21.尿路感染

尿路感染

复习速览

• 定义：病原微生物在尿路中生长繁殖所致感染性疾病
• 最常见致病菌：大肠埃希菌（上行感染）；变形杆菌→结石；铜绿假单胞菌→器械检查后
• 定位：下尿路（膀胱炎）→明显膀胱刺激征，无全身症状；上尿路（肾盂肾炎）→高热、肾区叩痛、白细胞管型
• 诊断金标准：真性菌尿（清洁中段尿培养≥10⁵ CFU/ml）
• 治疗疗程：膀胱炎3/7天，肾盂肾炎2周，复发6周，频繁复发6月低剂量抑菌
• 无症状菌尿：仅妊娠、儿童、有症状史、肾移植、复杂因素需治疗

高频考点与易错点

• 真性菌尿标准：中段尿≥10⁵ CFU/ml（不是10⁴！）；耻骨上穿刺只要有菌即真性
• 慢性肾盂肾炎诊断金标准：IVP/IVU示肾盂肾盏变形、肾不对称缩小（不是尿培养！）
• 肾小管功能损害是慢性肾盂肾炎的核心特征（尿比重/渗透压↓），区别于肾小球肾炎
• 男性尿感多为复杂性尿感，需排查尿路结构异常
• 复发 vs 再感染：6周内+同菌株=复发（6周疗法）；6周后+不同菌株=再感染（同初治）

记忆口诀

• 病原菌：“大肠最常见；结石→变形；器械→铜绿；血源→金葡”
• 无症状菌尿治疗指征：“妊童复（杂）有（症状）“（妊娠、儿童、复杂性、曾出现症状）
• 鉴别：“尿道无真性，结核在后痛”（尿道综合征无真性菌尿，肾结核血尿在刺激征之后）

一、定义与分类

（一）定义

尿路感染（UTI）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。

（二）分类

1. 按病程：急性尿路感染 / 慢性尿路感染
2. 按部位：
   • 上尿路感染：肾盂肾炎
   • 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎
3. 按有无复杂因素：
   • 复杂性尿路感染：伴有尿路结构/功能异常（如结石、梗阻、畸形、膀胱输尿管反流）、免疫低下（肾移植等）、或在慢性肾实质疾病基础上发生。注：男性尿感多为复杂性尿感。
   • 单纯性尿路感染：无上述复杂因素。
4. 按症状：有症状尿路感染 / 无症状性菌尿（无临床症状，但两次尿培养为同一菌种的真性菌尿）
5. 按发作频率：
   • 初发性尿路感染
   • 再发性/反复发作性尿路感染：6个月内发作≥2次或1年内发作≥3次

二、病因与发病机制

（一）病因与病原学

• 最常见致病菌：革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌最常见，尤其见于非复杂性、首次发生及无症状性尿感。
• 其他常见病原体：
  • 变形杆菌：多见于伴尿路结石者。
  • 铜绿假单胞菌：多见于尿路器械检查后。
  • 金黄色葡萄球菌：多见于血源性尿感。
  • 粪链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌。
  • 腺病毒等亦可引起。

（二）感染途径

1. 上行感染：最常见。病原菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾盂引起感染。大肠埃希菌最常见。女性尿道短、宽、直，易感染。
2. 血行感染：多见于患慢性疾病/接受免疫抑制剂治疗者，金葡菌最常见，多为肾皮质感染，全身症状明显。
3. 其他：直接蔓延感染、淋巴道感染（少见）。

（三）机体防御力 vs 细菌致病力

• 机体防御力：①排尿冲刷；②尿道及膀胱黏膜抗菌能力；③尿液中高浓度尿素、高渗透压、低pH值；④男性前列腺分泌物抗菌成分；⑤尿路上皮细胞吞噬作用；⑥输尿管膀胱连接处活瓣防反流。
• 细菌致病力：如大肠埃希菌的菌毛（P菌毛），使其更易黏附于尿路上皮。

