19. 感染性心内膜炎
复习速览
- 临床核心表现：发热+心脏杂音+多系统损害
- 急性IE：金黄色葡萄球菌，正常瓣膜，病程急，Janeway损害多见，赘生物易致败血性梗死
- 亚急性IE：草绿色链球菌，病变瓣膜，病程缓，Osler结节/Roth斑/脾大/杵状指多见，赘生物易致无菌性梗死
- 诊断金标准：血培养（首选）+ 超声心动图发现赘生物（银标准）
- 并发症：心力衰竭最常见，也是最主要的死亡原因
- 治疗原则：早期、足量、静脉、杀菌、联合
一、定义与分类
定义：感染性心内膜炎（IE）是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染，伴赘生物形成。
分类：
- 按病程：
- 急性感染性心内膜炎（AIE）：中毒症状明显，病程数天至数周，感染迁移多见。主要病原体为金黄色葡萄球菌。
- 亚急性感染性心内膜炎（SIE）（多见）：中毒症状较轻，病程数周至数月，感染迁移少见。主要病原体为草绿色链球菌，其次为肠球菌。
- 按获得途径：卫生保健相关性、社区获得性、静脉毒品滥用相关性。
- 按瓣膜材质：
- 自体瓣膜心内膜炎（NVE）：最常累及二尖瓣和主动脉瓣（多联合损害）。
- 人工瓣膜心内膜炎（PVE）：最严重。术后1年内（早期）多为葡萄球菌、G-杆菌、真菌；1年后（晚期）多为葡萄球菌、链球菌、肠球菌。抗感染疗程需6-8周以上。
- 按临床分类：左心自体瓣膜IE、左心人工瓣膜IE、右心IE（静脉药瘾者，常累及三尖瓣）、器械相关性IE。
二、病因与发病机制
（一）亚急性IE的发病机制
- 血流动力学因素：器质性心脏病→形成明显压力阶差→血流冲击处内膜损伤→形成非细菌性血栓性心内膜炎（主要累及二尖瓣、主动脉瓣）。
- 短暂性菌血症（必要条件）：循环中细菌定居在无菌性赘生物上。
- 细菌感染无菌性赘生物：取决于菌血症频度、细菌数量及黏附能力。
易患亚急性IE的基础心脏病：
- 瓣膜病（最主要）：特别是关闭不全（主闭、二闭），因存在射血与反流的双重冲击。→ 心脏瓣膜病
- 先天性心脏病（其次）：室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄。
- 赘生物多位于血流冲击面：二尖瓣心房面、主动脉瓣心室面、室间隔缺损的右心室侧。
不易导致亚急性IE的病变：瓣膜狭窄、大面积室间隔缺损、房间隔缺损、心衰、房颤（压力阶差小或血流湍流不显著）。
（二）急性IE的发病机制
发病机制不清，主要累及正常心瓣膜（主要是主动脉瓣），病原菌毒力强。
三、病理
- 心内感染和局部扩散：瓣膜形成赘生物，可致瓣叶穿孔、腱索断裂等。
- 赘生物碎片脱落致栓塞：含菌赘生物脱落→败血性/感染性梗死（如脑脓肿、化脓性脑膜炎）或无菌性梗死。
- 血源性播散：引起迁徙性感染。
- 免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎（Osler结节、Roth斑等）。
四、病理生理
感染与免疫反应共同致心瓣膜及心肌损伤，引起血流动力学障碍，以心力衰竭最为常见和严重。主动脉瓣损害（尤为主闭）所致的反流可显著加重左心室容量负荷。
五、临床表现
核心：“可能可能最可能”——青年人多见，发热、心脏杂音、多系统损害。
| 特征 | 急性感染性心内膜炎（AIE） | 亚急性感染性心内膜炎（SIE） |
