牙体缺损、牙列缺损与修复 & 种植义齿 & 口腔数字化技术简介
复习速览
- 牙体缺损修复：包括嵌体、部分冠、贴面、全冠、桩核冠等，核心原则为恢复形态功能、保护软硬组织、满足抗力与固位要求。
- 牙列缺损修复：固定义齿（固定桥）与可摘局部义齿（RPD）两大类；固定桥分双端/半固定/单端/复合，RPD 设计需兼顾支持、固位、稳定与美学。
- 牙列缺失修复：全口义齿以吸附力和大气压力固位，依赖良好咬合关系、合理排牙及理想基托磨光面形态。
- 种植义齿：种植体+基台+上部结构，适应证/禁忌证评估是关键；Albrektsson 成功标准中骨吸收量有明确量化指标。
- 口腔数字化技术：CAD/CAM、CBCT、3D打印、AI排牙等技术深刻改变了口腔诊疗模式。
易错点
- 种植体周骨吸收：第1年 <1mm，以后每年 <0.2mm，超出提示失败。5年成功率 >85%，10年 >80%。
- RPD 卡环数目并非越多越好，一般 2-4 个即可；过多不利。
- 全口义齿使用 3-4 年后需调𬌗和重衬，7-8 年后应更换。
- Kennedy 第四类（前牙缺失）混合支持设计时，支点线后方必须设间接固位体防翘动。
记忆钩子
- Kennedy 分类口诀：一类双侧后游离，二类单侧后游离，三类后牙非游离，四类前牙全缺失。
- 固定桥结构三要素：固位体 + 桥体 + 连接体。
- 种植体骨吸收速记：第1年 <1mm → 后每年 <0.2mm。
第九章 牙体缺损、牙列缺损／缺失的修复
第一节 牙体缺损修复
一、 基本概念与病因
牙体缺损 是指牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常。
常见病因：
- 龋病：最常见，细菌主导的多因素作用下牙体硬组织慢性进行性破坏。相关：龋病
- 牙外伤：交通事故、意外撞击等，前牙发生率高。
- 磨损：不良习惯、夜磨牙症等导致的病理性牙冠磨损，严重者影响咬合及 TMJ。
- 楔状缺损：多发生于唇颊面颈部，病因含机械摩擦、酸蚀、应力集中。
- 酸蚀症：长期接触酸（职业、碳酸饮料、胃食管反流）造成牙体组织脱钙丧失。
- 发育畸形：如牙釉质发育不全、牙本质发育不全、四环素牙、氟牙症等。
二、 牙体缺损的影响
- 牙本质敏感：缺损达牙本质时出现冷热刺激痛。
- 牙髓症状：累及深层牙本质或牙髓，可致牙髓充血、坏死，引发根尖周病变。相关：牙髓病
- 牙周症状：引起食物嵌塞，加重局部 牙周炎症。
- 咬合症状：影响咀嚼效率，导致偏侧咀嚼，严重者改变面下1/3垂直高度，引发口颌系统功能紊乱。
- 其他不良影响：影响美观、发音、心理；锐尖易刮伤软组织；残冠残根可能成为病灶。
三、 牙体缺损的修复原则
(一) 正确恢复形态与功能
- 轴面形态：恢复牙冠正常凸度，保护牙龈、便于自洁、利于美观。
- 邻接关系：恢复紧密的邻接点，防止食物嵌塞，分散咀嚼压力。
- 外展隙与邻间隙：恢复正常形态，保证食物溢出及保护牙槽骨和邻牙。
- 咬合关系：
- 正中颌位：尖窝相对，广泛接触，无早接触，覆𬌗覆盖正常。
- 非正中关系：前伸时前牙均匀接触，后牙不接触；侧方𬌗时工作侧接触，非工作侧不接触。
- 咬合力方向接近牙长轴，大小与牙周条件相适应。
- 符合美学要求：尤其前牙，关注颜色、形态、透明度、龈缘色泽等，并了解患者期望值。相关：口腔美学
(二) 注意保护软硬组织健康
- 防止损伤邻牙：邻面预备时保护邻牙。
- 保护软组织：正确使用口镜、吸引器，防止车针损伤颊舌黏膜。
- 保护牙髓：预备中防止高温、化学或细菌感染引起牙髓不可逆损伤。
- 适当磨除牙体组织：在满足生物力学及美学前提下，最大限度保存牙体。
- 预防和减少继发龋：边缘线尽可能短、光滑；覆盖点隙沟裂，边缘扩展至自洁区。
- 牙体预备尽量一次完成：避免短期内二次预备增加患者痛苦。
- 暂时冠保护：预备后至正式修复体戴用前，用暂时冠保护牙髓，维持间隙。
(三) 修复体应合乎抗力形与固位形要求
- 抗力形：
- 患牙能抵抗咬合力不被破坏或折断（注意保护死髓牙）。
- 修复体不因咬合力折断、破裂（选择优良机械性能材料，保证足够厚度）。
- 固位形：通过设计面、洞、钉洞、沟等几何形状增强固位力。
四、 牙体缺损修复体的种类
| 类型 | 定义 | 细分 | 主要适应证/注意事项 |
|---|---|---|---|
