高血压
复习速览
- 诊室血压诊断标准：未用降压药时，非同日 3 次测量，SBP >=140mmHg 和/或 DBP >=90mmHg。
- 家庭自测血压 >=135/85mmHg；24 小时动态血压均值 >=130/80mmHg。
- 高血压处理核心不是只看血压数字，还要结合其他危险因素、靶器官损害和临床并发症做危险分层。
- 一般患者降压目标 <140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病者目标 <130/80mmHg。
- 高血压急症与亚急症的关键区别是有无急性进行性靶器官损害。
- 难治性高血压定义要点：至少 3 种合适剂量降压药联用且包含利尿剂，治疗 3 个月仍未达标。
易错点
- SBP 和 DBP 分属不同级别时，按较高的级别分级。
- 已有高血压史且正在用降压药者，即使当前血压 <140/90mmHg，仍应诊断为高血压。
- 高血压急症降压不能过快：1 小时内降幅不超过 25%，随后 2-6 小时降至约 160/100mmHg。
记忆钩子
- 诊室
140/90，家庭135/85，24 小时动态130/80。- 急症看“靶器官损害”，难治看“3 药 3 月含利尿剂”。
一、概述与诊断标准
1. 定义
高血压是一种以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为：
- 原发性高血压（高血压病）：病因不明，占 90%-95%。
- 继发性高血压：由特定疾病引起，占 5%-10%。
2. 诊断标准
- 诊室血压：在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压（SBP）>=140mmHg 和/或舒张压（DBP）>=90mmHg。
- 若患者既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于 140/90mmHg，也应诊断为高血压。
- 家庭自测血压：>=135/85mmHg。
- 24 小时动态血压监测：
- 24h 均值 >=130/80mmHg
- 白天均值 >=135/85mmHg
- 夜间均值 >=120/70mmHg
3. 血压水平分类与分级
| 分类 | 收缩压（mmHg） | 关系 | 舒张压（mmHg） |
|---|---|---|---|
| 正常血压 | <120 | 和 | <80 |
| 正常高值 | 120-139 | 和/或 | 80-89 |
| 高血压 | >=140 | 和/或 | >=90 |
| 1 级（轻度） | 140-159 | 和/或 | 90-99 |
| 2 级（中度） | 160-179 | 和/或 | 100-109 |
| 3 级（重度） | >=180 | 和/或 | >=110 |
| 单纯收缩期高血压 | >=140 | 和 | <90 |
注：当 SBP 和 DBP 分属不同级别时，以较高的级别为准。
二、流行病学
- 趋势：我国高血压患病率呈上升趋势，2015 年调查为 27.9%，但**知晓率（51.6%）、治疗率（45.8%）、控制率（16.8%）**仍很低。
- 特点：
- 男性高于女性
- 北方高于南方
- 农村患病率已超过城市
- 不同民族间有差异
三、病因与发病机制
1. 原发性高血压的发病机制
原发性高血压是遗传与环境因素交互作用的多因素、多环节、多机制疾病。
| 机制 | 核心内容 |
|---|---|
| 神经机制 | 交感神经系统活性亢进，导致心率增快、心排血量增加、小动脉收缩，血压升高。 |
| 肾脏机制 | 肾性水、钠潴留导致心排血量增加，继而通过压力-利尿钠机制使外周血管阻力升高，血压升高。血压升高可视为代偿性排钠。 |