|---|---|---|
| 致病菌 | 金黄色葡萄球菌（毒力强） | 草绿色链球菌等（毒力弱） |
| 病变部位 | 正常心瓣膜 | 病变心瓣膜 |
| 受累瓣膜 | 瓣膜穿孔等 | 瓣膜变形等 |
| 赘生物 | 易脱落→败血性/感染性梗死 | 易脱落→无菌性梗死 |
| 发热 | 寒战高热 | 多 < 39℃，持续发热 |
| 心脏杂音 | 强度和性质易变化或出现新杂音 | 强度和性质较稳定 |
| 多系统损害 | Janeway损害等多见 | 多数周围体征（Osler结节、瘀点等）、脾大、贫血、杵状指等多见 |
| 血白细胞 | 显著升高 | 升高或正常 |
| 并发症 | 多见 | 细菌性动脉瘤、肾小球肾炎等多见 |
（一）全身感染表现
- 发热（最常见）：器质性心脏病出现发热要考虑IE可能。多为弛张热，但老年人、重症肾衰、心衰者可不明显。
（二）心脏受累表现
- 心脏杂音（85%）：
- 基础瓣膜病或先心病杂音。
- 心内膜炎所致新出现的病理性杂音或原有杂音明显改变（粗糙、响亮、乐性音）。IE最易并发心衰的瓣膜是主动脉瓣。
- 可出现难治性心衰、心律失常（出现传导阻滞→预后不良）。
（三）血管受累与栓塞表现
- 全身性栓塞：脑栓塞最常见，视网膜栓塞可致失明，冠脉栓塞可致急性心梗。右心或左向右分流先心病赘生物脱落→肺栓塞。
- 周围体征（多由微血管炎或微栓塞所致）：
- Janeway损害：手掌和足底无痛性小结节或斑点状出血，急性IE多见，由化脓性栓塞所致。
- 瘀点/瘀斑、指/趾甲下线状出血。
（四）免疫反应表现
- 脾大（肋下触及脾脏）。注意：再障、ITP、急性风湿热多无脾大（口诀：“不再爱疯”）。
- 关节炎。
- 免疫性周围体征：
- Osler结节：指（趾）尖红色痛性结节，亚急性IE多见。
- Roth斑：视网膜中心白色卵圆形出血斑。
- 肾小球肾炎：血尿、蛋白尿。→ 原发性肾小球疾病
（五）其他表现
- 贫血（男Hb < 120g/L，女Hb < 110g/L）。
- 杵状指：亚急性IE多见。常见于呼吸系统（支扩、慢性肺脓肿等）、循环系统（亚心炎、法洛四联症）、消化系统（肝硬化、IBD）、其他（系统性硬化症、梅毒）。
Janeway损害 vs Osler结节
- Janeway损害：手掌/足底无痛性小结节，急性IE多见，化脓性栓塞所致
- Osler结节：指（趾）尖红色痛性结节，亚急性IE多见，免疫反应所致
六、并发症
- 心力衰竭：最常见并发症和最主要死因。主要由瓣膜关闭不全（尤为主闭）引起。
- 细菌性动脉瘤。
- 肾小球肾炎。→ 原发性肾小球疾病
- 迁移性脓肿：急性IE多见。
- 神经系统并发症：脑栓塞、脑出血、脑脓肿、化脓性脑膜炎等。→ 脑血管疾病
- 心肌脓肿：心电图出现房室传导阻滞提示可能。
- 急性心肌梗死：冠脉栓塞所致。
- 化脓性心包炎。
七、实验室和其他检查
1. 血培养（首选和金标准）
- 无需在体温升高时采血（与外科感染寒战高热时采血不同）。
- 未接受抗生素治疗者阳性率≥95%，其中≥90%阳性结果可在入院后第一天标本获取。
- 诊断最有价值表现：血培养阳性+超声心动图发现赘生物。
2. 超声心动图（银标准）
- 主要用于发现赘生物、诊断基础心脏病及IE所致心脏并发症。
- 经胸超声可诊断50%-75%的赘生物。
- 经食管超声心动图（TEE）：检出 < 5mm 的赘生物敏感性 > 95%。