| 嵌体 | 嵌入牙体内部，恢复缺损牙形态和功能的修复体。 | 单面/双面/多面嵌体； 高嵌体：部分嵌入并覆盖部分或全部牙尖。 金属/瓷/树脂嵌体 | 替代大面积充填体，恢复牙体形态与功能。 |
| 部分冠 | 覆盖部分牙冠表面的固定修复体。 | 3/4冠、半冠等 | 较少暴露金属，美观要求高于全金属冠。 |
| 贴面 | 采用粘接技术，用瓷、树脂等材料覆盖牙体表面缺损、着色、畸形。 | 瓷贴面、树脂贴面； 直接贴面、间接贴面 | • 适应证：牙体小缺损、染色牙、形态异常牙、轻度牙体排列异常。 • 禁忌证：严重唇/舌向错位、唇面釉质严重磨损、反𬌗、牙间隙过大、牙列拥挤不齐。 |
| 全冠 | 完全覆盖牙冠表面的修复体。可作为牙体缺损主要修复体或牙列缺损的固位体。 | 铸造金属全冠 烤瓷熔附金属全冠(PFM) 全瓷冠 树脂全冠等 | 铸造金属全冠：后牙严重缺损、需恢复外形咬合者、固定义齿固位体、隐裂牙等。 全瓷冠：美学要求高，避免金属所致牙龈染色、过敏、腐蚀及影响MRI。 |
| 桩核冠 | 利用插入根管的桩固位，桩核与剩余牙体形成预备体，再做全冠。 | 桩(金属/陶瓷/纤维桩) 核(铸造金属/银汞/复合树脂/陶瓷) 冠 | • 适应证：牙冠中重度缺损无法提供固位力；牙根有足够长度；错位/畸形牙。 • 前提：完善的根管治疗，根尖炎症控制。 • 慎用：牙根短小/弯曲/吸收；冠根比异常；年轻恒牙。 |
| 暂时性修复体 | 牙体预备后至最终修复体完成前的临时修复体（暂冠最常见）。 | 金属/非金属暂冠 | 作用：保护牙髓、维持间隙与稳定、暂时恢复功能美观、自洁作用、提供诊断信息。 |
五、 常见问题及处理
- 疼痛
- 过敏性疼痛：粘固后因牙髓激惹；使用后出现多为继发龋、牙龈退缩、粘固剂溶解所致。对症处理。
- 自发痛：多为牙髓炎、根尖周炎或咬合创伤所致。需做牙髓/根管治疗或调𬌗。
- 咬合痛：短期多为创伤𬌗，调𬌗即可。长期出现需排除根尖周炎、根折等，对因治疗。
- 食物嵌塞：检查邻面接触点，对颌牙有无充填式牙尖，必要时调磨或拆除重做。
- 龈缘炎：原因可能是修复体轴面外形不良、边缘过长/抛光不良、有悬突、试戴损伤、食物嵌塞、异位牙修复体未恢复外形。局部抗炎，无效则重做。
- 修复体松动、脱落：原因包括固位不足、创伤𬌗、粘固失败。应尽早取下，重新粘固或重做。
- 修复体破裂、折断、穿孔：原因包括外伤、材料脆性、操作缺陷、𬌗力过大。小范围破损可树脂修补，大范围则需重做。金属修复体穿孔原则上重做。
第二节 牙列缺损的固定局部义齿修复
一、 基本概念与影响
牙列缺损 是指上颌或下颌牙列内有数目不等的牙缺失，仍余留不同数目的天然牙。
固定局部义齿，简称固定义齿或固定桥，是修复牙列中一颗或几颗缺失牙的修复体，靠粘固剂或固定装置与缺牙两侧预备好的基牙连接，恢复缺失牙形态与功能，患者不能自由摘戴。
牙列缺损的病因：最常见为 龋病 和 牙周病，其次为根尖周病、外伤、颌骨疾病、发育性疾病等。
牙列缺损的影响：
- 咀嚼功能减退：缺牙数、部位、时间影响程度。后牙缺失对磨碎功能影响更大。
- 牙周组织改变：久未修复致邻牙倾斜、对颌牙伸长，引起咬合紊乱、食物嵌塞、继发龋、牙周创伤。相关：牙周疾病
- 发音功能障碍：前牙缺失尤其多个前牙，影响齿音、唇齿音、舌齿音。
- 影响美观：前牙缺失影响唇部支持；后牙缺失致面下1/3垂直距离变短，面容苍老。相关：口腔美学
- 颞下颌关节病变：长期、多数后牙缺失可能因咬合干扰、肌力不平衡、垂直距离降低等导致 TMJ病变。
二、 组成与类型
(一) 固定桥的组成
- 固位体：固定于基牙上，具固位和支持功能的修复体（如全冠、部分冠）。选择依据：牙排列、固位情况、基牙条件、咬合、美观、经济能力。
- 桥体：恢复缺失牙的修复体。设计须恢复稳定咬合，改善咀嚼美观，有强度和自洁作用。形式有：改良盖嵴式（最常用）、马鞍式、点接触式、卵圆型接触式、悬空式。依据牙槽嵴情况及美观要求选择。
- 连接体：连接桥体与固位体。分固定连接体（铸造、焊接、瓷连接）和活动连接体（主要为精密附着体）。必须具足够强度以承受咬合力。
(二) 固定桥的类型
| 分类方式 | 类型 | 特点 |
|---|---|---|
| 按结构 | 双端固定桥 | 两端均有固位体并与桥体固定连接，与基牙成整体，稳定，承受𬌗力大，临床最常见。 |
| 半固定桥 | 两端均有固位体，一端固定连接，另一端为非固定相连（栓体栓道等），应用较少。 | |
