支气管哮喘
复习速览
- 本质：慢性气道炎症 + 气道高反应性（AHR） + 可变气流受限。
- 表现：反复喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间及凌晨发作或加重。
- 诊断：依赖典型症状/体征与可变气流受限的客观证据相结合。
- 危重：沉默肺与 PaCO2 升高提示严重气道阻塞，需警惕危重发作。
- 治疗：长期控制以 ICS 为基础，急性发作按严重度分级处理。
易错点
- LABA 不能单独用于哮喘长期控制，核心方案是与 ICS 联合。
- “沉默肺”不是好转，而是危重表现，提示严重气道阻塞。
记忆主线
- 按“定义 -> 表现 -> 客观证据 -> 急性处理 -> 长期控制”复习全篇。
概述
支气管哮喘（Bronchial Asthma，简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和**气道高反应性（AHR）**为特征的异质性疾病。
- 核心特征：慢性炎症导致气道对各种刺激因子呈现过强、过早的收缩反应，即 AHR。
- 临床特征：表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，同时伴有可变的呼气气流受限，即具有可逆性。
- 病程：症状可随时间变化，严重程度可变，多数患者可经治疗缓解或自行缓解。
病因与发病机制
病因
哮喘的发生是遗传因素和环境因素共同作用的结果，机制复杂，尚未完全阐明。
- 遗传因素：具有多基因遗传倾向，有家族聚集现象。已发现多个易感基因，如 TSLP、ORMDL3、IL-33 等。
- 环境因素
- 变应原性因素：室内变应原（尘螨、宠物、蟑螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆、染料）、食物（鱼虾、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）。
- 非变应原性因素：大气污染、吸烟、运动、肥胖、呼吸道感染（尤其是病毒）、精神因素等。
发病机制
主要涉及气道免疫-炎症机制和神经调节机制的相互作用。
| 机制分类 | 核心环节 | 关键细胞与介质 | 导致的结果 |
|---|---|---|---|
| 气道免疫-炎症机制 | 1. 气道慢性炎症（核心） | 细胞：Th2 细胞、嗜酸性粒细胞（主要浸润细胞）、肥大细胞、巨噬细胞、中性粒细胞（与重症哮喘相关）。 介质：IgE、组胺、白三烯、前列腺素、IL-4、IL-5、IL-13 等。 | 炎症细胞浸润、介质释放 -> 气道黏膜水肿、黏液分泌增多、平滑肌痉挛 -> 气道狭窄。 |
| 气道免疫-炎症机制 | 2. 气道高反应性（AHR）（基本特征） | 气道慢性炎症是导致 AHR 的重要机制，气道上皮损伤、神经末梢暴露等共同参与。 | 气道对各种刺激（变应原、冷空气等）的敏感性异常增高，易诱发过度收缩。 |
| 神经调节机制 | 神经功能失衡 | ① β2 受体功能下降：支气管舒张能力减弱。 ② 胆碱能神经张力增高：导致支气管收缩。 ③ NANC 神经系统失调：舒张/收缩支气管的神经肽（如 VIP、P 物质）平衡被打破。 | 加剧支气管平滑肌收缩倾向，促进气道狭窄。 |
总结图：遗传 + 环境因素 -> 气道慢性炎症 + 神经调节失衡 -> 气道高反应性 -> 支气管哮喘。
病理
气道慢性炎症是存在于所有哮喘患者中的基本病理特征。
- 急性期/发作期：气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的炎症反应。可见黏膜水肿、毛细血管扩张充血、黏液腺增生、杯状细胞增多，管腔内可见黏液栓形成，内含嗜酸性粒细胞、脱落上皮等。
- 慢性期/反复发作：出现气道重塑。表现为支气管平滑肌肥大/增生、基底膜增厚、上皮下纤维化、血管增生等。气道重塑可导致气流受限部分不可逆。
