儿童病毒性脑炎
复习速览
- 儿童病毒性脑炎常以发热、头痛、呕吐起病，随后出现意识障碍、惊厥、精神行为异常或局灶神经体征。
- 脑脊液多为轻中度细胞增多，早期可中性粒细胞占优势，但糖和氯化物多正常。
- 诊断需结合 儿童神经系统疾病的诊断方法，并与 化脓性脑膜炎 等颅内感染相鉴别。
- 怀疑 HSV 或 VZV 脑炎时应尽早启动阿昔洛韦，不等待全部病原学结果回报。
概述
病毒性脑炎是由多种病毒感染引起的脑实质炎症性疾病。病毒侵犯脑实质，导致神经细胞变性、坏死，胶质细胞增生及炎性细胞浸润。
病因与发病机制
- 常见病毒：
- 肠道病毒：如柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒，是引起病毒性脑炎最常见的病原。
- 疱疹病毒：单纯疱疹病毒（HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）。
- 虫媒病毒：如流行性乙型脑炎病毒。
- 其他：腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流感病毒等。
- 发病机制：
- 病毒通过呼吸道、消化道或皮肤黏膜侵入人体，在局部增殖后进入血液，形成病毒血症。
- 病毒突破血-脑屏障，侵入中枢神经系统，直接破坏神经细胞。
- 病毒感染还可诱发免疫反应，导致神经组织损伤（如乙脑的免疫损伤机制）。
常见病毒感染背景下的脑炎提示
| 疾病名称 | 相关病毒 | 脑炎/脑膜炎特点 | 预后 |
|---|---|---|---|
| 麻疹 | 麻疹病毒 | 麻疹脑炎：出疹后2～6天再次发热，表现同病毒性脑炎，病死率高。亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：远期并发症，预后极差。 | 脑炎病死率高，存活者多有后遗症。 |
| 脊髓灰质炎 | 脊髓灰质炎病毒 | 脑型：较少见，呈弥漫性或局灶性脑炎表现。 | 可有后遗症。 |
| 流行性腮腺炎 | 腮腺炎病毒 | 脑膜脑炎：儿童期最常见并发症，常在腮腺肿大高峰时出现，表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征。 | 预后大多良好，常在2周内恢复。 |
| 手足口病 | 肠道病毒（EV-71等） | 神经系统受累：是重症表现，可出现脑炎、脑膜炎、脑干脑炎。表现为精神差、易惊、肢体抖动、无力、惊厥等。 | 危重型病例病死率高。 |
| 流行性感冒 | 流感病毒 | 流感相关性脑病/脑炎：主要死亡原因之一。急性坏死性脑病典型表现为丘脑对称性坏死。 | 病情凶险，病死率高。 |
| 传染性单核细胞增多症 | EB病毒 | 极少数可并发脑炎、脑膜炎。 | 多数预后良好。 |
临床表现
病情轻重不一，取决于病毒种类、感染部位及机体免疫状态。
- 前驱症状：多有发热、头痛、恶心、呕吐、乏力、肌肉酸痛等上呼吸道或消化道感染症状。
- 神经系统症状与体征：
- 意识障碍：轻者精神萎靡、嗜睡，重者可出现昏睡、昏迷。
- 惊厥：可为全身性或局灶性抽搐，严重者呈癫痫持续状态。
- 颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿，严重者可发生脑疝。
- 局灶性症状：根据病变部位不同，可出现偏瘫、失语、共济失调、脑神经麻痹等。
- 精神行为异常：部分患者（尤其是单纯疱疹病毒性脑炎）可出现情感淡漠、反应迟钝、行为异常、人格改变等。
- 脑膜刺激征：可伴有颈项强直、克氏征阳性等。
- 伴随表现：不同病毒感染可伴有特异性表现，如：
- 腮腺炎病毒脑炎：可伴有腮腺肿大。
- 手足口病相关脑炎：可伴有手、足、口、臀部皮疹。
- 单纯疱疹病毒性脑炎：部分患者有口唇疱疹史。
辅助检查
- 血常规：白细胞计数正常或轻度增高，以淋巴细胞为主。
- 脑脊液检查：
- 压力：正常或增高。
- 外观：多清亮，偶微浊。
- 细胞数：轻度至中度增高，多为（10～500）×10⁶/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。
- 蛋白：正常或轻度增高。
- 糖和氯化物：多正常（此为与化脓性、结核性脑膜炎鉴别的重要点，可与 脑脊液鉴别要点 对照复习）。
- 病原学检查：脑脊液病毒分离、PCR检测病毒核酸、特异性抗体检测（如IgM抗体）有助于确诊。
鉴别抓手