| 激素机制 | 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。血管紧张素 II 收缩血管、促进醛固酮分泌、增强交感活性，血压升高。 |
| 血管机制 | 大动脉弹性减退使脉压增大；阻力小动脉结构和功能改变使外周阻力增高；血管内皮功能障碍（NO 下降、ET-1 升高等）是早期关键损害。 |
2. 与发病相关的因素
- 遗传因素：有明显家族聚集性，父母均有高血压时，子女发病概率可达 46%。
- 环境因素：
- 饮食：高钠、低钾、高蛋白、高饱和脂肪酸、饮酒
- 精神应激：脑力劳动、精神紧张、噪声环境
- 吸烟
- 其他因素：肥胖（尤其腹型肥胖）、避孕药等药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）、大气污染。
四、病理生理与病理改变
1. 血流动力学特点
- 青年患者：心排血量增高，常与交感激活相关。
- 中年患者：外周血管阻力增高，心排血量多正常，常见单纯舒张期高血压。
- 老年患者：单纯收缩期高血压最常见，主要与大动脉硬化、脉压增大有关。
2. 靶器官损害
- 心脏：长期压力负荷导致左心室肥厚（LVH）和扩大，形成高血压性心脏病，可合并冠心病和微血管病变。
- 脑：微动脉瘤破裂可致脑出血；促进脑动脉粥样硬化可致脑血栓；脑小动脉闭塞可致腔隙性脑梗死，可联系脑血管疾病复习。
- 肾脏：肾小球内高压可导致肾小球纤维化、萎缩，进而肾实质缺血、慢性肾衰竭；合并糖尿病时更严重。恶性高血压可见小动脉纤维素样坏死。
- 视网膜：Keith-Wagener 分级：
- I 级：动脉变细、反光增强
- II 级：动静脉交叉压迫
- III 级：出血、渗出
- IV 级：视盘水肿
五、临床表现与并发症
1. 症状
大多数起病缓慢，缺乏特异性。常见表现：
- 头晕
- 头痛，血压下降后可消失
- 颈项板紧
- 疲劳
- 心悸
较重时可有视力模糊、鼻出血；部分患者可完全无症状。
2. 体征
一般较少，重点查体包括：
- 周围血管搏动
- 血管杂音（颈、背、腹、腰）
- 心脏杂音
心脏听诊可有 A2 亢进、收缩期杂音或 S4 奔马律。
3. 提示继发性高血压的体征
- 腰部肿块：提示多囊肾或嗜铬细胞瘤
- 股动脉搏动延迟、下肢血压明显低于上肢：提示主动脉缩窄
- 向心性肥胖、紫纹、多毛：提示皮质醇增多症
4. 并发症
六、诊断与鉴别诊断
1. 血压测量方法
- 诊室血压：金标准。使用经校准的血压计，安静休息后取坐位，测量上臂肱动脉血压。
- 动态血压监测（ABPM）：有助于诊断白大衣高血压、发现隐蔽性高血压、评估难治性高血压、判断昼夜节律和降压疗效。
- 家庭自测血压：重要补充。
2. 诊断流程
确定血压升高后，应进一步：
- 鉴别原发性或继发性高血压
- 进行心血管危险分层
- 制定治疗方案
3. 继发性高血压的诊断线索
- 年轻人出现中重度血压升高
- 症状、体征或实验室检查提示可疑病因，如低血钾、腹部血管杂音等
- 药物联合治疗效果差或治疗中反弹
- 恶性高血压
七、危险评估与心血管危险分层
高血压患者预后不仅取决于血压水平，还取决于是否合并其他心血管危险因素、靶器官损害和临床并发症。
| 其他危险因素和病史 | 血压 1 级 | 血压 2 级 | 血压 3 级 |
|---|---|---|---|
| 无 | 低危 | 中危 | 高危 |
| 1-2 个其他危险因素 | 低危 | 中危 | 很高危 |
| >=3 个危险因素或靶器官损害 | 中危 | 高危 | 很高危 |
| 临床并发症或合并糖尿病 | 很高危 | 很高危 | 很高危 |
1. 用于分层的因素
- 心血管危险因素：高血压、年龄（男 >55 岁，女 >65 岁）、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、腹型肥胖、糖耐量受损等。
- 靶器官损害：
- 左心室肥厚（心电图/心超）
- 颈动脉 IMT >=0.9mm 或斑块
