复习速览
- 中枢神经系统脱髓鞘疾病分为原发性（自身免疫性）和继发性（感染/中毒/血管病等）
- 多发性硬化（MS）：时间+空间多发，CSF-OB阳性，欧美多见
- 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：AQP4-IgG阳性，东亚多见，长节段脊髓炎
- MS与NMOSD的核心鉴别：AQP4-IgG vs CSF-OB、脊髓节段长短、脑内病灶分布
易错点
- MS的Dawson指征：DWI序列侧脑室旁病灶垂直于侧脑室
- NMOSD脊髓病灶：长节段≥3个椎体节段，而MS为短节段<2节段
- NMOSD复发率高于MS，每次发作致残风险更大
记忆钩子
- MS = Multiple Sclerosis → 时间多发+空间多发
- NMOSD核心抗体 = AQP4-IgG（水通道蛋白4抗体）
- NMOSD六大核心症状：视脊髓脑干+极后区+间脑（口诀：视脊髓脑干极后间）
中枢神经系统脱髓鞘疾病
概述
中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组以中枢神经系统髓鞘脱失及炎症为主的疾病。髓鞘是包裹在神经轴突外层的脂质结构，由少突胶质细胞形成，其主要功能是保护轴突并促进神经冲动的快速传导。当髓鞘被破坏而轴突相对保存时，即发生脱髓鞘，导致神经传导速度减慢或阻滞，引发一系列神经功能障碍。
分类
| 类型 | 病因 |
|---|---|
| 原发性/特发性 | 与自身免疫相关，临床主要指特发性炎性脱髓鞘疾病 |
| 继发性 | 继发于感染、营养缺乏、中毒、血管病等 |
第一节 多发性硬化
多发性硬化要点
- 免疫介导的CNS炎性脱髓鞘疾病，具时间多发与空间多发特征
- 病理：炎性细胞袖套状浸润→髓鞘脱失→胶质瘢痕
- CSF-OB阳性是诊断重要依据；MRI见Dawson指征
- 急性期用大剂量糖皮质激素，缓解期用DMT（疾病修正治疗）
一、定义与流行病学
- 定义：多发性硬化是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其病变具有时间多发与空间多发的特征。
- 流行病学：北美、西欧和澳大利亚高发，女性多发，女:男比例约为2:1。中位发病年龄29岁，儿童及50岁以上少见。
二、病因与发病机制
- 确切病因不明，是多因素作用的结果。
- 危险因素：EB病毒感染、低血清维生素D水平、日晒不足、吸烟、青少年时期肥胖等。
- 核心机制：自身反应性T细胞（特别是Th1细胞）被激活，穿越血脑屏障，在小胶质细胞等抗原递呈细胞的作用下，针对髓鞘抗原（如髓鞘碱性蛋白MBP）发动攻击，导致炎症、脱髓鞘及轴索损伤。B细胞和抗体也参与病理过程。
三、病理
- 大体：脑和脊髓切面可见大小不一、形状不规则的灰白色斑块（脱髓鞘病灶），多位于侧脑室旁、白质、脑干、小脑和视神经。
- 镜下：
- 炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）在小静脉周围呈袖套状浸润。
- 髓鞘脱失，轴突相对保存（急性期）。
- 慢性期星形胶质细胞增生、胶质瘢痕形成，部分轴突变性、丢失。
四、临床表现
起病多呈急性或亚急性，病程具有复发-缓解特点。
临床分型
| 分型 | 特点 |
|---|---|
| 复发缓解型（RRMS） | 最常见，有明确复发与缓解，两次发作间期稳定 |
| 继发进展型（SPMS） | 约50%的RRMS患者在10-20年后疾病缓慢进展，伴或不伴急性发作 |
