20.原发性肾小球疾病
复习速览
- 肾小球疾病分临床五型：急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎。
- 诊断金标准：肾穿刺活检。发病机制以体液免疫（循环/原位免疫复合物）为主。
- 高频考点：急性肾炎 C3 一过性下降（8 周内恢复正常）vs 膜增生性肾炎 C3 持续↓；IgA 肾病感染后 1-3 天 血尿 vs AGN 感染后 1-3 周。
- 治疗核心区别：急性肾炎→对症（不用激素）；急进性→强化免疫抑制（Ⅰ型血浆置换，Ⅱ/Ⅲ型激素冲击+CTX）；NS→按病理选激素±环磷酰胺；慢性肾炎→控压控蛋白，不积极用激素。
- 易错点：RPGN 各型治疗策略（Ⅰ型 vs Ⅱ/Ⅲ型）、NS 的病理-治疗方案对应关系（膜性肾病与系膜毛细血管性需初治即联合 CTX）。
第一节 肾小球疾病概述
定义与分类
- 定义：一组具有相似临床表现（血尿、蛋白尿、高血压、水肿等），但病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，病变主要累及双侧肾小球的疾病。
- 分类：
- 临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、无症状性血尿和/或蛋白尿（隐匿性肾炎）。
- 病理分型：
- 轻微性肾小球病变（如微小病变）
- 局灶性节段性病变（如局灶节段性肾小球硬化）
- 弥漫性肾小球肾炎：
- 膜性肾病
- 增生性肾炎：系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性（膜增生性）、新月体性
- 未分类的肾小球肾炎
- 病因分类：原发性、继发性（如SLE、糖尿病）、遗传性（如Alport综合征）。
发病机制
- 免疫反应（始发机制）：
- 体液免疫（主要）：
- 循环免疫复合物沉积：最常见，主要位于内皮下区和系膜区（如急性肾炎、SLE肾炎）。
- 原位免疫复合物形成：主要在基底膜上皮细胞侧（如抗GBM肾炎-线性荧光、膜性肾病-颗粒状荧光）。
- 细胞免疫：参与部分疾病，如微小病变肾病（T细胞介导）、急进性肾炎。
- 体液免疫（主要）：
- 炎症反应：免疫反应启动后，吸引炎症细胞（中性粒细胞、单核巨噬细胞等）并释放炎症介质，导致肾小球损伤。
- 非免疫因素：高血压（尤其肾内高压，参见高血压）、蛋白尿、高脂血症等可加重肾脏损害。
临床表现
- 蛋白尿：>150mg/d。>3.5g/d为大量蛋白尿。肾小球性蛋白尿以白蛋白为主，源于电荷/机械屏障损伤。
- 血尿：肾小球源性血尿特点为变形红细胞、全程无痛性血尿，可见红细胞管型。
- 水肿：
- 肾病性水肿：源于低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓，水肿多从下肢开始。
- 肾炎性水肿：源于GFR↓→水钠潴留（球管失衡），水肿多从眼睑、颜面部开始。
- 高血压：多数为容量依赖性，少数为肾素依赖性，常混合存在。
- 肾功能损害：表现为急、慢性肾衰竭。
诊断金标准
- 肾穿刺活检。
第二节 急性肾小球肾炎 (AGN)
病因与发病机制
- 与β-溶血性链球菌”致肾炎菌株”感染密切相关（多为上呼吸道或皮肤感染后1-3周发病）。
- 机制：感染后形成循环免疫复合物，沉积于肾小球，激活补体，引发炎症。
病理
- 大体：肾体积增大，充血，“大红肾”、“蚤咬肾”。
- 光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎，以内皮细胞和系膜细胞增生为主，伴中性粒细胞浸润。
- 免疫荧光：肾小球毛细血管壁和系膜区弥漫性颗粒状IgG和C3沉积。
- 电镜：上皮下”驼峰状”电子致密物沉积（特征性）。
临床表现
- 急性肾炎综合征：血尿（必备）、蛋白尿、水肿（晨起眼睑面部为主）、高血压。
- 可有一过性氮质血症（血Cr多<200μmol/L）、轻度贫血。