临床表现
典型症状
- 发作性呼气性呼吸困难：核心症状，患者感到呼气费力、时间延长。
- 喘息：可闻及哮鸣音。
- 胸闷或咳嗽：常与喘息并存，有时可为唯一症状，见于不典型哮喘。
- 发作特点：常在夜间及凌晨发作或加重；多由接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染等诱发；可自行或经治疗后缓解。
体征
- 发作期：双肺可闻及弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，多为高调干啰音。
- 危重体征：呼吸急促、辅助呼吸肌参与（三凹征）、心率增快、奇脉、大汗淋漓。若哮鸣音减弱或消失，即“沉默肺”或“寂静肺”，提示气道严重阻塞、病情危重。
- 缓解期：可无异常体征。
不典型哮喘
| 类型 | 核心特征 |
|---|---|
| 咳嗽变异性哮喘（CVA） | 发作时以咳嗽为唯一或主要症状，无喘息，需具备可变气流受限的客观证据。 |
| 胸闷变异性哮喘（CTVA） | 发作时以胸闷为唯一症状。 |
| 运动性哮喘 | 运动时诱发咳嗽、胸闷或喘息。 |
辅助检查
肺功能检查
- 通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍。关键指标：FEV1/FVC < 70%（判断气流受限）；FEV1 占预计值百分比下降；PEF 下降。
- 支气管舒张试验（BDT）：是诊断哮喘和与 COPD 鉴别的重要依据。
- 方法：吸入 SABA（如沙丁胺醇）后。
- 阳性标准：FEV1 较用药前增加**≥12%，且绝对值增加≥200 mL**。
- 支气管激发试验（BPT）：用于评估气道高反应性（AHR）。
- 方法：吸入激发剂，如乙酰甲胆碱、组胺。
- 阳性标准：FEV1 下降**≥20%**。
- 注意：仅适用于非发作期、FEV1 > 70% 预计值者。
- 呼气峰流量（PEF）及变异率监测
- PEF 下降可反映严重程度。
- PEF 日内变异率 > 10% 或 周变异率 > 20%，提示存在可逆性气流受限，可用于家庭监测。
注：原文对 PEF 变异率阈值存在“日内 >10% 或周 >20%”与“日内或周内 >20%”两种表述，整理时未擅自改写，待后续核对。
血气分析
- 早期/轻中度/急性发作：因过度通气，PaO2 降低，PaCO2 降低或正常，pH 升高，表现为呼吸性碱中毒。
- 重度/危重度：因气道严重阻塞、呼吸肌疲劳，PaO2 明显降低，PaCO2 升高，表现为呼吸性酸中毒，可出现 Ⅱ型呼吸衰竭。
FeNO
- 呼出气一氧化氮（FeNO）可作为气道嗜酸性粒细胞性炎症的无创标志物。
- FeNO 水平升高提示炎症存在，可用于评估抗炎治疗，如吸入激素的反应性。
胸部影像学
- 缓解期：多无异常。
- 急性发作期：可见双肺透亮度增高（过度充气），但无特异性，主要用于排除 气胸、肺炎等其他疾病。
其他检查
- 痰嗜酸性粒细胞计数：诱导痰中嗜酸性粒细胞比例增高（>2.5%）支持诊断，并可作为炎症监测指标。
- 外周血嗜酸性粒细胞计数：部分患者可增高。
- 变应原检测：皮肤点刺试验或血清特异性 IgE 检测，有助于明确过敏状态和诱因。
诊断
哮喘的诊断依赖于典型症状/体征与可变气流受限的客观证据相结合，并排除其他疾病。
诊断标准
符合以下 1-4 条或 4、5 条者，可诊断为支气管哮喘。
- 症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染等有关。
- 体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
- 可逆性：上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