- eGFR <60ml/min/1.73m² 或轻度血肌酐升高
- 尿微量白蛋白 30-300mg/24h
- 伴随临床疾病：
- 脑血管疾病
- 心脏疾病
- 肾脏疾病：肌酐 >=133μmol/L（男）/124μmol/L（女）或尿蛋白 >=300mg/24h
- 周围血管病
- 视网膜病变
- 糖尿病
八、治疗
1. 治疗目的与原则
- 目的：最大限度降低心脑血管病发生率和死亡率。
- 原则：
- 所有患者都要进行治疗性生活方式干预。
- 根据危险分层和血压水平决定是否启动药物治疗。
- 设定合适的血压控制目标值。
- 同时控制血糖、血脂、尿酸等其他危险因素。
2. 生活方式干预
适用于所有患者，包括：
- 减轻体重（BMI <24）
- 限盐（<6g/d）
- 补钾（多吃蔬果）
- 减少脂肪摄入
- 戒烟限酒
- 增加运动
- 减轻精神压力
- 必要时补充叶酸
3. 药物治疗对象
- 高危/很高危患者：及时启动药物治疗。
- 中危患者：先观察数周，生活方式改善后仍不达标则启动药物治疗。
- 低危患者：可观察 1-3 个月，不达标再启动药物治疗。
4. 血压控制目标值
- 一般患者：<140/90mmHg
- 合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、冠心病患者：<130/80mmHg
- 老年收缩期高血压：<150mmHg；如能耐受可 <140mmHg
- >80 岁患者：<150/90mmHg
5. 降压药物治疗的基本原则
- 个体化选药
- 一般采用常规起始剂量，老年人从小剂量开始
- 优先选择长效制剂，每天 1 次，平稳控制 24 小时血压
- 当血压 >=160/100mmHg，或高于目标值 20/10mmHg，或属于高危及以上人群时，可起始联合用药
6. 常用降压药物
| 药物类别 | 代表药物 | 核心特点与适用人群 | 主要不良反应/注意事项 |
|---|---|---|---|
| ACEI/ARB（“普利”/“沙坦”） | 卡托普利、依那普利；氯沙坦、缬沙坦 | 降压缓慢持久；减少蛋白尿、保护肾脏；适合合并糖尿病、肾病、[[内科学/循环系统疾病/12.心力衰竭 | 心力衰竭]]、心梗、蛋白尿者 |
| β 受体拮抗剂（“洛尔”） | 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 | 特别适合青年高血压（交感亢进、心率快、心排血量高）；合并心绞痛、心梗、[[内科学/循环系统疾病/12.心力衰竭 | 心力衰竭]]者优先 |
| 钙通道阻滞剂（CCB）（“地平”） | 氨氯地平、硝苯地平；地尔硫䓬、维拉帕米 | 对血脂、血糖、尿酸影响小，对老年人友好；二氢吡啶类更适合伴心绞痛者 | 面部潮红、下肢水肿、心率增快；非二氢吡啶类禁用于心衰、AVB |
| 利尿剂 | 氢氯噻嗪、吲达帕胺；呋塞米 | 适合伴[[内科学/循环系统疾病/12.心力衰竭 | 心力衰竭]]、老年高血压；噻嗪类用于 1-2 级高血压，袢利尿剂用于肾功能不全 |
| ARNI（沙库巴曲缬沙坦） | 沙库巴曲缬沙坦 | 兼具 ARB 和利钠肽作用 | 注意事项同 ARB，且禁止与 ACEI 合用 |
7. 联合用药方案
- 优选：
- ACEI/ARB + CCB
- ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂
- 可考虑：CCB + β 受体拮抗剂
- 三药联合：一般应包含利尿剂
- 固定复方制剂（SPC）：如 ACEI/ARB + CCB，可提高依从性
8. 特殊人群选药要点
| 特殊人群 | 优选药物 | 避免或慎用药物 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ACEI/ARB（首选） | β 受体拮抗剂可能掩盖低血糖症状 |