| 原发进展型（PPMS） | 起病即缓慢进展，无明确复发缓解 |
| 进展复发型（PRMS） | 疾病进展伴有急性复发 |
主要症状与体征
- 肢体无力：最常见，多不对称，可有痉挛性瘫痪。
- 感觉异常：麻木、刺痛、烧灼感，可有感觉性共济失调。Lhermitte征（屈颈时脊柱过电样感觉）较特异。
- 眼部症状：
- 视神经炎：单眼视力下降，眼痛，眼底视盘水肿或正常，后期萎缩。
- 核间性眼肌麻痹（眼球水平运动时内收不能，外展时有眼震）和眼球震颤是较特异的眼部体征。
- 共济失调：小脑或感觉性共济失调。
- 发作性症状：痛性痉挛、感觉异常、构音障碍等，短暂可诱发。
- 精神与认知障碍：抑郁、欣快、记忆力减退、执行功能下降。
- 括约肌功能障碍：尿急、尿失禁、尿潴留。
- 疲劳：特征性表现，与活动量无关的精力耗尽感。
五、辅助检查
1. 脑脊液
- 细胞数正常或轻度增高（<50×10⁶/L）
- 蛋白轻度增高
- 寡克隆区带（OB）阳性：是IgG鞘内合成的定性指标，亚洲患者阳性率60%-70%，是诊断MS的重要依据
- IgG指数和24小时合成率增高
2. 诱发电位
视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SEP）可有潜伏期延长，提示亚临床病灶。
3. MRI（核心检查）
- 脑部：T2/FLAIR序列显示侧脑室旁、皮质下、幕下、胼胝体等多发圆形或卵圆形高信号病灶，部分病灶垂直于侧脑室（Dawson指征）。增强扫描可有强化（活动性病灶）。
- 脊髓：颈、胸髓多见，T2高信号，病灶常<2个椎体节段，偏心分布。
- 视神经：可见视神经增粗、异常信号。
六、诊断
采用2017年McDonald诊断标准，核心在于证明时间多发和空间多发。
- 临床发作：由炎性脱髓鞘事件引起的神经功能障碍，持续≥24小时。
- 空间多发：MRI或临床检查显示CNS至少2个不同部位有病灶。
- 时间多发：
- 第二次临床发作
- MRI上同时存在强化与非强化病灶
- 或任何时间点出现新的T2或强化病灶
- CSF-OB阳性可替代时间多发证据
诊断原则
临床 + MRI + CSF，并排除其他疾病
七、鉴别诊断
需与NMOSD、MOGAD、ADEM、系统性免疫病（如神经精神狼疮）、脑血管病、遗传性脑白质病、感染（如莱姆病）等鉴别。
八、治疗
目标：抑制炎性脱髓鞘，减少复发，延缓残疾进展，控制症状，提高生活质量。
| 治疗阶段 | 方法与药物 |
|---|---|
| 急性期治疗 | 大剂量糖皮质激素：甲泼尼龙1g/d静滴3-5天，后口服递减。无效者可考虑血浆置换或静脉注射免疫球蛋白（IVIg） |
| 疾病修正治疗（DMT） | 一线：β-干扰素、醋酸格拉替雷、特立氟胺、富马酸二甲酯等 二线/高效：那他珠单抗、芬戈莫德、奥法妥木单抗、奥瑞珠单抗等 进展型MS：奥瑞珠单抗（PPMS）、西尼莫德等 |
| 对症治疗 | 疲劳：莫达非尼 痉挛：巴氯芬、替扎尼定 疼痛：普瑞巴林、加巴喷丁 抑郁：SSRI类 膀胱功能障碍：抗胆碱能药 震颤：普萘洛尔等 |
| 康复治疗 | 早期、规范化的物理治疗、作业治疗、语言治疗等 |
九、预后
总体预后较乐观。约半数患者发病10年后仅有轻中度残疾。
| 预后因素 | 特点 |
|---|---|
| 良好因素 | 女性、年轻发病、感觉或视觉症状起病、早期复发率低 |
| 不良因素 | 进展性病程、运动和小脑体征起病、复发恢复差 |
第二节 视神经脊髓炎谱系疾病
NMOSD要点
- 免疫介导的主要累及视神经和脊髓的CNS炎性脱髓鞘疾病
- 核心抗体：AQP4-IgG（水通道蛋白4抗体），80%以上阳性