- 赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞。
3. 免疫学检查
高丙种球蛋白血症（25%）。
4. 常规检查
血常规（白细胞↑、贫血）、尿常规（血尿、蛋白尿）、血沉增快、CRP升高等。
八、诊断与鉴别诊断
（一）诊断（Duke标准）
确诊：
- 病理学标准：赘生物/栓塞性赘生物/心内脓肿培养或组织学证实有细菌。
- 临床标准：①2条主要标准；②1条主要标准+3条次要标准；③5条次要标准。
主要标准：
- 血培养阳性（两次不同血培养出现同样典型致IE微生物或持续血培养阳性）。
- 心内膜受累证据（超声心动图发现赘生物、脓肿、新出现瓣膜反流）。
次要标准：
- 易感因素（基础心脏病、静脉药瘾史等）。
- 发热。
- 血管征象（栓塞、细菌性动脉瘤等）。
- 免疫学征象（Osler结节、Roth斑等）。
- 致病微生物感染的证据（血培养阳性但不满足主要标准）。
- 超声心动图有IE表现但不满足主要标准。
疑诊：有心内膜炎表现，但不能确诊亦不能排除。
否定：有其他诊断解释临床表现；抗生素≤4天症状完全消失；抗生素≤4天手术或尸解无IE证据。
（二）鉴别诊断
- 急性风湿热：皮疹为环形红斑、皮下结节，有心脏炎、舞蹈症，多无瘀点、脾大。
- 败血症：中毒症状重，多为出血性皮疹且非一过性，血培养阳性。
- 系统性红斑狼疮：面部蝶形红斑，WBC↓，ANA阳性，多伴明显内脏损害。
- 其他：恶性肿瘤、其他风湿性疾病等。鉴别点：IE有心脏杂音改变、血培养阳性、超声心动图发现赘生物。
Duke标准记忆
主要：血培养阳性（2次同样菌）+ 心内膜受累（赘生物/脓肿/新反流） 次要：易感+发热+血管征+免疫征+血培养阳但不符主要+超声有但不符主要
九、治疗
（一）抗感染治疗
原则：早期、足量、静脉、杀菌、联合（口诀：早期足量杀联合）。
疗程：自体瓣膜IE 4-6周；人工瓣膜IE 6-8周。
治愈标准：抗生素后体温正常、脾脏缩小、血红蛋白上升，停药后第1、2、6周血培养均阴性。
抗生素选择：
| 病原体 | 首选药物 |
|---|---|
| 链球菌 | 青霉素 |
| 葡萄球菌 | 苯唑西林/头孢菌素 + 庆大霉素 |
| MRSA（耐甲氧西林金葡菌） | 万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平（口诀：“万大福”） |
| G-杆菌 | 哌拉西林/头孢他啶 + 庆大霉素 |
| 真菌 | 两性霉素B + 氟胞嘧啶等 |
| 注意：避免使用抑菌药（红霉素、氯霉素、磺胺等） |
（二）外科治疗
手术指征（口诀：“大师流脓真衰塞”）：
- 大：赘生物 > 10mm
- 师（失）：抗生素治疗无效（血培养持续阳性）
- 流脓：未能控制的局灶性感染（脓肿、假性动脉瘤、瓣叶穿孔破裂或瘘、赘生物不断增大）
- 真：真菌或多重耐药菌感染
- 衰：心力衰竭（由瓣膜功能衰竭所致）
- 塞：积极抗生素治疗下出现栓塞
（三）其他治疗
支持治疗、纠正心衰、治疗并发症等。
十、预后与预防
预后：取决于病原体毒力、瓣膜损害程度、并发症等。心力衰竭是影响预后最重要的因素。
预防：主要针对有易患因素（人工瓣膜、先天性心脏病、既往IE史等）的患者，在进行可能导致菌血症的操作（如牙科操作、呼吸道或泌尿生殖道手术）前，给予预防性抗生素。