- 排除性：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
- 不典型者的客观证据（至少具备以下 1 项）
- 支气管舒张试验（BDT）阳性：吸入 SABA 后，FEV1 增加 ≥12%，且绝对值增加 ≥200 mL。
- 支气管激发试验（BPT）阳性：吸入激发剂后，FEV1 下降 ≥20%。
- 呼气峰流量（PEF）变异率：日内或周内变异率 > 20%。
不典型哮喘的诊断
- 咳嗽变异性哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一或主要症状，无喘息，但需满足上述第 5 条中的任一条客观证据。
- 胸闷变异性哮喘（CTVA）：以胸闷为唯一症状，同样需满足客观证据。
分期与分级
- 分期
- 急性发作期：症状突然发生或加重。
- 慢性持续期：虽无急性发作，但长期有不同频度/程度的症状。
- 临床控制期：无任何症状，肺功能正常，维持 3 个月以上。
- 急性发作期严重程度分级（关键指标见下表）
| 临床特点 | 轻度 | 中度 | 重度 | 危重度 |
|---|---|---|---|---|
| 呼吸困难 | 步行、上楼时 | 稍事活动 | 休息时，端坐呼吸 | 不能讲话 |
| 讲话方式 | 连续成句 | 单词 | 单字 | — |
| 精神状态 | 可有焦虑 | 时有焦虑/烦躁 | 常焦虑、烦躁 | 嗜睡、意识模糊 |
| 呼吸频率 | 轻度增加 | 增加 | >30 次/分 | — |
| 三凹征 | 常无 | 可有 | 常有 | 胸腹矛盾运动 |
| 哮鸣音 | 散在 | 响亮、弥漫 | 响亮、弥漫 | 减弱甚至消失（沉默肺） |
| 心率（次/分） | <100 | 100~120 | >120 | 变慢或不规则 |
| 奇脉 | 无 | 可有 | 常有 | 无（提示呼吸肌疲劳） |
| 使用支扩剂后 PEF 占预计值% | >80% | 60%~80% | <60% 或 <100 L/min | 无法测量 |
| PaO2（吸空气） | 正常 | ≥60 mmHg | <60 mmHg | <60 mmHg |
| PaCO2 | <45 mmHg | ≤45 mmHg | >45 mmHg | >45 mmHg |
| SaO2（吸空气） | >95% | 91%~95% | ≤90% | ≤90% |
鉴别诊断
需与以下引起喘息、呼吸困难或咳嗽的疾病进行鉴别。
| 鉴别疾病 | 关键鉴别要点 | 与支气管哮喘的核心区别 |
|---|---|---|
| 左心衰竭（心源性哮喘） | 病史：高血压、冠心病等心脏病史。 症状：咳粉红色泡沫痰，呼吸困难与体位关系更密切。 体征：双肺湿啰音为主，心界扩大、奔马律。 影像学：X 线示心影增大、肺淤血（Kerley B 线）。 治疗反应：禁用肾上腺素、吗啡；可用氨茶碱。 | 痰的性质、心脏体征和影像学不同。心源性哮喘多为混合性呼吸困难，哮喘以呼气性呼吸困难为主。 |
| **慢性阻塞性肺疾病（COPD）** | 病史：中老年，长期吸烟史，症状缓慢进展。 症状：长期慢性咳嗽、咳痰，活动后气短。 体征：湿啰音或干湿啰音共存。 肺功能：气流受限不完全可逆（BDT 后 FEV1/FVC 仍 <70%）。 | 发病年龄、吸烟史、症状持续性及气流受限可逆性不同。 |
| 上气道阻塞 | 病史：中央型肺癌、气管结核、异物吸入等。 症状：多为吸气性呼吸困难，伴刺激性咳嗽。 体征：哮鸣音多为局限性、单侧，可有吸气相喘鸣。 检查：胸部 CT、支气管镜可明确诊断。 | 呼吸困难类型（吸气性）及病变局限性不同。 |
| 变应性支气管肺曲霉病 | 症状：反复哮喘样发作，咳棕褐色黏稠痰块或树枝状管型。 检查：外周血嗜酸性粒细胞显著增高，血清总 IgE 明显升高，曲霉抗原特异性 IgE 阳性，胸部 CT 可见近端支气管囊状或柱状扩张。 | 特殊痰性状、血清学及特征性影像学表现不同。 |