- 病理本质是星形胶质细胞病
- 脊髓病灶为**长节段（≥3节段）**横贯性损害，位于中央灰质
- 复发率高，每次发作致残风险大
一、定义与流行病学
- 定义：免疫介导的，主要累及视神经和脊髓的原发性CNS炎性脱髓鞘疾病。其发病机制主要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相关。
- 流行病学：东亚人群及黑种人多见。女性多发，女:男比例约（5-11）:1。中位发病年龄39岁。
二、病因与发病机制
- 核心机制：AQP4-IgG与星形胶质细胞足突上的AQP4特异性结合，在补体参与下，通过补体依赖的细胞毒作用和抗体依赖的细胞毒作用，导致星形胶质细胞坏死，引发严重炎症、脱髓鞘及轴索损伤。星形胶质细胞病是其核心病理。
- AQP4-IgG是NMOSD的特异性生物标志物，80%以上患者阳性。
三、病理
- 病灶主要位于视神经和脊髓。
- 脊髓病灶典型为**长节段（≥3个椎体节段）**横贯性损害，位于中央灰质，坏死和空洞样变严重。
- 视神经病灶可累及后段及视交叉，长度常>1/2视神经。
- 病理可见坏死、囊性变、炎性细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、B细胞、巨噬细胞）浸润，血管周围抗体和补体玫瑰花环样沉积。
四、临床表现
多急性或亚急性起病，复发率高。
六大核心临床症状
| 核心症状 | 临床表现 |
|---|---|
| 视神经炎 | 双眼受累多见，视力下降严重（可致盲），眼痛相对少，恢复差，易复发 |
| 急性长节段横贯性脊髓炎 | 症状重，表现为截瘫或四肢瘫、感觉障碍、尿便障碍。可伴有根性神经痛、痛性痉挛、Lhermitte征 |
| 极后区综合征 | 不能用其他原因解释的顽固性呃逆、恶心、呕吐（延髓极后区受累） |
| 急性脑干综合征 | 头晕、复视、共济失调、眼震等 |
| 急性间脑综合征 | 病变位于下丘脑，表现为嗜睡、发作性睡病样表现、低钠血症、体温调节异常 |
| 大脑综合征 | 意识障碍、认知语言功能减退、头痛等，伴NMOSD特征性大脑病变 |
口诀记忆
NMOSD六大核心症状：视脊髓脑干极后间（视神经脊髓+脑干+极后区+间脑）
常伴发其他自身免疫病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
五、辅助检查
1. 血清AQP4-IgG检测
特异性生物标志物。推荐细胞分析法（CBA），阳性强烈支持NMOSD诊断，强阳性提示复发风险高。
2. 脑脊液
- 细胞数可正常或增高（常>50×10⁶/L），以中性粒细胞或嗜酸性粒细胞为主
- 蛋白轻中度增高
- OB阳性率低（<20%）
3. MRI
| 部位 | 特征性表现 |
|---|---|
| 脊髓 | 特征性长节段T2高信号（≥3个椎体节段），累及中央灰质，急性期脊髓肿胀，增强可强化。颈髓病灶可向上延伸至延髓 |
| 视神经 | 视神经增粗，T2高信号或T1强化>1/2长度，可累及视交叉 |
| 脑部 | 特定区域病灶：极后区、脑干室管膜周围、丘脑下丘脑、胼胝体等 |
4. 视功能检查
视力、视野、VEP（P100潜伏期延长、波幅降低）、OCT（恢复期视网膜神经纤维层变薄）。
六、诊断
采用2015年国际NMO诊断小组（IPND）标准。
| 诊断状态 | 诊断标准 |
|---|---|
| AQP4-IgG阳性 | 至少1项核心临床症状 + AQP4-IgG阳性（可靠方法检测） + 排除其他诊断 |
