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10.中枢系统感染性疾病

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10.中枢系统感染性疾病

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  • CNS 感染按部位分脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎；按病原分病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、朊蛋白。
  • 诊断主线：临床表现（发热+脑膜刺激征+意识/精神改变）→ 脑脊液检查（核心）→ MRI 增强（首选影像）→ 病原学确诊（PCR/mNGS/培养）。
  • 三大脑膜炎鉴别（高频考点）：化脑→中性粒↑、糖氯双低；结脑→淋巴↑、糖氯更低（氯化物极低）；隐脑→淋巴↑、糖低、墨汁染色/抗原阳性。
  • 治疗关键：化脑→早期经验性抗生素+地塞米松（抗炎）；HSE→阿昔洛韦（金标准 PCR-DNA）；结脑→四联抗痨+激素（重症）；隐脑→两性霉素 B 诱导+氟康唑巩固。
  • 易错点：结脑与隐脑 CSF 鉴别（糖、氯化物、墨汁染色）；HSE 特征性 MRI（颞叶内侧 T2/FLAIR 高信号）；脑囊虫驱虫必须合用地塞米松防脑疝。

一、疾病分类与总论

（一） 分类

  1. 按感染部位：
    • 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和/或脊髓实质。
    • 脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑和/或脊髓软膜。
    • 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
    • 其他：脑内脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑室炎。
  2. 按病原体：病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白等。
  3. 按发病进程：
    • 急性：<2周
    • 亚急性：2~4周
    • 慢性：>4周（慢性脑膜炎指症状和脑脊液白细胞数增多>4周）
  4. 按严重程度：
严重程度体温意识/GCS脑脊液性状脑脊液白细胞计数伴随表现
轻度>38℃意识清楚，GCS 13~15分浑浊(50~500)×10⁶/L-
中度>39℃意识障碍，GCS 9~12分或下降2分浑浊(500~1000)×10⁶/L明显全身炎症反应
重度>39℃或<36℃昏迷，GCS≤8分或下降2分脓性>1000×10⁶/L脑脊液葡萄糖<1mmol/L，CT/MRI示脑室积脓/分隔

（二） 感染途径

  1. 血行感染：病原体经血流进入CNS（最常见）。
  2. 直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染蔓延。
  3. 神经干逆行感染：嗜神经病毒（如HSV、狂犬病毒）经神经末梢逆行入颅。

（三） 诊断思路与辅助检查总纲

  1. 脑脊液检查：最重要的辅助手段，包括常规、生化、病原学（涂片、培养、PCR/mNGS）、特异性抗体、免疫球蛋白及寡克隆区带（OB）检测。
  2. 神经影像学检查：
    • 推荐：对疑似CNS感染的成年人，MRI脑对比增强作为初始成像方式（优于CT）（根据2025 CAR指南）。
    • CT对早期骨质改变、出血敏感；MRI对软组织、脑膜、水肿及脓肿壁显示更优。
  3. 脑电图（EEG）：对脑炎，特别是单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）及朊蛋白病有一定辅助价值。
  4. 病原学检查：
    • 传统：涂片、培养（金标准，但阳性率低、周期长）。
    • 现代：PCR、宏基因组二代测序（mNGS）——快速、灵敏度高，适用于传统方法阴性、少见或不典型病原体。
    • 血清及脑脊液特异性抗体检测。