| 单端固定桥 | 桥体仅一端有固位体且固定连接，另一端游离。基牙受力大，适用于基牙强大而缺隙小的情况。 | |
| 复合固定桥 | 包含上述两种以上设计的固定桥，适用于缺隙多、跨度长者。 | |
| 按材料 | 金属-烤瓷固定桥 | 强度与美学兼得，应用最广。 |
| 金属-树脂固定桥 | 美观耐久性不如陶瓷，已少用。 | |
| 全瓷固定桥 | 生物相容性好，美观逼真，以氧化锆为代表，应用日增。 | |
| 金属固定桥 | 强度高，美观差，仅用于后牙。 | |
| 其他 | 种植体固定桥 | 用种植体支持。 |
| 可摘固定桥 | 以套筒冠作固位体。 | |
| 粘接桥 | 酸蚀-粘接技术连接基牙和修复体，提供主要固位。 |
三、 设计与制作要点
设计原则：
- 选择牙根粗大、牙周健康、能形成共同就位道的健康牙作基牙，获足够支持与固位力。
- 依据缺失牙数目、部位、基牙条件等综合分析，确定修复类型。固位体需具良好固位形和抗力形。
- 桥体设计恢复牙弓完整性，满足功能与卫生要求。
- 通过比色板选择颜色，必要时拍照记录。
- 复杂设计需取研究模型，在口外分析。
制作要点（特别注意事项）：
- 就位：固定桥基牙多，就位较单冠难，试戴前应检查临床模型并模拟试戴。
- 桥体组织面：与黏膜适度接触，不压迫牙龈致其明显发白。
- 牙龈乳头：连接体下方无牙龈乳头，此处外展隙可浅些，防食物嵌塞。
- 粘固剂清理：桥体组织面（尤其改良盖嵴式下方）易残留粘固剂且难清，需控制粘固剂量与稀稠度，粘固前可预置牙线助清理。
补充：前牙美学修复跨学科步骤（《口腔修复科医师手册》）：
①拍摄术前照片和研究模型；
②准确咬合关系转移和前牙切平面记录；
③准备带比色板和预备体的照片；
④详细技工单描述；
⑤临时修复体口内正侧位照片；
⑥临时修复体模型。
第三节 牙列缺损的可摘局部义齿修复
一、 概念、适应证与禁忌证
可摘局部义齿(RPD)：利用天然牙、基托下黏膜和骨组织支持，依靠固位体和基托固位，用人工牙恢复缺失牙形态功能，用基托恢复缺损牙槽嵴、颌骨及周围软组织形态，患者能自行摘戴的修复体。
适应证（极其广泛）：
- 各种牙列缺损，尤其游离端缺牙者。
- 牙缺失伴牙槽骨、颌骨或软组织缺损者。
- 拔牙创愈合中过渡性义齿，或青少年维持缺牙间隙者。
- 牙周病活动夹板固定松动牙者。
- 牙面重度磨损或多个牙缺失致咬合垂直距离过低，需恢复者。
- 需即刻义齿或特殊化妆义齿者。
禁忌证：
- 有精神类疾病或生活不能自理，不便摘戴、保管、清洁，有误吞危险者。
- 对义齿材料过敏或异物感明显无法克服者。
- 严重的牙体、牙周或黏膜病变未得有效治疗控制者。
二、 组成及各部件作用
| 部件 | 定义/类型 | 主要作用 |
|---|---|---|
| 支托 | 金属制作，放置于天然牙上。𬌗支托(𬌗面)、舌支托(舌面)、切支托(切缘)。 | • 支持：将𬌗力传至基牙，防龈向移位。 • 稳定：保持卡环位置，防义齿翘动或摆动。 • 防食物嵌塞和恢复𬌗关系。 |
| 固位体 | 提供固位和稳定，多为卡环。圆环形卡环(三臂卡环最常见)、杆形卡环等。 | 提供固位力，防止义齿脱位。 |
| 连接体 | 连接义齿各部分。大连接体(腭/舌杆、腭/舌板)、小连接体。 | • 将各部件连成整体。 • 传递和分散𬌗力。 • 大连接体设计需：强度足够、与解剖形态适应、不压迫硬区/龈乳头、尽量小巧减小异物感。 |
| 基托(鞍基) | 覆盖缺牙区牙槽嵴及唇颊舌侧/硬腭区。塑料基托、金属基托、金属网加强塑料基托。 | • 排列人工牙、传导𬌗力。 • 连接义齿各部件。 • 恢复缺损软组织形态。 |
| 人工牙 | 恢复缺失牙形态和功能。 | 咀嚼、美观、发音。 |
三、 设计要点
- 支持设计：牙支持式(缺隙两端设支托)、黏膜支持式(多用于游离端缺牙)、混合支持式(支托+基托分担𬌗力)。
- 固位设计：固位力主要来自摩擦力(卡环与基牙)。其次有吸附力、表面张力、大气压力。卡环数目一般2-4个，过多不利。
- 稳定设计：防义齿翘起、摆动、旋转、下沉。通过增设平衡力(如间接固位体)和消除支点着手。
- 美学设计：前部缺损时，人工牙的大小、形态、颜色、排列与邻牙、唇部空间协调；基托颜色与牙龈一致；卡环尽量不显露。
- 坚固耐用设计：在应力集中区或薄弱区加强设计（如金属加强网）。
- 容易摘戴设计：既有足够固位力，又方便摘戴，避免损伤基牙。