- 病毒性脑炎脑脊液多为轻中度增高，糖和氯化物通常正常，可与 化脓性脑膜炎 的化脓性脑脊液改变对照。
- 若伴意识障碍、惊厥、局灶体征且怀疑 HSV，应尽早抗病毒治疗。
- 影像学检查：
- CT：早期可正常，后期可见低密度灶，伴轻度占位效应。单纯疱疹病毒性脑炎典型表现为颞叶、岛叶低密度影。
- MRI：较CT更敏感，病灶多呈T1WI低信号、T2WI高信号。增强扫描可见点状、斑片状或脑回状强化。
- 脑电图：多呈弥漫性慢波，可伴有棘波、尖波等癫痫样放电，对诊断有辅助价值。
诊断与鉴别诊断
诊断时需把病程、精神行为异常、局灶体征与脑脊液特征放在同一框架下判断，可参照 儿童神经系统疾病的诊断方法。
- 诊断依据：
- 急性或亚急性起病，有发热、头痛、呕吐等前驱症状。
- 出现不同程度的意识障碍、惊厥、精神行为异常、局灶性神经体征或颅内压增高表现。
- 脑脊液检查呈病毒性感染特征（细胞数轻度增高，糖、氯化物正常）。
- 脑电图、影像学检查支持脑实质损害。
- 病原学检查阳性可确诊。
- 鉴别诊断：需与以下疾病鉴别（见下表）。
| 鉴别疾病 | 临床特点 | 脑脊液特点 | 其他 |
|---|---|---|---|
| 化脓性脑膜炎 | 起病急，高热，中毒症状重，皮肤瘀点瘀斑（流脑）。 | 压力高，外观混浊，白细胞数显著增高（>1000×10⁶/L），以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白增高。 | 涂片或培养可找到细菌。 |
| 结核性脑膜炎 | 起病缓慢，有结核接触史或结核中毒症状。 | 压力高，外观毛玻璃样，静置有薄膜形成。白细胞数（50～500）×10⁶/L，以淋巴细胞为主，糖和氯化物均降低，蛋白显著增高。 | 脑脊液抗酸染色、培养或PCR可找到结核杆菌。 |
| 隐球菌性脑膜炎 | 起病缓慢，头痛明显，视力障碍。 | 压力高，白细胞数轻中度增高，以淋巴细胞为主，糖降低，蛋白增高。 | 墨汁染色可发现隐球菌。 |
| 中毒性脑病 | 常见于严重感染（如中毒型菌痢、重症肺炎）的病程中，脑脊液检查正常或仅压力轻度增高。 | 压力可增高，细胞数、蛋白、糖、氯化物正常。 | 有原发感染性疾病表现。 |
治疗
治疗原则为对症支持治疗、控制惊厥、降低颅内压、抗病毒及防治并发症。
- 一般治疗：卧床休息，保证热量及水电解质平衡，加强护理，预防压疮及继发感染。
- 对症治疗：
- 控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，静脉滴注。顽固性惊厥可加用咪达唑仑。
- 降低颅内压：常用20%甘露醇，每次0.5～1.0g/kg，每4～8小时一次，快速静脉注射。根据病情调整剂量和间隔。必要时加用呋塞米。
- 退热：物理降温或药物降温。
- 维持生命体征：保持呼吸道通畅，必要时吸氧、辅助呼吸。
- 抗病毒治疗：
- 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒脑炎：首选阿昔洛韦，剂量为15～30mg/(kg·d)，分3次静脉滴注，疗程14～21天。
- 巨细胞病毒脑炎：可用更昔洛韦。
- 其他病毒：目前多数无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主。
- 免疫治疗：对于重症、急性坏死性脑病或免疫机制介导的脑炎，可酌情使用：
- 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：总量2g/kg，分2～5天给予。
- 糖皮质激素：如地塞米松、甲泼尼龙，可减轻炎症反应和脑水肿，但需权衡利弊。
- 康复治疗：恢复期应尽早进行智力、肢体功能康复训练，减少后遗症。
预后
预后取决于病毒种类、病情严重程度、治疗是否及时。多数患者可完全恢复，但重症患者可遗留癫痫、肢体瘫痪、智力障碍、行为异常等后遗症，甚至死亡。单纯疱疹病毒性脑炎死亡率较高，早期足量抗病毒治疗可改善预后。
总结
病毒性脑炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病。掌握其共性临床表现、脑脊液特征及鉴别诊断是关键。治疗以对症支持为主，针对特定病毒（如HSV）的早期抗病毒治疗至关重要。同时，需认识到多种儿童常见病毒感染性疾病均可并发脑炎，临床需结合原发病特点进行综合判断。
参见 成人单纯疱疹病毒性脑炎 及 成人病毒性脑膜炎 治疗方案。