二、 各论：重点疾病详解

第一节 病毒感染性疾病

单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）

  • 定义：由单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性CNS感染，病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘系统，引起脑组织出血坏死。是病毒性脑炎中最常见的类型。
  • 病理生理：
    • 病原体：HSV-1（90%，成人）、HSV-2（新生儿为主）。
    • 机制：病毒潜伏于神经节（HSV-1在三叉神经节，HSV-2在骶神经节），再活化后经神经轴突入脑。HSV-2脑炎多为原发感染（新生儿经产道感染）。
  • 临床表现：
    • HSV-1型：任何年龄，无季节性。急性起病，特征性表现为：
      1. 精神行为异常（最特征性）：人格改变、情感淡漠、行为异常。
      2. 认知障碍：记忆力下降、定向力障碍。
      3. 癫痫发作（1/3患者）。
      4. 意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（提示病情严重）。
      5. 颅高压症状：头痛、呕吐。
      6. 局灶神经体征：偏瘫、失语等。
    • HSV-2型：多见于新生儿，急性暴发性起病，表现为肝肺等内脏坏死及弥漫性脑损害，死亡率极高。
  • 辅助检查：
    • 脑脊液：压力可增高，白细胞轻中度增高（淋巴为主），蛋白轻中度增高，糖氯化物正常。
    • 脑电图：以颞区为中心的弥漫性或局灶性慢波，可见周期性棘慢波或尖慢波。
    • MRI：特征性表现：颞叶内侧、额叶眶面T2WI/FLAIR序列高信号，可伴出血。
    • 病原学：
      • CSF-PCR检测HSV DNA：替代脑活检的金标准。
      • mNGS：检测到特异性病毒序列数≥3条有诊断意义。
      • 抗体检测：CSF-HSV IgM阳性，或双份血清/CSF IgG抗体滴度呈4倍以上升高有确诊价值。
    • 脑活检：诊断”金标准”，但为创伤性检查，现已少用。
  • 诊断标准：根据急性或亚急性起病，出现精神行为异常、癫痫、意识障碍等，结合MRI特征性改变及脑脊液病原学阳性可确诊。
  • 鉴别诊断：
    1. 其他病毒性脑炎：如乙脑、肠道病毒脑炎等，需靠流行病学及病原学鉴别。
    2. 自身免疫性脑炎（如抗NMDAR脑炎）：早期症状相似，但抗病毒无效，特异性抗体阳性。
    3. 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：病前多有感染/接种史，白质多发病灶，激素治疗有效。
  • 治疗方案：
    1. 抗病毒治疗（核心）：
      • 阿昔洛韦：1530mg/(kg·d)，静滴，分3次，连用1421天。重症可延长。
      • 耐药株可换用膦甲酸钠或西多福韦。
    2. 免疫治疗：糖皮质激素应用尚有争议，重症可酌情短期使用。
    3. 对症支持治疗：降颅压、控制癫痫、物理降温、维持水电解质平衡、护理。

病毒性脑膜炎

  • 定义：由各种病毒引起的脑膜急性炎症，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现，大多呈良性过程。
  • 病因：多为肠道病毒（柯萨奇、埃可病毒），其次为虫媒病毒、VZV、HSV等。
  • 临床表现：急性/亚急性起病，发热、头痛、颈强直等脑膜刺激征，全身感染中毒症状。
  • 辅助检查：
    • 脑脊液：压力轻中度升高，白细胞轻中度增高（淋巴为主），蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。
    • 病原学：PCR或mNGS检测病毒核酸。
  • 诊断：根据临床表现和脑脊液改变，除外其他原因脑膜炎，确诊靠病原学。
  • 治疗：
    • HSV、VZV感染：首选阿昔洛韦。
    • 肠道病毒感染：无特异性抗病毒药，以对症支持为主。预后多良好。
  • 参见 儿童病毒性脑炎（儿科相关鉴别）。

其他病毒性脑炎/脑病（简要）

  1. 带状疱疹病毒脑炎：VZV再活化所致，表现为脑膜脑炎、脑血管炎。CSF-PCR或mNGS确诊，治疗用阿昔洛韦±小剂量激素。
  2. 进行性多灶性白质脑病（PML）：JC病毒引起，见于免疫低下者。亚急性脱髓鞘病变，预后差，无特效治疗。
  3. 亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：麻疹病毒引起的慢性感染，儿童多见。表现为进行性痴呆、肌阵挛、特征性EEG（周期性复合波）。预后差。

