19.急性肾小球肾炎&肾病综合征

肾小球疾病

复习速览

• 本章涵盖两种疾病：急性肾小球肾炎（AGN） 和 肾病综合征（NS）
• AGN：A组β溶血性链球菌感染后免疫复合物病，血清C3一过性下降（8周内恢复） 是诊断关键
• NS：三高一低（大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症+水肿），儿童多见微小病变型
• 重点难点：AGN重症三联征（严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭）；NS临床分型（单纯型 vs 肾炎型）及激素治疗分型

急性肾小球肾炎 (Acute Glomerulonephritis, AGN)

概述

急性肾小球肾炎是一组病因不同，以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为主要表现的肾小球疾病。其中，绝大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎 (APSGN)。

病因

1. 最常见病因: A组β溶血性链球菌感染后的免疫复合物性肾小球肾炎。
   • 感染部位:
     • 上呼吸道感染（最常见，如扁桃体炎）：血清型多为12型。
     • 皮肤感染（如脓皮病）：血清型多为49型。
2. 其他病原体:
   • 其他细菌：草绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。
   • 病毒：柯萨奇病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒等。
   • 其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌等。

发病机制

主要由链球菌致肾炎菌株的抗原成分诱发免疫反应所致：

1. 免疫复合物形成: 抗原成分可诱发自身免疫、形成原位免疫复合物或循环免疫复合物，沉积于肾小球。
2. 补体激活: 免疫复合物激活补体系统，引起肾小球内的炎性病变。
3. 肾小球损伤:
   • 基底膜破坏 → 导致蛋白尿、血尿、管型尿。
   • 内皮细胞肿胀、系膜细胞增生 → 导致毛细血管腔闭塞、GFR↓ → 球-管失衡（少尿、无尿）→ 钠水潴留（水肿、高血压、急性循环充血）。

病理

• 大体: 大红肾。
• 光学显微镜: 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，以系膜细胞和内皮细胞增生为主，急性期有中性粒细胞和单个核细胞浸润。
• 免疫荧光: 管壁和系膜区可见弥漫性粗颗粒状IgG和C3沉积。
• 电子显微镜: 上皮下可见”驼峰状”电子致密物沉积，这是诊断的关键特征。

临床表现

多见于儿童，冬春季多发。发病前1-3周常有上感或皮肤感染等前驱症状。

1. 典型表现 (起病急)

• 水肿: 最常见的早期症状，为非凹陷性水肿，多始于眼睑和颜面部，严重时可波及全身。
• 血尿: 几乎都有。约半数患儿为肉眼血尿，呈洗肉水样或烟灰色，1-2周后转为镜下血尿。
• 蛋白尿: 程度不等，多为轻、中度。
• 高血压: 见于约2/3的患儿，多为轻、中度，与钠水潴留有关。
• 少尿: 见于疾病初期，随病情好转而增加。严重者甚至可出现无尿。
• 其他: 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、腰痛等。

2. 严重表现 (多发生在疾病早期，病程1-2周内)

AGN重症三联征

• 严重循环充血: 由水钠潴留致血容量↑（非心肌收缩力↓）→首选呋塞米利尿，不首选洋地黄
• 高血压脑病: 首选硝普钠迅速降压+地西泮止痉
• 急性肾功能不全: 必要时透析

• 严重循环充血/心力衰竭:
  • 原因: 水钠潴留导致血容量急剧增加，而非心肌本身收缩力下降。
  • 表现: 呼吸急促、肺部湿啰音、颈静脉怒张、心脏扩大、奔马律、肝大、水肿加剧等。严重时可出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。
• 高血压脑病:
  • 原因: 血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血流灌注过多，引起脑水肿。
  • 表现: 剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重时出现惊厥、昏迷。
• 急性肾功能不全:
  • 表现: 严重少尿或无尿，可出现一过性氮质血症（血尿素氮、肌酐升高），电解质和酸碱平衡紊乱。

3. 非典型表现

• 无症状性急性肾炎: 仅有镜下血尿或血清C3降低，无其他临床症状。
• 肾外症状性急性肾炎: 水肿和高血压明显，甚至有严重循环充血或高血压脑病，但尿液改变轻微或尿常规正常，但有链球菌前驱感染史和C3降低。
• 以肾病综合征表现的急性肾炎: 水肿和蛋白尿突出，伴有轻度高胆固醇血症和低蛋白血症。