| **支气管扩张症** | 症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。 体征：固定部位湿啰音，可有杵状指。 影像学：胸部 HRCT 可见支气管扩张典型改变。 | 痰液特点、固定湿啰音及 HRCT 确诊不同。 |
并发症
急性并发症
- 气胸、纵隔气肿、肺不张：因肺泡内压力急剧升高，导致肺泡破裂或黏液栓阻塞支气管所致，表现为突发胸痛、呼吸困难加重。
- 呼吸衰竭：严重气道阻塞可导致通气功能障碍，发生Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2 < 60 mmHg，PaCO2 > 50 mmHg），是危重哮喘的主要死因之一。
慢性并发症
治疗
治疗目标与原则
哮喘治疗的目标是达到并维持“哮喘控制”。
- 症状控制：无（或 ≤2 次/周）日间症状，无夜间因哮喘憋醒，无需（或 ≤2 次/周）使用缓解药物，无活动受限。
- 风险控制：预防未来风险，包括急性发作、持续性气流受限和药物不良反应。
- 治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗。虽然哮喘目前不能根治，但通过长期规范化治疗，多数患者可达到良好或完全的临床控制。
减少危险因素接触
- 最有效的防治措施：找到并避免接触变应原，如尘螨、花粉、宠物皮屑，以及其他刺激因素，如烟雾、冷空气。
- 戒烟：对吸烟的哮喘患者至关重要。
药物治疗
哮喘治疗药物分为控制性药物（长期使用，抗炎）和缓解性药物（按需使用，解痉）。
控制性药物
| 药物类别 | 代表药物 | 核心作用与药理机制 | 临床应用要点 |
|---|---|---|---|
| 吸入型糖皮质激素（ICS） | 布地奈德、氟替卡松、倍氯米松 | 最有效的抗炎药。通过基因效应（主）和非基因效应，抑制多种炎症细胞活化和介质释放，降低气道高反应性，上调气道平滑肌 β2 受体反应性。 | 长期控制炎症的首选。局部不良反应如口咽念珠菌感染、声嘶，可通过吸药后漱口减轻；长期大剂量需注意全身不良反应。 |
| 长效 β2 受体激动剂（LABA） | 沙美特罗、福莫特罗 | 激动气道平滑肌 β2 受体，激活 Gs 蛋白-腺苷酸环化酶-cAMP 通路，使细胞内 Ca2+ 下降，舒张支气管，作用维持 10-12 小时。 | 不能单独使用，与 ICS 联合是核心控制方案，如沙美特罗 + 氟替卡松、福莫特罗 + 布地奈德。福莫特罗属快速起效 LABA，也可用于急性发作缓解。 |
| 白三烯调节剂（LTRA） | 孟鲁司特、齐留通 | 拮抗半胱氨酰白三烯受体或抑制 5-脂氧合酶，阻断白三烯的致炎、致痉作用。 | 除 ICS 外唯一可单用的控制药。尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴过敏性鼻炎的哮喘。 |
| 缓释茶碱 | 茶碱缓释制剂 | 抑制磷酸二酯酶（PDE），升高细胞内 cAMP；拮抗腺苷受体；增强呼吸肌收缩力；并有一定抗炎作用。 | 可用于控制治疗，尤其适用于夜间哮喘。治疗窗窄（有效浓度 6-15 mg/L），易中毒，需监测血药浓度。 |
| 长效抗胆碱药（LAMA） | 噻托溴铵 | 拮抗气道 M1、M3 受体，降低迷走神经张力，舒张支气管，减少黏液分泌，作用维持 24 小时。 | 主要用于经 ICS + LABA 治疗后仍未控制的中重度哮喘附加治疗。 |
| 生物靶向药物 | 奥马珠单抗、美泊利单抗、贝那利珠单抗、度普利尤单抗、替泽利尤单抗 | 针对特定炎症通路：抗 IgE、抗 IL-5/IL-5R、抗 IL-4R、抗 TSLP。 | 用于重度哮喘附加治疗，需基于生物标志物，如血嗜酸性粒细胞、IgE 水平进行选择。 |
缓解性药物
| 药物类别 | 代表药物 | 核心作用与药理机制 | 临床应用要点 |