四、 初戴与复查维护
初戴指导：
- 异物感、恶心、发音影响等，1-2周可改善。
- 摘戴练习：推拉基托，勿推卡环；戴时勿用牙咬合就位。
- 初期勿吃硬食，前牙勿咬切，用后牙软食。
- 黏膜压痛时，复诊前2-3小时戴上以准确定位压痛点。
- 餐后睡前取下清洗，夜间不戴，浸泡于冷水或义齿清洁液中，禁用开水或酒精。
- 不适时及时复诊，勿自行修改。
复查维护：初戴后最好每半年至一年复诊，易患龋、牙周病、牙槽嵴萎缩者频次应更高。
第四节 牙列缺失的全口义齿修复
一、 基本概念
牙列缺失(无牙颌)：整个牙弓不存留任何天然牙或牙根。
全口义齿：为牙列缺失患者制作的义齿，由基托和人工牙组成，依靠基托与黏膜紧密贴合及边缘封闭产生的吸附力和大气压力固位，恢复面部形态和咀嚼功能。传统为黏膜支持式。
二、 固位与稳定的有关因素
- 良好的咬合关系：上下颌人工牙均匀、广泛接触，咬合关系与患者颌位关系一致，无早接触。
- 合理的排牙：人工牙列排在原天然牙列位置（中性区），形成合适的补偿曲线、横𬌗曲线，前伸侧向运动达平衡𬌗。
- 理想的基托磨光面形态：呈凹面，唇颊舌肌作用形成夹持力利于稳定；凸面则受水平力破坏稳定。
三、 修复前准备
- 医患交流：了解患者主观要求、既往牙科治疗、年龄健康状况、性格心理。说明可能问题，争取合作。
- 口腔检查：包括颌面部、牙槽嵴、颌弓形态大小、上下颌弓关系、系带位置、腭穹窿、肌肉附着、舌、旧义齿。
- 修复前外科处理：对尖锐骨尖、明显骨突、增生软组织、松软牙槽嵴等修整。方案需综合考虑拔牙时间、剩余牙槽骨、患者年龄健康及义齿就位固位情况。
四、 制作要点
全口义齿有三个表面：
- 组织面：与黏膜接触，必须紧密贴合以形成负压和吸附力。
- 咬合面：上下颌牙咬合接触面，均匀广泛接触利于固位。
- 磨光面：形态呈凹面利于稳定。
义齿间隙：口腔内容纳义齿的潜在空间，义齿应充满此间隙，恢复面容又不碍肌肉活动。
五、 初戴与复查维护
初戴指导：从使用方法、可能问题与应对、清洁维护、定期复查等方面教育患者。
复查维护：牙槽骨持续吸收，应定期复查。一副普通全口义齿使用3-4年后需调𬌗和重衬，7-8年后应更换。
补充与拓展要点
- 咬合重建：为口腔修复的重要方法，包括纠正颌位、恢复面部垂直距离，重新建立正常生理性𬌗关系，消除因𬌗异常引起的口颌系统紊乱，使TMJ、咀嚼肌、𬌗三者协调，恢复功能。适用于牙列缺损或缺失伴严重咬合紊乱者。相关：TMD
- 修复中的组织保护：
- 传统卡环在摘戴咀嚼时对基牙产生水平扭力。采用垂直摘戴固位体（如套筒冠、轴向栓道、卡扣式附着体、磁性固位体）可避免扭力，延长基牙寿命。
- 对黏膜和牙槽骨保护可使用黏膜调整剂定期加衬，使𬌗力均匀分布。
- 牙列缺损修复中的牙体治疗原则：
- 所需牙体治疗通常在牙周治疗和外科处理后进行。
- 支持卡环、支托的牙齿最好用金属或烤瓷修复。
- 任何牙体修复外形必须与义齿就位道一致，必要时形成导平面。
- 可摘局部义齿的分类设计示例：
- Kennedy第一类(双侧后牙游离缺失)设计：需防游离鞍基𬌗向、龈向、水平移位，措施包括设间接固位体、用II型/I型卡臂、近中𬌗支托、功能压力印模等。
- Kennedy第二类(单侧后牙游离缺失)设计：多采用双侧设计，通过连接杆/基托连到对侧，安放平衡卡环/间接固位体。
- Kennedy第三类(后牙非游离缺失)设计：支持固位好，缺牙少可单侧设计，多者可双侧设计。
- Kennedy第四类(前牙缺失)设计：常设计为混合支持，支点线后方需设间接固位体防翘动。
第十章 口腔种植修复
第一节 概述
一、 口腔种植学基本概念
口腔种植学是20世纪30年代兴起的一门临床医学学科，主要研究应用生物材料制作人工牙根、牙冠等，修复缺失牙及周围组织，旨在获得长期稳定、舒适的咀嚼功能和牙齿外形。
口腔种植体是起支持、固位作用的植入物，包括牙种植体及用于义眼、义耳、义鼻等赝复体固位的颅面种植体。
种植义齿因不损伤天然牙、美观舒适且功能类似天然牙，被誉为”人类的第三副牙齿”，已成为牙列缺损或牙列缺失的常规治疗方式之一。
二、 种植义齿的组成
种植义齿主要由种植体、基台和上部结构三部分组成。
(一) 种植体
植入骨内的结构，模拟并替代天然牙根，起支持、传递和分散𬌗力的作用。
- 结构：
- 颈部：与基台的连接区（种植体-基台连接），常设计为种植体平台，承担轴向咬合力。
