10. 牙周疾病
复习速览
- 牙周疾病核心为两大类别：可逆的牙龈病 + 不可逆的牙周炎，本质区别在于有无附着丧失。
- 始动因子是牙菌斑生物膜，牙石、吸烟、糖尿病为关键局部和全身促进因素。
- 2018新分类核心：分期评估严重程度，分级评估进展速度，是制定个性化治疗方案的基础。
- 治疗四阶段：基础治疗 → 手术治疗 → 修复正畸 → 长期牙周支持维护（SPT）。
- 牙周健康与全身健康双向相关，是心血管病、早产低体重儿、糖尿病的独立危险因素。
易错点
- 探诊深度>3mm不等同于牙周炎，必须确认存在附着丧失才能确诊，部分假性牙周袋（龈增生）深度可超5mm但无附着丧失。
- 牙周治疗绝非一次洗牙就能结束，基础治疗结束后的长期维护是防止复发的核心。
- Ⅳ期牙周炎已出现咀嚼功能障碍，单纯基础治疗无法恢复功能，需多学科联合治疗。
记忆钩子
2018分期分级核心速记：Ⅰ期轻1-2mm附着丧失，Ⅱ期中3-4mm，Ⅲ期重≥5mm，Ⅳ期失牙≥5颗；A级慢无骨丧失，B级中<2mm/5年，C级快≥2mm/5年。
一、章节总览与核心概念
1. 定义与范畴
- 牙周疾病 (Periodontal Disease)：广义上指发生于牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的各种疾病。
- 两大类别：
- 牙龈病 (Gingival Disease)：病变仅局限于牙龈组织，是可逆的。
- 牙周炎 (Periodontitis)：病变累及深层牙周组织（牙周膜、牙槽骨、牙骨质），导致附着丧失和骨吸收，是不可逆的破坏性疾病。
2. 牙周组织解剖回顾
- 牙龈 (Gingiva)：分为游离龈、附着龈和龈乳头。健康牙龈呈粉红色，点彩明显，质地坚韧，探诊不出血。
- 牙周膜 (Periodontal Ligament)：连接牙根和牙槽骨的结缔组织，具有悬吊、缓冲、感觉等功能。
- 牙槽骨 (Alveolar Bone)：包围牙根的颌骨部分，是牙齿支持的主要结构。
- 牙骨质 (Cementum)：覆盖牙根表面的矿化组织，是牙周膜纤维附着的基础。
二、牙周健康与牙龈病 (Gingival Diseases)
1. 牙周健康的标准
- 临床牙周健康：无探诊出血（BOP < 10%），探诊深度（PD）≤ 3mm，无附着丧失（AL）和骨丧失。
- 临床牙龈健康：虽有少量附着丧失（如治疗后稳定的牙周炎患者），但牙龈无炎症表现（无BOP，无红肿）。
2. 常见牙龈病详解
| 疾病名称 | 核心病因 | 关键临床表现 | 治疗原则 |
|---|---|---|---|
| 慢性龈炎 | 牙菌斑（始动因子），牙石等局部促进因素。 | 刷牙/咬硬物时出血；牙龈色鲜红/暗红，水肿，点彩消失；龈沟加深（假性牙周袋），但无附着丧失。 | 洁治术（洗牙），去除局部刺激因素，口腔卫生宣教。 |
| 青春期龈炎 | 牙菌斑 + 青春期性激素水平变化。 | 好发于前牙，牙龈乳头呈球状突起，炎症程度超过局部刺激物程度。 | 基础治疗（洁治），口腔卫生指导。青春期后可减轻，但需去除刺激物。 |
| 妊娠期龈炎 | 牙菌斑 + 妊娠期激素水平升高。 | 孕2-3个月开始，8个月达高峰。牙龈明显肿胀、易出血。可形成妊娠期龈瘤（单个龈乳头的瘤样增生物）。 | 去除局部刺激，严格控制菌斑。分娩后多可自行消退。妊娠期龈瘤影响进食可考虑在孕4-6个月手术切除。 |
| 药物性牙龈肥大 | 长期服用某些药物（如苯妥英钠、环孢素、硝苯地平）+ 牙菌斑。 | 牙龈呈实质性增生，质地坚韧，颜色正常或略苍白，表面呈分叶状，覆盖牙面。 | 停药或更换药物；洁治、刮治；必要时行牙龈切除术。 |
| 牙龈瘤 | 局部慢性炎症（菌斑、牙石等）刺激引起的反应性增生物。 | 单个牙龈乳头的瘤样肿块，有蒂或无蒂，易出血。非真性肿瘤，但切除后易复发。 | 彻底切除（包括骨膜和部分牙周膜），去除病因。复发多次可考虑拔除患牙。 |
三、牙周炎 (Periodontitis) —— 核心章节
1. 病因与发病机制
- 始动因子：牙菌斑生物膜，特别是龈下菌斑中的牙周致病菌（如牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌、福赛斯坦纳菌等）。
- 局部促进因素：牙石、食物嵌塞、不良修复体、解剖因素等。
- 全身易感因素：遗传、吸烟、糖尿病、精神压力、性激素等。这些因素会改变宿主对细菌的免疫-炎症反应，增加牙周炎的易感性。
- 发病机制：细菌及其产物激发宿主的免疫-炎症反应，导致结缔组织破坏、牙周袋形成、牙槽骨吸收。
2. 临床表现
- 主要症状：刷牙或进食时牙龈出血、口腔异味（口臭）。
- 临床体征：
- 牙龈炎症：色暗红、水肿、点彩消失、探诊出血（BOP+）。
- 牙周袋形成：真性牙周袋，探诊深度（PD）> 3mm。
