学不稳定者。
- 腹膜透析（PD）：易并发腹膜炎。
- 肾移植：病情静止半年后可考虑，尤其Ⅰ型抗GBM肾炎需待抗体转阴后。
（五） 其他
- 避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类、一二代头孢、马兜铃酸类中药等）。
- 促进肠道排毒（口服氧化淀粉等）。
十一、 预后
- 主要死因：心血管事件（心力衰竭、冠心病、猝死等）。
- 透析患者：最主要的死亡原因也是心血管合并症。
- 预后取决于原发病因、并发症控制及替代治疗时机。早期干预、严格控制危险因素可延缓进展、改善预后。