- 体部：中间部分，是种植体锚固于骨内、发生骨结合的主体部分。
- 根端：末端，分圆钝和锋利两种。圆钝设计减少植入损伤，锋利设计或带切割凹槽可增加自攻性。
- 分类：
- 按植入部位：骨内种植体、黏骨膜下金属网状支架种植体、牙内-骨内种植体、黏膜内种植体、穿下颌种植体、下颌支支架种植体。
- 按手术方式：一段式种植体、两段式种植体。
- 按形态：根形、叶状、盘状（临床多指根形）。
- 按表面形态：光滑表面、粗糙表面、复合表面。
- 附件：
- 愈合帽/愈合基台：在非埋入式种植或二期手术暴露种植体后旋入，引导软组织愈合，形成种植体穿黏膜过渡带（亦称牙龈成形器）。
- 覆盖螺丝：埋入式种植时用于封闭种植体平台，防止骨和软组织进入基台连接区。
(二) 基台
安装于骨内种植体平台上，用于种植体连接、支持和/或固定上部结构的部分。其材质、被动适合性及抗旋转力学性质对修复效果至关重要。
(三) 上部结构
直接暴露于口腔中，恢复咀嚼功能、美观及改善发音。分为可摘式和固定式。
三、 口腔种植材料
种植体与骨组织间实现良好骨结合是种植义齿发挥功能的生物学基础，要求材料具备良好的生物相容性和生物力学性能。
- 钛及钛合金：目前应用最广泛的材料，生物相容性和力学性能理想。
- 氧化锆：具有良好的生物相容性、美观性和力学性能，逐渐受到关注，有成为新一代种植体材料的潜力。
第二节 种植义齿的适应证和禁忌证
一、 种植治疗的整体风险因素
在种植治疗前需进行整体风险评估，甄别高风险患者，主要关注以下方面：
| 风险因素 | 需注意的问题 |
|---|---|
| 全身状态 | 影响骨愈合的严重骨疾病、免疫性疾病、服用类固醇类药物、不能控制的糖尿病、放疗后的骨等 |
| 牙周 | 进行性牙周疾病、顽固性牙周炎病史、遗传倾向。相关：牙周疾病 |
| 口腔卫生/依从性 | 口腔保健状况差、个性智力方面问题 |
| 咬合 | 夜磨牙症 |
二、 种植义齿的适应证
总体原则：全身状况能耐受手术，缺牙区骨量和骨密度正常或可通过外科解决，患者自愿且依从性好、抗风险能力强。主要适用于：
- 单颗或多颗牙缺失，不适合或不愿接受固定/可摘局部义齿修复者；部分缺牙，邻牙健康不愿作为基牙者。
- 牙列缺失，采用传统全口义齿修复固位不良者。
- 因心理或生理原因，不习惯戴用可摘局部义齿，或因基托刺激出现恶心、呕吐反应者。
- 伴颌骨缺损，常规修复方法不能获得良好固位者。
三、 种植义齿的禁忌证
临床常采用美国麻醉医师协会（ASA）生理状态分级评估患者耐受能力。
(一) 绝对禁忌证
全身健康状态对治疗有不利影响，或手术会加重机体疾病，主要包括：
- ASA Ⅳ级和Ⅴ级患者（如新近心肌梗死、新近人工心脏瓣膜手术、严重肾功能不全、失控内分泌疾病）。
- 静脉注射双膦酸盐的患者。
- 正在进行放、化疗的患者。
- 需要定期服用类固醇类药物者。
- 吸毒、酗酒者。
- 精神疾病患者。
(二) 相对禁忌证
健康状态经调整、风险因素控制后仍可进行种植治疗，主要包括：
- ASA Ⅲ级患者。
- 有不健康生活方式者（如吸烟）。
- 处于不适合接受手术时期者（如妊娠期、颌骨发育期）。
- 存在口腔颌面部局部病变或不利因素者（如开口受限、局部软硬组织病变、严重副功能活动等）。
- 缺牙区有颌骨囊肿、骨髓炎、鼻窦炎及较严重软组织病变者，以及未经控制的严重牙周病患者。
第三节 牙种植外科技术
一、 麻醉方式与体位
- 麻醉方式：主要采用口内局部浸润麻醉，将药物注射于唇颊侧、舌腭侧和牙槽嵴骨膜下方。首选酰胺类麻醉剂，如复方盐酸阿替卡因、盐酸甲哌卡因。
- 体位：患者取仰卧位。
二、 常规牙种植手术步骤
(一) 一期手术：种植体植入术
- 切口设计：原则包括术野充分暴露、黏膜瓣血运充足、不损伤邻近组织、减少瘢痕、无张力关闭创口、保护牙龈乳头。
- 切口类型：
- 牙槽嵴顶切口：常用，分为”H”形、“T”形、角形/梯形、一字形切口。
- 偏离牙槽嵴顶的切口：包括前庭区切口和腭侧切口。
- 翻瓣并修整牙槽骨：剥离黏骨膜瓣，暴露骨面，去净软组织及肉芽，去除过锐骨尖。保存皮质骨以利于初期稳定。
- 预备种植窝：
- 定位：球钻在骨面预备浅凹，转速≤2000r/min。
- 导向：先锋钻按预定方向制备，确定方向及深度。
- 扩孔：逐级扩大原则，采用垂直向提拉手法，并持续冲洗降温。软组织水平种植体颈部位于邻牙釉牙骨质界根方2mm，骨水平种植体位于根方3-4mm。