实验室及辅助检查

诊断关键

血清补体C3下降是AGN的重要特征，但需注意其8周内恢复正常。若8周后C3仍低，应怀疑膜增生性肾炎等其他类型（详见内科学）。

1. 尿常规: 可见大量红细胞（血尿），不同程度的蛋白尿，以及多种管型（红细胞管型、颗粒管型等）。
2. 血常规: 可有稀释性贫血，白细胞可轻度升高，血沉(ESR)增快。
3. 抗链球菌溶血素O: 咽炎后肾炎病例多升高。皮肤感染后肾炎可不升高。
4. 补体C3: 血清补体C3下降是诊断该病的重要特征，通常在起病后8周内恢复正常。若8周后仍未恢复，应考虑其他类型肾炎（如膜增生性肾炎）。
5. 肾功能: 一过性血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能通常正常。
6. 其他抗体:
   • 咽炎后：抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPase)升高。
   • 皮肤感染后：抗脱氧核糖核酸酶B(DNAase-B)、抗透明质酸酶(HAase)升高。
7. 肾穿刺活检指征:
   • 需与急进性肾炎鉴别时。
   • 临床表现或化验不典型者。
   • 病情迁延不愈者。

诊断与鉴别诊断

• 诊断: 临床表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）+ 血清C3一过性下降 + 前驱链球菌感染证据（如ASO升高）。肾活检可确诊。
• 鉴别诊断:
  • 其他感染后肾炎: 非链球菌感染引起。
  • IgA肾病: 常于上感后1-2天内出现血尿，不伴水肿、高血压，补体C3正常。
  • 急进性肾炎: 病情呈进行性加重，肾功能急剧恶化 → 详见内科学急进性肾炎
  • 慢性肾炎急性发作: 有贫血、肾功能异常、低比重尿等，与前驱感染无关。
  • 继发性肾炎: 如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等，有相应原发病表现。
  • 原发性肾病综合征: 以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症为特点。

治疗

本病为自限性疾病，治疗主要在于对症处理、防治并发症。

1. 一般治疗
   • 休息: 急性期卧床休息2-3周，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常。恢复后可上学，避免剧烈运动。
   • 饮食: 限盐（严重水肿、高血压者需无盐饮食），限水（一般不严格限制），有氮质血症时限制蛋白质摄入。
2. 抗感染治疗
   • 对有明确感染灶者，使用青霉素治疗10-14天。目的不是治疗肾脏病变本身，而是清除体内残余感染病灶。
3. 对症治疗
   • 利尿: 控制水盐摄入后仍水肿明显者，可口服氢氯噻嗪。无效时可用呋塞米静脉注射。
   • 降压: 经休息和利尿后血压仍高者，可选用硝苯地平或卡托普利。
4. 重症治疗
   • 严重循环充血: 首选利尿剂（呋塞米）纠正水钠潴留。不首选洋地黄。必要时使用硝普钠扩张血管。难治者可行透析。
   • 高血压脑病: 首选硝普钠静脉滴注，以迅速、平稳降压。同时给予止痉剂（如地西泮）控制惊厥。
   • 急性肾衰竭: 按急性肾衰竭常规处理，必要时行透析治疗。

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肾病综合征 (Nephrotic Syndrome, NS)

概述

肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白从尿中丢失的临床症候群。临床以 “三高一低” 为特征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿。

分类

1. 按病因分类:
   • 原发性 (约占90%): 病因不明。
   • 继发性: 继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝病毒感染等全身性疾病。
   • 先天性: 出生后3个月内发病。
2. 按病理分类:
   • 微小病变型: 儿童最常见类型(约80%)。光镜下肾小球基本正常，电镜下足突融合。
   • 局灶节段性肾小球硬化 (FSGS)
   • 系膜增生性肾小球肾炎 (MsPGN)
   • 膜增生性肾小球肾炎 (MPGN)
   • 膜性肾病 (MN)：儿童相对少见。
3. 按临床分型:
   • 单纯型肾病: 只具备”三高一低”四大临床特征。
   • 肾炎型肾病: 除四大特征外，还具备以下四项之一：
     • 持续性血尿（离心尿RBC ≥10个/HP，2周内至少3次）。
     • 反复或持续高血压（学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前≥120/80mmHg）。
     • 肾功能不全，并排除血容量不足所致。
     • 持续性低补体血症。

单纯型 vs 肾炎型鉴别口诀

记住”血、压、功、低”四字诀 — 血尿、高血压、肾功能不全、低补体，有其中任一项即为肾炎型肾病。

4. 按激素治疗反应分型:
   • 激素敏感型: 足量泼尼松治疗≤8周尿蛋白转阴。
   • 激素耐药型: 足量泼尼松治疗8周尿蛋白仍为阳性。
   • 激素依赖型: 对激素敏感，但减量或停药后复发，需重复用药或维持剂量。
   • 频复发: 半年内复发≥2次或1年内复发≥3次。
   • 难治性肾病: 包括激素耐药型、激素依赖型和频复发。

病理生理

• 大量蛋白尿: 核心环节。肾小球基底膜通透性增高，血浆蛋白（主要为白蛋白）大量丢失。
• 低蛋白血症: 尿中丢失增多、肾小管分解增加、肝脏合成相对不足。
• 水肿: 主要因低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内进入组织间隙；同时有效血容量下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，导致水钠进一步潴留。
• 高脂血症: 肝脏代偿性合成脂蛋白增加，以及脂蛋白分解代谢障碍导致。