- 附着丧失 (Attachment Loss, AL)：结合上皮向根方迁移，是牙周炎与牙龈炎的本质区别。
- 牙槽骨吸收：X线片可见骨高度降低，是牙周炎诊断的重要依据。
- 牙齿松动、移位：晚期表现，严重时可导致牙齿脱落。
3. 牙周炎的分期与分级（2018年新分类核心）
这是本章的重中之重，用于指导临床诊断和治疗方案的制定。
A. 分期 (Staging) —— 评估疾病的严重程度和复杂性
| 分期 | 严重程度 | 邻面CAL最重位点 | 影像学骨丧失 | 因牙周炎失牙数 | 局部复杂性 |
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ期 | 轻度 | 1-2mm | 牙根冠方1/3 (<15%) | 无 | 最大PD≤4mm，水平型骨吸收为主 |
| Ⅱ期 | 中度 | 3-4mm | 牙根冠方1/3 (15%-33%) | 无 | 最大PD≤5mm，水平型骨吸收为主 |
| Ⅲ期 | 重度 | ≥5mm | 牙根中1/3及以上 (>33%) | ≤4颗 | PD≥6mm，垂直骨丧失≥3mm，Ⅱ-Ⅲ度根分叉病变 |
| Ⅳ期 | 重度 | ≥5mm | 牙根中1/3及以上 (>33%) | ≥5颗 | Ⅲ期复杂性 + 咀嚼功能障碍、继发性创伤、咬合紊乱、余留牙<20颗 |
B. 分级 (Grading) —— 评估疾病进展速度和风险
| 分级 | 进展速度 | 直接证据 (5年骨/CAL丧失) | 间接证据 (骨丧失%/年龄) | 临床表现 | 风险因素 (吸烟/糖尿病) |
|---|---|---|---|---|---|
| A级 | 缓慢 | 无丧失 | <0.25 | 大量菌斑，低水平破坏 | 无/控制良好 |
| B级 | 中速 | <2mm | 0.25 - 1.0 | 破坏程度与菌斑量匹配 | 吸烟<10支/天 或 HbA1c<7.0% |
| C级 | 快速 | ≥2mm | >1.0 | 破坏程度远超菌斑量，早发性特征 | 吸烟≥10支/天 或 HbA1c≥7.0% |
4. 诊断标准
- ≥2颗不相邻牙齿存在邻面临床附着丧失（CAL）。
- 或≥2颗牙齿的颊/舌侧CAL≥3mm，且伴有PD≥3mm的牙周袋。
- 需排除非牙周原因导致的附着丧失（如牙龈退缩、根面龋等）。
5. 治疗原则与程序
- 治疗目标：控制感染，消除炎症，停止疾病进展，争取组织再生，恢复功能与美观，长期稳定疗效。
- 治疗程序（四阶段）：
- 第一阶段：基础治疗
- 口腔卫生宣教（OHI），指导自我菌斑控制。
- 拔除无保留价值的患牙。
- 龈上洁治、龈下刮治和根面平整 (SRP)。
- 控制危险因素（如戒烟、控制血糖）。
- 调𬌗、治疗龋齿、去除不良修复体。
- 第二阶段：牙周手术治疗
- 基础治疗后4周评估，若仍有≥5mm的深牙周袋且探诊出血，或存在骨缺损、根分叉病变等，需行手术治疗。
- 常见术式：翻瓣术、牙周再生手术（引导组织再生术GTR、植骨术）、切除性手术（牙龈切除术、骨成形术）。
- 第三阶段：修复与正畸治疗
- 通常在术后2-3个月开始。
- 修复缺失牙，固定松动牙，进行正畸治疗等。
- 第四阶段：牙周支持治疗 (SPT)
- 维护期治疗，是牙周治疗长期成功的关键。
- 定期复查（通常每3-6个月），评估菌斑控制、牙周状况，进行必要的再治疗。
- 第一阶段：基础治疗
四、坏死性牙周病 (Necrotizing Periodontal Diseases)
- 特点：起病急，疼痛明显，有特征性腐败性口臭。
- 临床表现：龈乳头和龈缘坏死、溃疡，呈“火山口”状，上覆灰白色假膜，极易出血。
- 病因：与梭形杆菌和螺旋体大量增殖有关，常见于免疫力低下、精神压力大、营养不良、吸烟的年轻男性。
- 治疗：急性期局部使用氧化剂（1%-3%过氧化氢）冲洗、含漱；全身支持疗法（维生素C、蛋白质）；重症口服甲硝唑。急性期后行常规牙周治疗。
五、反映全身疾病的牙周炎
- 概念：指以牙周炎为突出表现之一的全身性疾病，如掌跖角化-牙周破坏综合征、Down综合征、白血病等。
- 核心：牙周病与全身健康存在双向关系。
- 全身疾病影响牙周：糖尿病是牙周炎的重要危险因素，控制血糖有助于牙周治疗。
- 牙周病影响全身：牙周炎是心血管疾病、糖尿病、早产低体重儿、呼吸系统疾病等的独立危险因素。
六、总结与思考
- 核心要点：牙周疾病的本质是菌斑生物膜引起的感染性炎症。治疗的核心是控制菌斑。
- 诊断关键：区分牙龈炎和牙周炎的关键在于有无附着丧失。牙周炎的诊断、分期、分级是制定个性化治疗方案的基础。
- 治疗理念：牙周治疗是一个系统工程，绝非简单的“洗牙”。它包括基础治疗、手术治疗、修复正畸治疗和长期的维护治疗。
- 全身观念：作为口腔医生，必须树立“口腔健康是全身健康的重要组成部分”的观念，在诊治牙周病时，要关注患者的全身状况。