- 颈部成形：扩大种植窝上口，降低穿龈高度，利于美学和稳定。
- 螺纹成形：骨质较硬时，用攻丝钻形成螺纹。
- 冲洗和吸引：植入前用4℃生理盐水反复冲洗。
- 旋入种植体：用机用或手用适配器顺时针缓慢旋入，取下携带器。
- 安装覆盖螺丝或愈合帽：
- 非埋入式植入：安放愈合基台（根据软组织厚度选择）。
- 埋入式植入：安放覆盖螺丝。
- 缝合创口：无张力严密关闭。常用间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合。
- 术后处理：
- 用药：酌情使用抗生素预防感染，必要时口服镇痛药。
- 影像学检查：拍摄曲面体层片或CBCT，检查种植体位置。
- 医嘱：漱口水预防感染，避免剧烈运动及烟酒，冷敷缓解水肿，7-10天拆线。
(二) 二期手术（种植体-基台连接术）
一期采用埋入式植入时，术后3-4个月骨结合形成后进行。
- 切开、剥离：局麻下环形或横行切开软组织及骨膜，显露覆盖螺丝。
- 安装基台：旋下覆盖螺丝，根据软组织厚度选择愈合基台。前牙美学区可制作个性化基台或临时修复体进行软组织塑形。
- 缝合创口：切口小无须缝合；切口较大行环抱式缝合，5-7天拆线。
第四节 种植义齿修复
种植义齿的修复指上部结构的设计和制作，主要根据固位方式或缺牙数目进行分类。
- 根据固位方式分类：
- 固定式种植义齿：上部结构通过粘接剂或专用螺丝固定于种植体基台上。
- 可摘式种植义齿：主要通过种植体上的附着体进行支持和固位，患者可自行摘戴。
- 根据缺牙数目和修复方式分类：
- 单颗牙种植义齿
- 多颗牙种植义齿
- 无牙颌种植体支持/固位式义齿
第五节 种植义齿的成功标准及常见并发症
一、 种植义齿的成功标准
目前广泛认可的是1986年Albrektsson及1989年Smith和Zarb提出的标准：
- 独立、非连接的种植体在临床检查时无动度。
- 放射学检查显示种植体周围没有透影区。
- 种植体负重后，第1年内种植体周骨吸收量<1mm，以后每年骨吸收量<0.2mm。
- 没有疼痛、感染及感觉异常或变化。
- 5年成功率高于85%，10年成功率高于80%。
二、 种植外科常见并发症
- 术中、术后出血。
- 神经损伤。
- 上颌窦膜穿孔。
- 术后感染。
- 种植体骨结合不良。
- 创口裂开。
三、 种植义齿的修复并发症
根据国际口腔种植学会（ITI）第三次共识会定义，指修复体戴入后需要额外临床处理的任何情况。分为：
- 生物学并发症：影响种植体周围黏膜或骨组织的并发症，包括种植体周黏膜炎和种植体周炎。
- 机械并发症：种植义齿部件出现机械性或结构性破坏，常见有：
- 修复体或基台脱位
- 基台螺丝折断
- 基台折裂
- 种植体折裂
- 修复体断裂
第六节 种植义齿的健康维护
定期复诊和良好维护是获得长期稳定修复效果的重要保证。
- 定期复诊：有助于及时发现种植体及修复体问题，预防或阻断疾病进程。
- 口腔卫生的维护：
- 自我维护：保持良好的口腔卫生；戒烟。
- 专业维护：
- 种植义齿菌斑控制：定期种植体周清洁，使用专用碳纤维或纯钛洁治器，避免破坏钛表面及软组织封闭。
- 治疗牙周病。
- 控制糖尿病。
第七节 颌面缺损修复
颌面部缺损常因肿瘤、创伤或先天因素造成，部分需采用赝复体修复。种植体固位技术在此领域应用广泛。
一、 颌骨缺损修复的种植体固位技术
颌骨缺损后，常规义齿固位方法常不能满足赝复体要求。利用种植体可植入任何有充足骨量部位的特点，在缺损区或邻近骨植入种植体提供支持和固位。
应用最多的上部结构为：杆卡式、磁附着式和螺丝固定式。
二、 颜面部缺损修复的种植体固位技术
眼球、眶、耳或鼻的缺损常需赝复体修复。采用颅面部种植体（骨内段长4-6mm）植入颜面部缺损区邻近骨组织中，骨结合后在顶部设置杆卡式附着体或磁性附着体，使赝复体获得良好固位稳定且方便摘戴，是较理想的面部赝复体固位方式。
第十九章 口腔数字化技术简介
第一节 口腔数字化技术
数字化技术通过融合三维数据采集、数字建模、计算机辅助设计与辅助制作（CAD/CAM）、手术导航、机器人及人工智能等技术，深刻改变了口腔诊疗模式，使其更精准、高效、微创和安全。
一、 三维数据采集技术
三维数据采集是数字化设计和制作的基础，主要包括牙颌模型数据、影像学数据及面部数据的获取。
(一) 数字化牙颌模型
将口腔软硬组织表面三维形态转换为数字化模型（通常为STL格式）。