| 慢性肾病 | ACEI/ARB（肌酐 <265μmol/L 时严密监测） | 肾功能不全时慎用保钾利尿剂 |
| 心衰 | ACEI/ARB/ARNI、β 受体拮抗剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂 | 非二氢吡啶类 CCB（地尔硫䓬、维拉帕米） |
| 冠心病 | β 受体拮抗剂、ACEI/ARB、CCB | - |
| 老年人 | CCB、ACEI/ARB、利尿剂 | α 受体阻滞剂（易致体位性低血压） |
| 合并痛风 | CCB、ARB（促进尿酸排泄） | 噻嗪类利尿剂 |
| 合并前列腺肥大 | α1 受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪） | - |
九、特殊类型高血压
1. 老年高血压
- 最常见类型是单纯收缩期高血压。
- 目标收缩压 <150mmHg；若耐受可 <140mmHg。
- 治疗时应强调收缩压达标，同时避免降压过快、过度降压。
2. 高血压急症与亚急症（高血压危象）
- 定义：血压突然显著升高，SBP >180mmHg 和/或 DBP >120mmHg。
- 高血压急症：伴急性进行性靶器官损害，如高血压脑病、卒中、急性心衰、主动脉夹层等。
- 处理原则：静脉给药，首选硝普钠。
- 控制性降压：
- 1 小时内降幅 <=25%
- 2-6 小时内降至 160/100mmHg 左右
- 24-48 小时内逐步降至正常
- 高血压亚急症：不伴靶器官损害。
- 处理原则：口服快速起效降压药（如 CCB），24-48 小时内降压。
十、继发性高血压
| 疾病 | 核心临床特点 | 诊断关键 | 治疗要点 |
|---|---|---|---|
| 肾实质性高血压 | 最常见继发性高血压，多有慢性肾炎病史，伴水钠潴留、RAAS 激活 | 肾活检可明确病理类型 | 积极控制血压，首选 ACEI/ARB 以保护肾脏 |
| 肾血管性高血压 | 上腹部可闻及连续性高调血管杂音 | 肾动脉造影为确诊依据 | 双侧肾动脉狭窄禁用 ACEI/ARB |
| 原发性醛固酮增多症 | 高血压 + 低血钾，可伴高血钠、高尿钾，多见于 <=40 岁 | 醛固酮/肾素比值（ARR）筛查，结合确诊试验 | 腺瘤手术；增生用螺内酯 |
| 嗜铬细胞瘤 | 阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征，血压波动大 | 尿甲氧肾上腺素/甲氧去甲肾上腺素（首选），影像学定位 | 手术切除，术前用 α 受体阻滞剂扩容 |
| 主动脉缩窄 | 上肢血压明显高于下肢 | 主动脉造影/CTA | 手术或介入治疗 |
十一、难治性高血压
1. 定义
在改善生活方式基础上，使用**至少 3 种合适剂量降压药（包括利尿剂）**联合治疗 3 个月，血压仍未达标；或需使用 >=4 种药物才能控制血压。
2. 常见原因
- 假性难治：测量错误、依从性差、白大衣效应
- 生活方式未改善
- 降压方案不合理，如未使用利尿剂
- 药物干扰，如 NSAIDs、拟交感药、避孕药等
- 容量超负荷
- 胰岛素抵抗
- 继发性高血压
3. 处理
- 排查可逆原因
- 优化降压方案
- 可考虑加用螺内酯、α 受体阻滞剂等
- 提高治疗依从性
十二、总结
高血压的诊疗是一个**“评估 - 决策 - 随访”**的闭环过程：
- 明确诊断与分级：依据规范的血压测量。
- 全面风险评估：通过心血管危险分层判断患者属于低、中、高或很高危，决定治疗紧迫性。
- 制定个体化方案：
- 所有患者都要做生活方式干预
- 是否启动药物治疗取决于危险分层和血压水平
- 药物选择需结合年龄、合并症和药物特性
- 长期管理与监测：血压达标后不能随意停药，应长期随访并监测靶器官情况，实现平稳降压和全程管理。