（四）易感因素

1. 尿路梗阻（最主要易感因素）
2. 泌尿系统畸形和结构异常
3. 膀胱输尿管反流
4. 神经源性膀胱
5. 医源性因素：留置导尿管（3天后感染率>90%）、尿路器械检查
6. 机体免疫力低下：糖尿病、慢性肾病、长期使用免疫抑制剂、肾移植等
7. 妊娠
8. 性活动（育龄女性）
9. 遗传因素

三、临床表现

尿路感染共同症状：尿道/膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）。

（一）急性膀胱炎

• 症状：明显的尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），可伴排尿困难、下腹部不适。可有肉眼血尿或镜下血尿。
• 体征：无全身感染症状（如发热、寒战）。耻骨上区可有压痛。
• 尿检：明显脓尿（WBC>5/HP）。

（二）急性肾盂肾炎

• 症状：
  1. 全身感染症状：高热、寒战（体温常>38℃），伴恶心、呕吐、乏力。
  2. 尿路刺激征：可有可无。
  3. 腰痛：单侧或双侧，可为钝痛或酸痛。
• 体征：肾区叩击痛或肋脊角压痛（关键体征）。
• 尿检：明显脓尿、白细胞管型（提示上尿路感染），尿NAG↑、β2-MG↑。
• 并发症（未及时治疗或治疗不当，尤其伴糖尿病/梗阻时）：
  • 肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛/绞痛、血尿，可并发败血症。IVP可见特征性”环形征”。
  • 肾周脓肿：患侧腰痛加剧（向健侧弯腰时）。
  • 革兰阴性杆菌败血症。

（三）慢性肾盂肾炎

• 病程：慢性（>半年），可有急性发作。
• 症状/体征：临床表现复杂多样，可有可无膀胱刺激征及全身症状。
• 核心特征：
  1. 肾小管功能损害（持续性）：尿浓缩功能减退（尿比重和渗透压↓）、PSP↓、肾小管酸中毒。早期出现，后期可伴肾小球功能损害（Cr↑、BUN↑）。
  2. 影像学改变（诊断金标准）：静脉肾盂/尿路造影（IVP/IVU） 示肾盂肾盏变形、扩张，肾脏不对称缩小。
• 尿检：白细胞管型（可有），尿菌培养（+）。

（四）无症状性细菌尿

• 无临床症状，尿常规可无明显异常，但有真性菌尿。

（五）尿道综合征

• 有尿路刺激征，但无脓尿，多次检查均无真性菌尿。

各型临床表现对比表

特征	急性膀胱炎	急性肾盂肾炎	慢性肾盂肾炎
病程	急性	急性	慢性，可急性发作
膀胱刺激征	有，明显	可有可无	可有可无
全身症状	无	有（T>38℃、血WBC↑）	可有可无
体征	耻骨上压痛	肾区叩痛	—
白细胞管型	无	有	有
肾小管功能损害	无	有（早期）	有，持续且突出（尿比重/渗透压↓）
肾小球功能损害	无	无	后期可有（Cr↑、BUN↑）
真性细菌尿	有	有	有

四、实验室和其他检查

（一）尿常规

• 脓尿：尿沉渣WBC >5/HP（诊断必备）。
• 血尿：镜下血尿（RBC >3/HP）或肉眼血尿。
• 蛋白尿：轻度（常<1g/d）。

（二）尿细菌学检查（确诊关键）

1. 定性检查：
   • 尿涂片找细菌：新鲜清洁中段尿沉渣革兰染色，细菌≥1个/HP。
2. 定量检查（清洁中段尿培养）：
   • ≥10⁵ CFU/ml：真性菌尿（急性尿路感染诊断金标准）。
   • 10⁴~10⁵ CFU/ml：可疑阳性，需复查。
   • <10⁴ CFU/ml：可能污染。
   • 耻骨上膀胱穿刺尿培养：只要有细菌生长即为真性菌尿。
3. 定位检查（区别上下尿路感染）：
   • 白细胞管型：高度提示肾盂肾炎。
   • 尿NAG酶↑、β₂-微球蛋白↑：提示肾小管损害，上尿路感染可能。
   • 膀胱冲洗后尿培养阳性。
   • 抗体包裹细菌（ACB）试验阳性。
   • 输尿管导尿法培养（最可靠，但属侵入性）。