| 获取方式 | 定义 | 特点 |
|---|---|---|
| 直接数字印模技术 | 应用口内三维扫描设备扫描牙齿及牙龈生成模型。 | 不使用流动性印模材料和托盘，避免患者恶心不适；实时显示扫描结果，可随时补充扫描。 |
| 间接数字印模技术 | 应用三维扫描设备扫描传统印模或石膏模型生成模型。 | 效率高、分辨率高；受印模/模型质量影响，反光性强的印模可能需喷粉处理。 |
(二) 锥形束CT (CBCT)
口腔数字化数据采集的重要组成部分，使用锥形束X线扫描器获取三维立体影像。
- 优点：
- 各向同性空间分辨率高，对牙齿根管、下颌神经管、颞下颌关节细微硬组织成像质量更好。
- 扫描时间短，X线剂量低，设备费用及检查费低。
- 可通过调节窗去除部分骨组织，更清晰显示埋伏牙与邻牙关系。
- 应用：牙列、牙槽骨、上下颌骨、颞下颌关节、颌骨外伤及肿瘤的诊疗。
- 伪影及处理：
- 金属伪影：高密度金属周围呈放射状条纹。减少方法：拆除无法保留的金属修复体；调整扫描范围或分开牙列避开金属；利用AI算法消除。
- 运动伪影：影像模糊、双重骨轮廓。减少方法：嘱患者放松保持不动或辅助固定头部；需重新扫描。
(三) 颜面部三维扫描
| 类型 | 特点 | 设备形式 |
|---|---|---|
| 动态扫描 | 连续采集面部数据，实时拼接，获取动态信息。 | 2~3组三维摄像头（设备昂贵，应用少） |
| 静态扫描 | 获取面部静态形态。 | 手持式：便捷，但精准性受操作及配合影响大。 台式：单次成像范围大，后期处理形成整体形态（利用光栅成像技术）。 |
核心价值：颜面部扫描数据可与数字化牙颌模型、CBCT数据配准到统一坐标系，构建数字虚拟患者，用于美学设计与医患沟通。
二、 数字化设计技术
利用通用或专用CAD软件处理分析数据，确定方案并设计修复体或辅助装置。随着AI和大数据的应用，设计过程更智能、精准、高效。
- 数据处理：
- 数字化牙颌模型：修整模型、修补孔洞、AI分割及排齐牙齿。
- CBCT数据：三维重建、解剖结构分割（如单颗牙、神经管）、算法去伪影、多源数据配准。
- 数字化设计：
- 采用人机交互式操作模式。
- 优势：软件嵌入口腔领域知识和专家经验（算法），提高设计水平和效率；随着数据积累可训练优化算法。
三、 数字化制作加工技术 (CAM)
将CAD设计的数字文件导入CAM软件，通过数控程序控制加工设备完成制作。
| 分类 | 减材制造技术 | 增材制造技术 (3D打印) |
|---|---|---|
| 原理 | 数控切削技术（NCP），固体坯料去除部分材料。 | 逐层堆叠材料创建三维物体（“加法”制造）。 |
| 特点 | 加工精度高，能加工材料多，应用场景多；但材料浪费较多。 | 可制造任意形态物品，材料种类多（树脂、金属、陶瓷等）；节省材料。 |
| 适用材料 | 金属：贵金属/非贵金属合金、纯钛等（基底冠、支架等）。 陶瓷：长石质瓷、玻璃陶瓷、氧化锆等（全瓷修复体）。 复合树脂：导板等。 | 树脂、金属、陶瓷等。 |
| 产出物 | 冠桥、基台、连接杆、支架、导板等。 | 模型、导板、修复体、个性化植入物等。 |
第二节 口腔数字化技术的临床应用
一、 数字化技术在口腔修复学中的应用
(一) 固定修复中的应用
流程：牙体预备 → 排龈 → 制取数字印模 → 数字化设计。
设计关键步骤：
- 边缘线确定：CAD软件自动/手动模式结合，多角度观察以确保适合性。
- 就位道确定：软件计算，技师微调；少量倒凹可自动填补。
- 修复体形态生成：
- 数据库/生物再造法：从内置数据库选最接近牙位/空间条件的牙齿生成。
- 镜像法：对侧同名牙形态镜像翻转生成。
- 复制法：复制预备前形态、诊断蜡型或诊断饰面形态。
- 调整与完成：调整𬌗面形态、邻接触，虚拟回切等，完成后转入CAM环节。
(二) 可摘局部义齿 (RPD) 中的应用
- 数据获取：
- 局限性：口内扫描仅适合Kennedy Ⅲ类（单侧非游离缺失），因无法获得功能状态下黏膜形态。
- 通用方法：其他类型缺牙需制取传统印模/灌石膏模型 → 口外扫描。
- 颌位关系转移：将数据匹配到虚拟𬌗架。
- 支架设计：虚拟观测 → 选就位道 → 自动填倒凹 → 设计𬌗支托、卡环、连接体。软件内置数据库，甚至融合AI智能匹配形态。
- 制作：
- 3D打印树脂支架 → 传统铸造金属支架；