第二节 细菌感染性疾病

化脓性脑膜炎

  • 定义：由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，CNS常见化脓性感染，好发于婴幼儿和儿童。
  • 病因：最常见为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金葡菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。
  • 病理生理：细菌经血循环或直接蔓延至蛛网膜下腔，菌壁抗原诱发中性粒细胞浸润和软脑膜炎性反应。
  • 临床表现：
    1. 感染症状：发热、寒战。
    2. 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性。
    3. 高颅压症状：剧烈头痛、呕吐、意识障碍。
    4. 局灶症状：偏瘫、失语等。
    5. 其他：脑膜炎双球菌脑膜炎可见皮肤瘀点、瘀斑。
  • 辅助检查：
    • 血常规：白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。
    • 脑脊液（关键）：
      • 压力↑↑
      • 外观：浑浊或脓性
      • 白细胞：明显升高（>1000×10⁶/L），中性粒细胞为主
      • 蛋白质：↑
      • 糖：↓（<2.2 mmol/L）
      • 氯化物：↓
      • 涂片革兰染色阳性率>60%，培养阳性率>80%。mNGS可提高阳性率。
    • MRI：脑膜强化、脑水肿。
  • 诊断：急性发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征，加上CSF上述典型改变即可临床诊断。确诊需病原学证据（涂片、培养或mNGS阳性）。
  • 鉴别诊断：主要与结核性、隐球菌性脑膜炎鉴别（见下表）。
  • 治疗方案：
    1. 抗生素治疗（关键）：早期、足量、静脉、覆盖常见病原体。
      • 经验性治疗（待培养结果）：三代头孢（头孢曲松/噻肟）±万古霉素。
      • 病原体针对性治疗：
        • 肺炎球菌：青霉素敏感→大剂量青霉素；耐药→头孢曲松±万古霉素。疗程>14天。
        • 脑膜炎双球菌：首选三代头孢；青霉素过敏→氯霉素。
        • 革兰阴性杆菌：根据药敏选用三代头孢（如头孢他啶抗铜绿假单胞菌）。
    2. 糖皮质激素：重症患者可用地塞米松10mg/d，连用3~5天，抑制炎症，稳定血脑屏障。
    3. 对症支持：脱水降颅压、退热、抗癫痫等。
  • 预后：与病原菌毒力、治疗是否及时有关，病死率及致残率较高。
  • 参见 儿童急性细菌性脑膜炎（儿科诊治要点）。

结核性脑膜炎（TBM）

  • 定义：由结核分枝杆菌引起的弥漫性非化脓性软脑膜和蛛网膜炎症，也可侵及脑实质和脑血管。
  • 临床表现：亚急性/慢性起病，低热、盗汗、消瘦，进行性加重的头痛、呕吐、脑膜刺激征，晚期出现意识障碍、颅神经麻痹、脑梗死等。
  • 辅助检查：
    • 脑脊液（特征性改变）：
      • 压力：↑（200~400 mmH2O）
      • 外观：澄清或毛玻璃样，静置后可有薄膜形成。
      • 白细胞：增多（100~500×10⁶/L），淋巴细胞为主。
      • 蛋白质：↑（1~2g/L）。
      • 糖：↓
      • 氯化物：↓↓（比化脑更明显）。
      • 病原学：X-pert MTB/RIF（首选，快速、可同时检测利福平耐药）、抗酸染色（阳性率低）、培养（金标准，但需4~8周）。
    • 影像学：基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死、结核瘤。
    • 免疫学：T-SPOT阳性。
  • 诊断：有结核病史或接触史，头痛、脑膜刺激征，CSF淋巴细胞增多、蛋白高、糖氯低，结合影像学及病原学可诊断。
  • 鉴别诊断：主要与隐球菌脑膜炎、神经型布鲁菌病鉴别。三者CSF改变相似，需病原学证据区分。
  • 治疗方案：
    1. 抗结核治疗（原则：早期、联合、规律、全程、适量）：
      • 一线四联方案：异烟肼+ 利福平+ 吡嗪酰胺+ 乙胺丁醇。
      • 儿童：避免乙胺丁醇视神经毒性，可换用其他药物。
      • 疗程：通常不少于12~18个月。
    2. 糖皮质激素：重症、出现矛盾反应或脊髓压迫者使用，地塞米松0.30.4mg/(kg·d)起始，渐减，疗程48周。
    3. 降颅压：甘露醇、甘油果糖等，必要时脑室引流。
    4. 对症支持。

神经型布鲁菌病

  • 定义：布鲁菌侵犯神经系统所致的人畜共患病，表现类似TBM。
  • 诊断：流行区接触史（羊、牛、猪等）、神经系统症状+血清学（虎红平板凝集试验初筛，血清凝集试验确诊）或脑脊液布鲁菌抗体阳性、PCR/mNGS。
  • 治疗：三联以上抗生素长期治疗，如利福平+多西环素+氨基糖苷类或头孢曲松等。