|---|---|---|---|
| 短效 β2 受体激动剂（SABA） | 沙丁胺醇、特布他林 | 药理机制同 LABA，起效快（数分钟），维持 4-6 小时。 | 缓解急性症状的首选药物。应按需使用，反对规律单独使用；过度使用提示控制不佳，需升级控制治疗。 |
| 短效抗胆碱药（SAMA） | 异丙托溴铵 | 药理机制同 LAMA，起效较 SABA 慢。 | 常与 SABA 联合用于急性发作，增强支气管舒张效果。 |
| 短效茶碱 | 氨茶碱等 | 作用同缓释茶碱。 | 静脉用药可用于重度急性发作。 |
| 全身用糖皮质激素 | 泼尼松、甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松 | 作用同 ICS，但为全身起效。 | 口服用于中度急性发作或短期加强治疗；静脉用于重度和危重度急性发作；不主张长期口服维持。 |
急性发作期治疗
- 目标：快速缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，防治并发症。
- 核心：根据严重程度分级进行阶梯式治疗；若出现沉默肺、PaCO2 升高、意识改变，应联想危重发作与 通气支持。
| 严重度 | 核心治疗措施 |
|---|---|
| 轻度 | 吸入 SABA：第 1 小时内每 20 分钟吸入 1-2 喷，随后按需。 增加控制药：立即增加 ICS 剂量（至少基础量 2 倍）。若使用布地奈德/福莫特罗复合剂，可直接增加 1-2 吸作为缓解。 |
| 中度 | 持续雾化吸入 SABA，可联合 SAMA（如异丙托溴铵）、ICS 混悬液（如布地奈德）。 口服激素：尽早口服泼尼松（0.5-1 mg/kg/d）。 吸氧：维持 SpO2 > 90%。 |
| 重度至危重度 | 持续雾化吸入 SABA + SAMA + ICS 混悬液。 尽早静脉使用激素（甲泼尼龙 80-160 mg/d）。 静脉茶碱（氨茶碱：负荷量 4-6 mg/kg，维持 0.6-0.8 mg/kg/h）。 吸氧，必要时机械通气。 补液、纠正酸碱失衡（pH < 7.20 时酌情补碱）。 机械通气指征：呼吸肌疲劳、PaCO2 ≥ 45 mmHg、意识改变。 |
慢性持续期治疗
- 原则：在评估控制水平基础上，采用分级治疗方案，并定期调整（升级或降级）。
长期治疗方案分级（以成人/≥6 岁儿童为例）
| 级别 | 推荐控制药物选择 | 缓解药物 |
|---|---|---|
| 第 1 级 | 按需使用低剂量 ICS + 福莫特罗（仅特定制剂） | 按需使用 SABA 或 低剂量 ICS + 福莫特罗 |
| 第 2 级 | 低剂量 ICS 维持 | 按需使用 SABA |
| 第 3 级 | 低剂量 ICS + LABA 维持 或 中等剂量 ICS | 按需使用 SABA 或 低剂量 ICS + 福莫特罗 |
| 第 4 级 | 中/高剂量 ICS + LABA 维持 | 按需使用 SABA 或 低剂量 ICS + 福莫特罗 |
| 第 5 级 | 第 4 级治疗 + 附加治疗（如加用 LAMA、生物靶向药） | 按需使用 SABA 或 低剂量 ICS + 福莫特罗 |
注：低剂量 ICS 指布地奈德日剂量 200-400 µg（或等效其他 ICS）。
初始治疗选择
- 对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，推荐从第 2 级方案开始（低剂量 ICS + 按需 SABA）。
- 若症状较频繁或肺功能差，可从第 3 级开始（低剂量 ICS + LABA）。
- 不推荐仅使用 SABA 作为长期治疗方案。
治疗调整
- 升级：若当前级别治疗不能达到控制，应升级直至控制。
- 降级：症状控制且肺功能稳定 3 个月以上，可考虑降级。先减少 ICS 剂量，再减少用药频率。