- 严重者可出现高血压脑病、急性左心衰。
- 特点：多发于儿童，起病急，多有前驱感染史，为自限性疾病。
实验室检查
- 尿常规：肾小球源性血尿，可伴红细胞管型（具诊断意义），蛋白尿（多<3.5g/d）。
- 血常规：可有轻度贫血（稀释性）。
- 肾功能：急性期GFR可下降（一过性氮质血症）。
- 免疫学：血清C3和CH50在发病初期下降，8周内恢复正常（此动态变化有重要诊断意义）。
- 病原学：抗链”O”（ASO）滴度可升高。
诊断与鉴别诊断
- 诊断：前驱感染史+急性肾炎综合征+C3动态变化。
- 鉴别：
- 其他感染后肾炎、膜增生性肾炎（C3持续↓）、系膜增生性肾炎（潜伏期短，C3正常）。
- 急进性肾炎：早期肾功能急剧恶化（血Cr>200）、贫血更明显。
- 继发性肾炎（狼疮、紫癜等）。
治疗与预后
- 治疗原则：休息和对症治疗为主，不使用糖皮质激素和细胞毒药物。
- 一般治疗：急性期卧床休息，低盐饮食。
- 对症治疗：利尿消肿、降血压（利尿剂首选）。
- 治疗感染灶：一般不主张常规使用抗生素，感染明显者可用青霉素。反复扁桃体炎者，病情稳定后可摘除。
- 透析治疗：少数发生急性肾衰者。
- 预后：多数预后良好，数月内可临床自愈。肾活检指征：肾功能进行性恶化、伴肾病综合征、病程>8周无好转。
第三节 急进性肾小球肾炎 (RPGN)
定义与分型
- 定义：以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿/无尿为特征，病理为新月体性肾小球肾炎的疾病。
- 免疫病理分型：
- Ⅰ型：抗肾小球基底膜型，线性荧光。继发者为Goodpasture综合征（伴肺出血）。
- Ⅱ型：免疫复合物型，颗粒状荧光。继发于SLE、紫癜、急性肾炎等。
- Ⅲ型：寡免疫复合物型，多为ANCA相关性血管炎，荧光阴性。
- 诱因：吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等。
病理
- 大体：肾体积增大，苍白，“大白肾”。
- 光镜：肾小囊内大量新月体形成（>50%），为壁层上皮细胞增生。基底膜严重断裂。
- 免疫荧光/电镜：依据分型而定（见上）。
临床表现
- 快速进展性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压。
- 最突出：早期肾功能急剧恶化（血Cr >200，常>400μmol/L），伴进行性少尿/无尿和中度以上贫血。
- Ⅰ型中青年多见，Ⅱ/Ⅲ型中老年多见。Ⅲ型可伴系统性血管炎表现。
实验室检查
- 尿常规：蛋白尿、血尿、红细胞管型。
- 肾功能：血肌酐、尿素氮进行性升高，CCr进行性下降。
- 免疫学：抗GBM抗体（+）-Ⅰ型；ANCA（+）-Ⅲ型；循环IC（+）、C3↓-Ⅱ型。
诊断与鉴别诊断
- 诊断：急性肾炎综合征+肾功能急剧恶化→高度怀疑，尽快肾活检确诊。
- 鉴别：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、梗阻性肾病等所致的急性肾衰竭，以及继发性RPGN。
治疗与预后
- 治疗原则：强化免疫抑制治疗。
- 强化疗法：
- 甲泼尼龙冲击+环磷酰胺：主要适用于Ⅱ、Ⅲ型。
- 强化血浆置换：主要适用于Ⅰ型（尤其Goodpasture综合征）、伴肺出血者，也用于Ⅲ型。需联合激素和细胞毒药物。
- 替代治疗：透析（符合指征：K+>6.5、pH<7.2、Cr>442、心包炎、肺水肿等），肾移植（需病情静止半年，Ⅰ型抗GBM抗体转阴后半年）。
- 对症治疗：降压、控感、纠正水电紊乱。
- 强化疗法：
- 预后：预后较差，但及时正确治疗可改善。取决于病理类型、治疗早晚及并发症。Ⅰ型及老年患者预后差。
第四节 IgA肾病
定义与流行病学
- 定义：以肾小球系膜区IgA或以IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。