临床表现

起病隐匿，约70%复发与病毒感染相关。

• 水肿: 最常见的首发症状。始于眼睑，逐渐波及全身，呈凹陷性水肿。严重时可出现胸水、腹水、阴囊水肿。
• 尿液改变: 尿量减少，尿色变深，泡沫增多（提示蛋白尿）。
• 血压: 单纯型NS血压多正常。高血压多见于肾炎型NS。
• 肾功能: 一般正常。部分患儿可出现一过性肾功能减退。

并发症

是导致病情加重和死亡的主要原因。

1. 感染 (最常见):
   • 原因: 免疫球蛋白(IgG)丢失、细胞免疫功能低下、营养不良、激素和免疫抑制剂的使用。
   • 表现: 以上呼吸道感染最常见，易发生腹膜炎、皮肤感染等。
2. 高凝状态与血栓形成:
   • 原因: 肝脏合成凝血因子增多、抗凝血酶III丢失、血小板功能增强、血液浓缩。
   • 表现: 肾静脉血栓最常见，表现为突发腰痛、肉眼血尿、肾功能恶化。此外还可发生下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等。
3. 急性肾衰竭:
   • 原因: 有效血容量不足、肾间质水肿、药物性间质性肾炎、肾静脉血栓形成等。
4. 肾上腺危象:
   • 原因: 长期使用激素导致肾上腺皮质功能抑制，突然停药或遭遇应激（如感染、手术）时可能发生。
5. 电解质紊乱:
   • 原因: 长期限盐、利尿剂使用、呕吐腹泻等。常见低钠血症、低钾血症、低钙血症。

实验室及辅助检查

1. 尿常规: 尿蛋白定性+++以上，24小时尿蛋白定量>50mg/kg。可有镜下血尿和管型。
2. 血液检查:
   • 低蛋白血症: 血清白蛋白<30g/L (婴儿<25g/L)。
   • 高脂血症: 血清胆固醇>5.7mmol/L，甘油三酯、LDL、VLDL升高。
   • 免疫学: IgG下降，IgM可升高。肾炎型肾病可有补体C3下降。
   • 凝血功能: 血小板升高，血浆纤维蛋白原升高。
3. 肾功能: 肾炎型可下降。晚期可出现肾小管功能损害。
4. 肾穿刺活检指征:
   • 激素耐药或频繁复发。
   • 临床或实验室证据支持肾炎性病变。
   • 怀疑继发性肾病综合征时。

诊断标准

1. 单纯型肾病: 具备 “大量蛋白尿” 和 “低蛋白血症” 两项必备条件，同时伴有高脂血症和水肿。
2. 肾炎型肾病: 符合单纯型肾病诊断标准，并具有前述临床分型中肾炎型的四项指标之一。

治疗

1. 一般治疗
   • 休息: 严重水肿、高血压或感染时需卧床休息。
   • 饮食: 严重水肿、高血压时短期限盐。保证足够优质蛋白质摄入。注意补充维生素D和钙剂。
   • 防治感染: 是治疗成功的关键。
2. 糖皮质激素治疗 (首选药物)
   • 原则: 初治诊断确定后尽早、足量、分次服用，后续缓慢减量，长程维持。
   • 初治方案(中、长程疗法):
     • 诱导缓解: 泼尼松2mg/(kg·d)，每日最大量60mg，分次服用，共4-6周。
     • 巩固维持: 尿蛋白转阴后，改为隔日晨起顿服，继续治疗6-9个月。减量要慢。
   • 复发和激素依赖者治疗:
     • 调整剂量和疗程，再次恢复到初始疗效剂量或上一个剂量。
     • 更换激素种类，如曲安西龙。
     • 甲泼尼龙冲击治疗: 用于激素耐药或依赖且有严重副作用者。
3. 免疫抑制剂治疗
   • 指征: 激素耐药、激素依赖、频复发或出现严重激素副作用。
   • 药物: 环磷酰胺(CTX)、环孢素A、硫唑嘌呤等。常与小剂量激素联合使用。
4. 并发症治疗
   • 感染: 早期、足量、强效且对肾无毒性抗生素治疗。
   • 高凝状态/血栓: 有明确血栓形成者使用肝素、尿激酶或双嘧达莫等进行抗凝、溶栓治疗。
   • 电解质紊乱: 及时纠正低钠、低钙、低钾血症。
5. 其他药物治疗
   • ACEI/ARB类: 如卡托普利、洛沙坦，可减少尿蛋白，延缓肾病进展，尤其适合伴有高血压者。
   • 中药治疗: 可作为辅助治疗。