（三）影像学检查

• 急性期不宜行IVP，以免加重肾损害。
• 慢性肾盂肾炎诊断金标准：IVP/IVU 示肾盂肾盏变形、扩张，肾脏不对称缩小。
• B超：了解肾形态、有无结石、梗阻。
• CT尿路造影（CTU）、磁共振尿路成像（MRU）。

（四）其他检查

• 血常规：急性肾盂肾炎时白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
• 肾功能：慢性肾盂肾炎后期可出现Cr、BUN升高。

五、诊断

1. 确诊尿路感染的存在：
   • 典型症状 + 真性菌尿（符合任一项即可）：①清洁中段尿细菌培养≥10⁵/ml；②耻骨上膀胱穿刺尿培养阳性；③尿沉渣革兰染色细菌≥1个/HP。
   • 无症状性菌尿：两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿且无症状。
   • 拟诊：女性有明显尿路刺激征+脓尿+清洁中段尿细菌培养≥10² CFU/ml且为常见致病菌。
2. 定位诊断（上尿路 vs 下尿路）：
   • 结合临床表现（全身症状、腰痛、肾区叩痛）和上述定位检查结果。
3. 确定病原体：根据尿培养及药敏试验。
4. 排除潜在致病因素：如泌尿系畸形、梗阻、糖尿病等。
5. 慢性肾盂肾炎的诊断：反复尿路感染史 + 肾外形凹凸不平且双肾大小不等或IVP阳性 + 持续性肾小管功能损害。

六、鉴别诊断

1. 尿道综合征：有尿路刺激征，但无脓尿、无真性菌尿。
2. 泌尿系统结核：
   • 膀胱刺激征更明显且顽固。
   • 血尿在膀胱刺激征之后出现。
   • 普通抗生素治疗无效。
   • 尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌培养阳性。
   • 抗结核治疗有效。
3. 慢性肾小球肾炎：双侧肾脏受累，肾小球功能损害更突出（蛋白尿、血尿、水肿），肾小管功能损害不突出。
4. 全身感染性疾病：如流感、伤寒等，以全身症状为主，需结合尿液检查鉴别。
5. 邻近器官炎症：如阴道炎、急性阑尾炎、盆腔炎，可通过相关症状、体征及妇科检查等鉴别。

七、治疗

（一）一般治疗

急性期注意休息，多饮水，勤排尿（冲洗尿路）。可口服碳酸氢钠碱化尿液，缓解尿路刺激征。

（二）抗感染治疗原则

1. 选用对致病菌敏感的抗生素（据药敏结果）。
2. 抗生素在尿和肾内浓度要高。
3. 选用肾毒性小、副作用少的抗生素。
4. 单一药物失败、严重或混合感染时，可联合用药。
5. 不同类型尿路感染，疗程长短不同。

（三）各型具体治疗

1. 急性膀胱炎

• 疗程：
  • 年轻未孕女性：3日疗法。
  • 其余（老年人、男性、糖尿病、孕妇、免疫力低下等）：7日疗法。
• 一线药物：复方新诺明（SMZ-TMP）、呋喃妥因、磷霉素。

2. 急性肾盂肾炎

• 疗程：2周疗法。
• 药物：喹诺酮类（如左氧氟沙星）、第三代头孢菌素、阿莫西林等。
• 再发处理：
  • 复发（病原体与上次完全相同）：6周疗法。
  • 半年内发作≥2次：长程低剂量抑菌疗法（每晚睡前排尿后服一次小剂量抗生素，持续6个月，每2-4周更换药物）。