- 地位：我国及亚太地区最常见的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因。
病理
- 病理类型多样，最常见为系膜增生性肾小球肾炎。
- 特征：免疫荧光示系膜区以IgA为主的颗粒状或块状沉积。
- 电镜：系膜区团块状电子致密物沉积。
临床表现
- 多发于青少年，男性多见。
- 典型表现：上呼吸道感染后1-3天出现发作性肉眼血尿或镜下血尿（与急性肾炎感染后1-3周不同）。
- 可表现为无症状性血尿/蛋白尿、肾病综合征、急进性肾炎等多种综合征。
- 可有全身不适、肌肉疼痛等。
实验室检查
- 尿常规：畸形RBC血尿，多伴少量蛋白尿（<1.0g/24h）。
- 免疫学：30%-50%患者血IgA升高（与病情不平行）。肾活检系膜区IgA沉积价值最大。
- 肾功能：随病情进展可减退。
诊断与鉴别诊断
- 诊断：年轻患者感染后短期内出现血尿/蛋白尿→提示；确诊依赖肾活检。
- 鉴别：
- 急性肾炎：前驱感染1-3周，补体C3一过性下降。
- 过敏性紫癜肾炎：有典型皮肤紫癜、关节/胃肠道症状，IgA沉积，但为继发性。
- 薄基底膜肾病、非IgA系膜增生性肾炎等。
治疗与预后
- 治疗原则：依据病理和临床表现个体化治疗。
- 单纯性血尿：对症，避免劳累，定期复查。
- 反复肉眼血尿：控制感染，慢性扁桃体炎者可切除。
- 伴蛋白尿和/或高血压：首选ACEI/ARB（目标尿蛋白<0.5g/d），3-6个月无效可加用泼尼松。
- 伴肾病综合征：激素为主。
- 伴急进性肾炎：按RPGN治疗。
- 伴慢性肾衰：延缓进展治疗。
- 预后：差异大，与病理改变程度、蛋白尿水平、血压控制等有关。
第五节 肾病综合征 (NS)
诊断标准
- ①大量蛋白尿（>3.5g/d）；
- ②低白蛋白血症（<30g/L）；
- ③水肿；
- ④高脂血症。
- 其中，①、②为诊断所必备。
病因分类
- 原发性NS病理类型：
- 微小病变型肾病（儿童最常见）
- 系膜增生性肾小球肾炎
- 局灶节段性肾小球硬化
- 膜性肾病（中老年最常见）
- 系膜毛细血管性肾小球肾炎（预后最差）
- 继发性NS：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、乙肝病毒相关性肾炎、肾淀粉样变性等。
原发性NS病理类型与临床特点
| 病理类型 | 好发人群 | 光镜特点 | 免疫荧光/电镜特征 | 对激素反应 |
|---|---|---|---|---|
| 微小病变型肾病 | 儿童、青少年 | 肾小球基本正常，近曲小管脂肪变性 | 免疫荧光阴性；电镜：足突广泛融合 | 敏感，单用有效，易复发 |
| 膜性肾病 | 中老年男性 | 基底膜弥漫增厚，钉突形成 | 上皮下颗粒状IgG、C3沉积；足突融合 | 不敏感，需激素+环磷酰胺 |
| 系膜增生性肾炎 | 青少年 | 系膜细胞和基质增生 | 系膜区IgG/IgA等沉积；系膜区致密物 | 较敏感 |
| 系膜毛细血管性肾炎 | 青少年 | 系膜重度增生、插入，“双轨征” | 内皮下、系膜区颗粒状沉积；补体C3持续↓ | 不敏感，疗效差 |
| 局灶节段性肾小球硬化 | 青少年 | 局灶、节段性硬化及玻璃样变 | IgM、C3沉积；足突融合 | 不敏感，部分有效 |
并发症
- 感染：最常见并发症，与激素使用、营养不良有关。
- 血栓及栓塞：与血液浓缩、高脂血症有关。肾静脉血栓最常见，膜性肾病最易发生。白蛋白<20g/L需预防性抗凝。
- 急性肾损伤：常见于微小病变型肾病，尤老年人。
- 蛋白质及脂肪代谢紊乱。
诊断与鉴别诊断
- 诊断：确诊NS→除外继发性→肾活检明确病理。
- 鉴别：主要与继发性NS鉴别，根据各自全身表现（如紫癜、蝶形红斑、糖尿病史、乙肝标志物等）及特异性检查。
治疗
- 一般治疗：休息，限水钠，优质蛋白饮食（0.8-1g/kg/d）。