高频易错：三大脑膜炎脑脊液鉴别

  • 化脑：中性粒为主，糖↓↓、氯化物↓
  • 结脑：淋巴为主，糖↓↓、氯化物↓↓↓（极低）
  • 隐脑：淋巴为主，糖↓、氯化物↓（不如结脑严重），墨汁染色或抗原阳性是关键

三种常见脑膜炎脑脊液特点对比表

特征化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎
外观浑浊、脓性微浊、毛玻璃样，有薄膜清晰或微浊
压力↑↑↑↑↑↑
白细胞计数及分类>1000×10⁶/L，中性粒细胞为主100~500×10⁶/L，淋巴细胞为主轻中度增高，淋巴细胞为主
蛋白质↑↑↑↑↑
葡萄糖↓↓↓↓↓
氯化物↓↓↓↓↓
病原学特点革兰染色/培养找细菌抗酸染色、X-pert、培养找结核杆菌墨汁染色找隐球菌，乳胶凝集试验测抗原，培养

第三节 新型隐球菌性脑膜炎

  • 定义：由新型隐球菌引起的CNS最常见真菌感染，病情重，病死率高，临床表现酷似结核性脑膜炎。
  • 病理生理：机会致病菌，多见于免疫缺陷（如艾滋病）、慢性消耗性疾病患者。经呼吸道入血，播散至脑膜及脑实质，形成肉芽肿。
  • 临床表现：亚急性/慢性起病，低热、头痛逐渐加重，脑膜刺激征，视神经等颅神经损害常见，脑实质损害可致癫痫、精神异常、偏瘫等。
  • 辅助检查：
    • 脑脊液：类似结核性脑膜炎，白细胞轻中度增高（淋巴为主），蛋白高，糖低，氯化物低。
    • 病原学：
      • 墨汁染色：特异性高，敏感性低，需多次检查。
      • 乳胶凝集试验：检测隐球菌荚膜多糖抗原，敏感、快速，首选。
      • 培养：金标准。
      • mNGS：辅助诊断。
  • 诊断与鉴别：与结核性脑膜炎最难鉴别，关键在于找到病原体。墨汁染色或乳胶凝集试验阳性可确诊。
  • 治疗方案：
    1. 抗真菌治疗（分期）：
      • 诱导期：两性霉素B + 5-氟胞嘧啶，连用≥2周。
      • 巩固期：氟康唑，至少8周。
      • 维持期：氟康唑口服，免疫低下者需长程维持。
    2. 对症支持：脱水降颅压，防治脑疝，脑积水者可分流术，全身支持。

第四节 朊蛋白病

  • 概述：由朊蛋白（PrPSc）引起的致死性CNS变性疾病，无炎症反应。常见为克-雅病（CJD）。
  • 临床表现（CJD）：中年起病，进行性痴呆、肌阵挛、锥体系/锥体外系损害、视觉/小脑症状、无动性缄默。
  • 辅助检查：
    • 脑电图：中晚期出现周期性三相尖慢复合波（1~2Hz），具特异性。
    • MRI：DWI/FLAIR序列上皮层（≥2个区域）或基底节区高信号（“花边征”或”曲棍球棒征”）。
    • 脑脊液/皮肤：PrPSc RT-QuIC检测，诊断证据级别仅次于病理。
    • 脑脊液：14-3-3蛋白阳性。
  • 诊断：依据临床表现（快速进展性痴呆+肌阵挛等）+辅助检查（MRI、EEG、RT-QuIC）。
  • 治疗：目前无特效治疗，以对症支持为主，预后极差，多在1年内死亡。

第五节 螺旋体感染性疾病

神经梅毒

  • 分类：无症状型、间质型（梅毒性脑膜炎、血管型梅毒、树胶样肿）、主质型（脊髓痨、麻痹性痴呆）。
  • 诊断：血清及脑脊液梅毒特异性抗体阳性（TPPA/FTA-ABS）+非特异性抗体（RPR/TRUST）滴度变化+神经系统症状。
  • 治疗：青霉素G大剂量、长疗程（18002400万U/d，分次静滴，1014天为一疗程，可重复）。