3. 慢性肾盂肾炎

• 关键：积极解除导致尿流不畅的原因（梗阻、畸形等）。
• 急性发作期：同急性肾盂肾炎治疗。
• 稳定期：2-4周疗程。

4. 无症状性细菌尿

• 需要短疗程治疗的情况：
  • 妊娠妇女
  • 学龄前儿童
  • 曾出现过有症状感染者
  • 肾移植受者
  • 复杂性尿路感染（如有梗阻、畸形等）
• 无需治疗的情况：非妊娠、非儿童的妇女及老年人。
• 疗程：推荐3日疗法；肾移植或梗阻所致者可用7日疗法。

5. 再发性尿感

• 重新感染：治疗后菌株转阴，停药6周后再次出现不同菌株的真性菌尿。治疗方法同首次感染。
• 复发：治疗后菌株转阴，停药6周内再次出现相同菌株（同一血清型）的真性菌尿。采用6周疗法。

6. 尿道综合征

• 无需使用抗生素。寻找并去除可能病因（如心理因素、过敏、非感染性炎症等），对症治疗。

（四）疗效评定

• 有效：治疗后尿沉渣镜检和细菌学检查阴性。
• 治愈：症状消失，尿菌阴性，并在疗程结束后第2周、第6周复查尿菌仍阴性。

治疗方案决策思维导图

flowchart TD
    A["尿路感染"] --> B{"复杂因素？"}
    
    B -- "无" --> C["单纯性"]
    C --> C1{"定位"}
    C1 -- "下尿路" --> C2["急性膀胱炎"]
    C2 --> C2a["年轻未孕女<br />3日疗法"]
    C2 --> C2b["其他<br />7日疗法"]
    
    C1 -- "上尿路" --> C3["急性肾盂肾炎"]
    C3 --> C3a["2周疗法"]
    C3a --> C3b{"复发？"}
    C3b -- "是" --> C3c["6周疗法"]
    C3b -- "频发" --> C3d["低剂量抑菌6月"]
    
    B -- "有" --> D["复杂性尿感"]
    D --> D1["解除梗阻/畸形"]
    D1 --> D2["按肾盂肾炎<br />2周疗法"]
    
    E["无症状菌尿"] --> F{"需治疗？"}
    F -- "妊/童/移/复/杂" --> G["短疗程治疗"]
    F -- "其他" --> H["不需治疗"]
    
    I["尿道综合征"] --> J["无需抗生素"]

八、预后

• 急性非复杂性尿路感染：经合理抗感染治疗后，预后良好，绝大多数可痊愈。
• 复杂性尿路感染/慢性肾盂肾炎：若未能有效解除尿路梗阻或功能异常，感染易反复发作，长期可导致肾功能进行性减退，甚至发展为慢性肾衰竭。
• 无症状性细菌尿：非高危人群（非妊娠、非儿童、非肾移植）者长期预后佳，不影响寿命。

要点总结与记忆技巧

1. 病原菌：大肠杆菌最常见；结石→变形杆菌；器械→铜绿；血源→金葡。
2. 感染途径：上行最常见（女性多见）。
3. 定位体征：肾区叩痛、白细胞管型、尿NAG/β2-MG↑→上尿路（肾盂肾炎）。
4. 金标准：急性尿路感染诊断→真性细菌尿（≥10⁵/ml）；慢性肾盂肾炎诊断→IVP（肾盂肾盏变形、肾缩小）。
5. 治疗疗程：膀胱炎3/7天；肾盂肾炎2周；复发6周；频繁复发6月。
6. 无症状菌尿治疗指征：**“妊童复（杂）有（症状）“**需治（妊娠、儿童、复杂性、曾出现症状），余妇老不治。
7. 鉴别要点：尿道综合征无真性菌尿；肾结核刺激征更顽固且血尿在后。