第七章 免疫性疾病
复习速览
- 儿童免疫概论的重点不是“免疫器官未成熟”，而是免疫记忆不足、抗原刺激少和多个免疫功能环节暂时低下。
- 新生儿易感染与中性粒细胞趋化/黏附/杀菌能力、补体水平、T/B 细胞功能和 Ig 发育均有关。
- IgG 是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白；IgM 升高提示宫内感染；IgA 发育最迟。
- 高频数字包括 IgG 低谷 3-5 个月、补体 3-6 个月达成人水平、SIgA 2-4 岁达成人水平。
第一节 概述
免疫的基本概念
定义：免疫是机体的生理性保护机制，其本质为识别自身，排除异己。
核心功能
- 防御感染：抵抗病原微生物入侵。
- 自身稳定：清除衰老、损伤或死亡的细胞。
- 免疫监视：识别和清除突变细胞，维持内环境稳定。
功能失调后果
- 免疫缺陷：以易感性增高为主。
- 肿瘤发生：免疫监视功能受损。
- 过敏反应：对无害物质产生过强应答。
- 自身免疫病：攻击自身组织。
- 过度炎症反应。
小儿免疫系统发育特点
关键观念
- 传统说法常强调新生儿免疫系统“不成熟”。更准确的理解是：出生时免疫器官和免疫细胞已相当成熟，免疫功能低下主要由于未接触抗原、尚未建立免疫记忆。
单核/巨噬细胞
- 发育状况：新生儿单核细胞发育已完善。
- 功能缺陷：因缺乏辅助因子，以下能力均较成人差。
- 趋化、黏附、吞噬、氧化杀菌能力。
- 产生细胞因子能力，包括 G-CSF、IL-8、IL-6、IFN-γ、IL-12。
- 抗原提呈能力。
- 临床意义：新生儿期接触抗原/过敏原的类型和剂量，将直接影响单核/巨噬细胞，特别是树突状细胞的免疫调节功能，并影响日后的免疫状态。
中性粒细胞
- 数量变化
- 出生后 12 小时，受分娩刺激，外周血中性粒细胞计数较高。
- 72 小时后逐渐下降，然后逐渐上升达成人水平。
- 功能缺陷
- 储藏库空虚：严重新生儿败血症易发生中性粒细胞减少。
- 趋化和黏附分子表达不足：Mac-1（CD11b/CD18）、CD10、CD13、CD33 表达不足，以未成熟儿和剖宫产者为主。
- FcRIII 表达下降：未成熟儿中性粒细胞 FcRIII 表达下降，出生后 2 周才达成人水平。
- 结论：中性粒细胞功能暂时性低下是新生儿易发生化脓性感染的原因。
T 淋巴细胞及细胞因子
- 细胞数量
- 成熟 T 细胞可占外周血淋巴细胞的 80%。
- 出生时淋巴细胞数目较少，4-6 天时超过中性粒细胞百分率，4-6 岁时两者相当；此后随年龄增长而降低。
- 细胞表型与功能
- 初始 T 细胞为主：绝大多数脐血 T 细胞（97%）为 CD45RA+ 初始 T 细胞，成人外周血为 50%；CD45RO+ 记忆性 T 细胞极少。
- 功能不成熟：新生儿 T 细胞表达 CD25 和 CD40 配体较成人弱，辅助 B 细胞合成和转换 Ig、促进吞噬细胞和 CTL 的能力差。
- Th 亚群
- Th2 优势：为避免妊娠期母子免疫排斥，母体 Th2 细胞功能较 Th1 占优势，新生儿短期内受此影响仍维持 Th2 优势状态。
- 细胞因子产生能力
- 新生儿 T 细胞产生 TNF 和 GM-CSF 仅为成人的 50%。
- 产生 IFN-γ、IL-10 和 IL-4 仅为成人的 10%-20%。
- 随着抗原反复刺激，各种细胞因子水平逐渐升高，如 IFN-γ 于生后 175 天达成人水平。
- NK 细胞和 ADCC
- NK 细胞表面标记 CD56 于出生时几乎不表达，整个新生儿期亦很低。
- NK 细胞活性于生后 1-5 个月时达成人水平。
- ADCC 功能仅为成人的 50%，于 1 岁时达到成人水平。
B 淋巴细胞及免疫球蛋白
B 细胞表型与功能
- 胎儿和新生儿有产生 IgM 的 B 细胞，但无产生 IgG 和 IgA 的 B 细胞。
- 分泌 IgG 的 B 细胞通常于 2 岁时达成人水平。
- 分泌 IgA 的 B 细胞于 5 岁时达成人水平。
- 因 Th 细胞功能不足，B 细胞不能产生荚膜多糖细菌抗体。
各类 Ig 的发育规律
| 免疫球蛋白 | 发育规律 | 临床意义 |
|---|---|---|
| IgG | 唯一能通过胎盘，且为主动转运；大量转运发生在妊娠后期；胎龄 <32 周未成熟儿血清 IgG 低（<400mg/dl），足月新生儿血清 IgG 高于母体 5%-10%；生后 3-5 个月降至最低点，10-12 个月体内 IgG 均为自身产生；8-10 岁达成人水平 | IgG2 上升速度在 2 岁内很慢，该年龄段易患荚膜细菌感染 |
| IgM | 胎儿期已能产生，出生后更快；男孩于 3 岁、女孩于 6 岁时达到成人血清水平 | 脐血 IgM 水平增高提示宫内感染 |
| IgA | 发育最迟，至青春后期或成人期才达成人水平；分泌型 SIgA 新生儿期不能测出，2 个月时唾液中可测到，2-4 岁达成人水平 | 黏膜免疫成熟较晚 |
Ig 记忆钩子
- 过胎盘：只有 IgG。
- 宫内感染提示：脐血 IgM 升高。
- 最晚成熟：IgA，尤其黏膜 SIgA。
补体和其他免疫成分
- 补体
- 母体补体不传输给胎儿。
- 新生儿补体经典途径成分（CH50、C3、C4、C5）活性是其母亲的 50%-60%，生后 3-6 个月达到成人水平。
- 旁路途径成分发育更落后：B 因子和备解素分别为成人的 35%-60% 和 35%-70%。
- 未成熟儿补体经典途径和旁路途径均低于成熟儿。
- 其他免疫分子
- 新生儿血浆纤连蛋白浓度仅为成人的 1/3-1/2，未成熟儿则更低。
- 未成熟儿甘露糖结合凝集素（MBL）较成人低，生后 10-20 周达到足月新生儿水平。
高频数字速查
| 项目 | 时间/比例 |
|---|---|
| 中性粒细胞出生后高峰 | 生后 12 小时较高，72 小时后下降 |
| 淋巴细胞与中性粒细胞交叉 | 4-6 天、4-6 岁 |
| 脐血初始 T 细胞 | CD45RA+ 约 97% |
| NK 细胞活性达成人水平 | 生后 1-5 个月 |
| ADCC 达成人水平 | 1 岁 |
| IgG 最低点 | 生后 3-5 个月 |
| 体内 IgG 均为自身产生 | 10-12 个月 |
| IgG 达成人水平 | 8-10 岁 |
| SIgA 达成人水平 | 2-4 岁 |
| 补体经典途径达成人水平 | 生后 3-6 个月 |
复习关联
小儿白细胞分类两次交叉与生理性贫血等血象特点可结合儿童造血和血象特点复习。