神经莱姆病

  • 临床表现：“三联征”——脑膜（脑）炎、脑神经炎（尤双侧面瘫）、疼痛性神经根炎。
  • 诊断：流行区暴露史+临床表现+伯氏疏螺旋体特异性抗体（ELISA→Western blot确认）。
  • 治疗：早期/中期用头孢曲松或青霉素静滴；晚期可用三代头孢或青霉素+多西环素。

第六节 脑寄生虫病

脑囊虫病

  • 最常见CNS寄生虫感染。猪绦虫蚴虫（囊尾蚴）寄生脑组织形成包囊。
  • 临床表现：癫痫、颅内压增高、脑膜炎、精神障碍等。
  • 影像学（MRI特征）：多发小囊，囊内一侧有点状头节，增强后囊壁或头节轻度或无强化。
  • 诊断：流行区生活史+临床表现+免疫学（血清/脑脊液囊虫抗体）+影像学+mNGS。
  • 治疗：
    1. 驱虫药：阿苯达唑（可入CSF，治疗各型）、吡喹酮（主要用于脑实质型，CSF浓度低）。囊肿多时两者联用。
    2. 注意事项：治疗前查眼排除眼囊虫；杀虫后虫体死亡可致强烈炎症反应，必须合用糖皮质激素防脑疝。
    3. 对症及手术：抗癫痫、脑脊液分流、单个病灶（尤其脑室内）可手术摘除。

脑型血吸虫病

  • 日本血吸虫卵沉积脑部引起。表现为颅内压增高、癫痫。确诊靠疫水接触史+粪便/直肠活检找到虫卵+免疫学。治疗首选吡喹酮。

脑型肺吸虫病

  • 卫氏/墨西哥并殖吸虫幼虫移行入脑。有生食蟹/蝲蛄史，肺部症状后出现脑损害。脑脊液多变性（可嗜酸细胞增多、血性、蛋白高）。血清/脑脊液肺吸虫抗体阳性有诊断价值。治疗用吡喹酮。

第七节 艾滋病（AIDS）所致神经系统障碍

  • 分类：
    1. HIV原发性神经系统感染：急性脑病/脑膜炎、AIDS痴呆综合征、慢性脑膜炎、脊髓病、周围神经病、肌病。
    2. 机会性CNS感染：脑弓形虫病（最常见）、隐球菌脑膜炎、巨细胞病毒脑炎、PML、结核性脑膜炎等。
    3. 继发性CNS肿瘤：原发性淋巴瘤常见。
    4. 继发性脑卒中。
  • 诊断：高危人群+神经系统症状+CD4+淋巴细胞减少+HIV抗体初筛（ELISA）及确证试验（WB）阳性。
  • 治疗原则：
    1. 高效抗反转录病毒治疗（HAART，即”鸡尾酒疗法”）：尽早、终身治疗。
    2. 治疗机会性感染及肿瘤。
    3. 增强免疫功能。
  • 预后：差，多死于机会感染或肿瘤。

总结与学习要点

记忆钩子

  • 三大脑膜炎口诀：「化脑中性高、糖氯双低；结脑淋巴高、糖氯更低、氯化物极低；隐脑淋巴高、糖低、墨汁染色或抗原阳性」
  • HSE 特征：颞叶内侧+精神行为异常+阿昔洛韦 → HSV-DNA(PCR) 确诊
  • 脑囊虫：囊+头节+阿苯达唑+地塞米松（必须！防脑疝）
  1. 诊断主线：临床表现（发热、脑膜刺激征、意识精神改变、局灶神经缺损）→ 腰穿脑脊液检查（核心！常规+生化+病原学）→ 影像学（MRI增强为首选）→ 病原学确诊（培养/mNGS/PCR/特异性抗体）。
  2. 三大脑膜炎鉴别：牢记”化脑中性高、糖氯双低；结脑淋巴高、糖氯更低、氯化物极低；隐脑淋巴高、糖低、墨汁染色或抗原阳性”。
  3. 治疗原则：
    • 细菌性：早期、足量、足程、静脉、经验性与目标性相结合。
    • 病毒性：针对性抗病毒（阿昔洛韦对HSV/VZV）+对症。
    • 真菌性：两性霉素B诱导+氟康唑巩固/维持。
    • 结核性：早联规全适量，警惕糖皮质激素使用时机。

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