- 金属3D打印支架（应用更广，省去铸造环节）。
- 后续排牙、装盒或CAD/CAM制作树脂牙粘接。
(三) 全口义齿中的应用
- 数据获取：口内扫描误差大且难以边缘整塑，需传统印模 → 扫描印模/模型。
- 颌位关系：扫描传统颌位记录（𬌗托、哥特式弓）→ 配准数字模型。
- 设计：确定𬌗平面及参考点 → 自动排牙 → 技师调整 → 设计基托及牙龈曲线 → 调整咬合。
- 加工：
- 数控切削：分别切削人工牙列和粉色基托，粘接组装（精度高，但粘接可能有误差）。
- 一体化切削：双色树脂盘切削+外染色（省去粘接，精确度高，技术要求高）。
二、 数字化技术在口腔种植学中的应用
(一) 种植规划设计
理念：以修复为导向。
准备：CBCT扫描数据 + 数字化牙颌模型（可能需咬棉卷分开牙列或制作放射导板以消除金属伪影）。
设计：导入软件配准，综合考虑缺牙间隙、骨量、未来修复形态等，设计种植体三维位置。
(二) 种植手术实施
| 导航方式 | 特点 | 优势 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 静态导板 | 牙支持/骨支持/黏膜支持。导板限制钻针方向及深度。 | 引导精准植入。 | 需时间制作导板；术中视野受限，冷却水受阻。 |
| 动态导航 | 光学导航设备，实时显示钻针位置与规划偏差。 | 无需导板，可当天手术；实时调整，术中冷却无阻挡。 | 术者需兼顾术野与显示器，手眼配合需训练。 |
| 种植机器人 | 机械臂+导航系统，分为主从式（辅助）和自主式（机器人操作）。 | 机械臂随动功能实时跟踪患者移动，精度高、安全性好。 | 操作流程复杂，需要严格的注册与校准。 |
(三) 种植修复
获得数字化种植模型（口扫或间接法，注意扫描杆设计与材质） → CAD软件设计个性化基台、支架、牙冠 → CAM切削完成修复体。
三、 数字化技术在口腔正畸学中的应用
(一) 分析诊断
- 数字化牙颌模型：替代石膏模型，AI自动识别、计算牙冠宽度、拥挤度、Bolton指数等。
- CBCT三维测量：避免二维重叠问题，AI可自动定点头影测量，重建牙根进行精准控制。
- 面部扫描：比2D照片更立体，记录软组织变化，构建虚拟患者辅助沟通。相关：口腔美学
(二) 方案制订
- AI排牙系统：口扫后短时间内自动排牙（初步方案，需医师调整）。
- AI拔牙决策：基于大数据学习，输出建议拔牙方案。
- 正畸-正颌联合治疗：虚拟手术截骨及面部形态预测，设计截骨导板/定位板。
(三) 治疗实施
- 个性化托槽矫治器：
- 在数字化排牙基础上设计唇侧/舌侧个性化托槽及弓丝。
- 制作：金属3D打印或数控切削；配合3D打印树脂间接粘接定位器。
- 优点：补偿解剖差异，缩短周期，舌侧托槽厚度减小提升舒适度。
- 无托槽隐形矫治技术：
- 基于数字化模型与CAD，制作一系列个性化矫治器。
- 优点：美观、舒适、前瞻性设计。
- 缺点：费用高，对复杂病例效能不足（依从性要求高），牙齿移动有滞后现象（实际与动画有差距）。
- 设计注意事项：熟练软件；过矫正设计；监控牙周防骨开窗/开裂；合理邻面去釉；偏差大时及时重设计。
四、 数字化技术在口腔颌面外科学中的应用
(一) 手术设计 (虚拟手术设计 VSP)
基于影像学三维重建，实现手术设计的量化、精细化和可视化。常用于截骨、骨瓣移植、正颌、骨牵引、先天畸形整复等。
常涉及的数字化设计技术：
- 三维重建技术：体绘制与表面绘制，建立虚拟现实的基础。
- 图像分割技术：基于边界或阈值，将骨、血管、肿瘤等从背景中分离提取。
- 镜像技术：基于任意平面左右/上下翻转，利用健侧形态设计患侧重建形态。
- 颌骨虚拟重建技术：选择合适形态的腓骨/髂骨，三维设计定位，实现缺损区域重建。
- 头颅形态数据库技术：当缺损跨越中线或累及双侧无法使用镜像技术时，通过参数（年龄、性别等）检索数据库匹配形态数据。
(二) 手术实施
- 外科导板：辅助精确实行手术计划（截骨、复位、植入），提高精度和效率。但术前等待时间长。
- 外科导航系统：
- 原理：注册后将三维模型与患者实际体位、器械位置统一坐标系，实时显示器械与病变关系。
- 应用：肿瘤切除重建、骨折复位、深区穿刺活检。
- 优势：实时性强，可及时提示重要解剖结构；术中更改方案可及时更新导航，比导板灵活。
- 挑战：术者需在显示器和术野间反复切换，手眼配合需训练。