| AQP4-IgG阴性或未知 | 1次或多次发作中，至少2项核心临床症状（其中至少1项为视神经炎、长节段脊髓炎或极后区综合征） + 满足空间多发 + 满足MRI附加条件 + AQP4-IgG阴性或未测 + 排除其他诊断 |
MRI附加条件（针对AQP4-IgG阴性/未知）：
- 视神经炎：视神经长T2/强化>1/2长度，或累及视交叉
- 脊髓炎：长脊髓病变≥3节段
- 极后区综合征：延髓背侧/极后区病变
- 脑干综合征：脑干室管膜周围病变
七、鉴别诊断
主要与多发性硬化鉴别：
| 特征 | NMOSD (AQP4-IgG阳性) | MS |
|---|---|---|
| 种族分布 | 东亚、黑种人多发 | 欧美白种人多发 |
| 特异性生物标志物 | 血清AQP4-IgG | 脑脊液寡克隆区带(OB) |
| 女:男比例 | (5-11):1 | 2:1 |
| 发病年龄 | 中位39岁 | 中位29岁 |
| 发病严重程度 | 中重度多见 | 轻中度多见 |
| 视神经炎特点 | 双眼多，视力损害重，恢复差 | 多单眼，视力损害相对轻，恢复好 |
| 脊髓炎特点 | 长节段(≥3节段)，中央，坏死重 | 短节段(<2节段)，偏心，脱髓鞘为主 |
| 脑内病灶 | 特定区域（极后区、室管膜周） | 侧脑室旁、皮质下、胼胝体等多发 |
| 脑脊液 | 细胞数可>50×10⁶/L，OB阳性率低 | 细胞数<50×10⁶/L，OB阳性率高 |
| 病程 | 复发率高，每次发作致残风险大 | 多为复发-缓解型，进展相对缓慢 |
鉴别要点
- 脊髓病灶长度：NMOSD ≥3节段 vs MS <2节段
- 特异性抗体：AQP4-IgG vs CSF-OB
- 脑内病灶分布：NMOSD极后区/室管膜周 vs MS侧脑室旁
此外，还需与MOGAD、Leber遗传性视神经病变、脊髓血管病、脊髓肿瘤及系统性免疫病伴脊髓损伤鉴别。
八、治疗
原则：急性期冲击治疗，缓解期长期序贯免疫治疗以预防复发。
| 治疗阶段 | 方法与药物 |
|---|---|
| 急性期治疗 | 大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙1g/d×5天，后口服递减）。无效者及早行血浆置换。IVIg疗效不明确 |
| 序贯免疫治疗 | 一线：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺 二线/靶向治疗：利妥昔单抗、依库珠单抗、萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗等生物制剂 原则：尽早启动，长期坚持，AQP4-IgG阳性者不建议轻易减停 |
| 对症与康复 | 同MS，针对痉挛、疼痛、疲劳、抑郁、膀胱直肠功能障碍等。康复治疗重要 |
九、预后
复发率高，每次发作均可能遗留严重神经功能残疾，致残率、致盲率高于多发性硬化。早期规范治疗是改善预后的关键。
MS与NMOSD鉴别要点总结
| 鉴别点 | MS | NMOSD |
|---|---|---|
| 发病机制 | 自身反应性T细胞攻击髓鞘 | AQP4-IgG攻击星形胶质细胞 |
| 特异性抗体 | CSF-OB阳性 | 血清AQP4-IgG阳性 |
| 病理本质 | 脱髓鞘为主 | 星形胶质细胞病 |
| 脊髓病灶 | 短节段<2节段，偏心 | 长节段≥3节段，中央，横贯性 |
| 脑内病灶 | 侧脑室旁、皮质下多发 | 极后区、室管膜周围 |
| 预后 | 相对乐观 | 复发率高，致残致盲率高 |