- 利尿消肿：合理使用利尿剂（噻嗪类、呋塞米等），勿过快。
- 免疫抑制治疗（核心）：
- 糖皮质激素：原则为”起始足量（泼尼松1mg/kg/d，8-12周）、缓慢减量、长期维持”。
- 细胞毒药物：环磷酰胺最常用，适用于激素依赖或抵抗者。
- 其他：环孢素、吗替麦考酚酯用于难治性NS。
- 方案选择：
- 初治单用激素：微小病变、轻度系膜增生、局灶节段性硬化。
- 初治需激素+环磷酰胺：膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎，以及上述各型的复治。
- 并发症治疗：抗感染、抗凝/溶栓（白蛋白<20g/L预防，已血栓则抗凝+溶栓）、调脂、治疗急性肾衰。
- 减少尿蛋白：ACEI/ARB。
第六节 无症状性血尿和/或蛋白尿（隐匿型肾炎）
定义
- 无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现为轻中度肾小球源性血尿和/或蛋白尿。
临床表现与诊断
- 仅表现为血尿和/或蛋白尿，无其他肾炎症状。
- 诊断须除外功能性、体位性蛋白尿及其他继发性肾小球疾病。
治疗与预后
- 无特异治疗，不用糖皮质激素和细胞毒药物。
- 定期（3-6个月）随访尿常规、肾功能。
- 保护肾功能，避免肾损伤因素。
- 若蛋白尿明显（>1g/d），建议用ACEI/ARB。
第七节 慢性肾小球肾炎 (CGN)
定义
- 以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延（>3个月），病变缓慢进展，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。
病理
- 早期可为多种病理类型（如系膜增生、膜性、局灶硬化等）。
- 晚期：大量肾小球硬化、纤维化，肾小管萎缩，间质纤维化，出现”继发性颗粒性固缩肾”。
临床表现
- 起病隐匿，青壮年男性多见。
- 表现多样化，可轻可重，时轻时重。
- 可有慢性肾炎综合征，或隐匿起病。
- 后期双肾对称性缩小（B超示长径<10cm），肾功能进行性减退。
诊断与鉴别诊断
- 诊断：尿检异常（蛋白尿、血尿）+水肿和/或高血压病史**>3个月**，无论有无肾功损害，应考虑。需排除继发性。
- 鉴别：
- 高血压肾损害：先有高血压后出现肾损，肾小管功能损害早于肾小球，尿改变轻，伴心脑靶器官损害。
- 慢性肾盂肾炎（尿感史、双肾不对称缩小）、Alport综合征（眼耳肾异常及家族史）等。
治疗
- 目的：预防和延缓肾功能进行性恶化，改善症状，防治心脑血管并发症。不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。
- 措施：
- 控制高血压和减少尿蛋白（关键）：
- 首选ACEI或ARB。
- 血压控制目标：尿蛋白<1g/d→<130/80mmHg；尿蛋白≥1g/d→<125/75mmHg。
- 尿蛋白尽量控制在<1g/d。
- 限制饮食：限盐（<6g/d）、低蛋白（0.6-1g/kg/d，加α-酮酸）、限磷。
- 避免肾损害因素：感染、肾毒性药物、脱水等。
- 不主张积极使用糖皮质激素和细胞毒药物。
- 控制高血压和减少尿蛋白（关键）：
- 对症治疗：利尿消肿（氢氯噻嗪，GFR<30换呋塞米）。
易错点
- 感染后血尿时间：IgA 肾病 1-3 天 vs 急性肾炎 1-3 周。
- 补体 C3：AGN 一过性↓（8 周内恢复）vs 膜增生性肾炎持续↓ vs IgA 肾病正常。
- 治疗策略：急性肾炎/隐匿性肾炎不用激素；急进性需强化免疫抑制；慢性肾炎控压控蛋白。
复习策略
- 诊断金标准：肾活检。
- 治疗区别：急性肾炎-对症不用激素；急进性-强化免疫抑制；NS-依病理选激素±环磷酰胺；慢性肾炎-控压控蛋白。
- 关键鉴别：感染后血尿时间（1-3周 vs 1-3天）、补体C3变化（一过性/持续/正常）、肾功能恶化速度、病理特征。