肺动脉高压
复习速览
高频考点 / 易错点
- 本篇保留现有教材与国内临床实践常用标准：静息状态下右心导管测得 mPAP >=25 mmHg 诊断 PH，同时注明 2018 年会议提出的 mPAP >20 mmHg 更新标准。
- 右心导管是确诊 PH 和 IPAH 的金标准，超声心动图只能筛查和提示风险，不能替代确诊。
- 急性血管反应试验阳性标准：mPAP 下降 >=10 mmHg 且降至 <=40 mmHg，同时心排出量增加或不变。
- 慢性肺心病急性加重期处理重点是控制感染、改善通气和纠正缺氧/二氧化碳潴留；利尿剂和强心苷都不是常规首选。
记忆钩子
- PH 是“血流动力学综合征”：重点记定义、分型、右心导管和靶向治疗。
- 慢性肺心病是“慢性胸肺病的右心结局”：重点记基础肺病、长期低氧、肺动脉高压和右心衰。
肺动脉高压总论
定义
肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压力异常升高的一种病理生理状态和血流动力学改变。
血流动力学诊断标准
- 核心标准：在海平面、静息状态下，经右心导管测量平均肺动脉压（mean Pulmonary Artery Pressure, mPAP）>=25 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。
- 标准更新：2018 年世界肺动脉高压会议提出将诊断标准调整为 mPAP >20 mmHg。但由于该标准尚未在国内得到广泛认可，目前临床实践中仍沿用 mPAP >=25 mmHg 的标准。
严重程度分度
根据静息 mPAP 水平可分为：
- 轻度：25-35 mmHg
- 中度：>35-45 mmHg
- 重度：>45 mmHg
分类（2021 年中国指南修订版）
肺动脉高压的现代分类框架对于指导治疗至关重要。根据 2021 年中国肺动脉高压诊治指南，主要分为以下 5 大类：
| 分类 | 亚类 |
|---|---|
| 1. 动脉性肺动脉高压 | 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 1.3 药物和毒物相关肺动脉高压 1.4 疾病相关性肺动脉高压（如：结缔组织病、HIV 感染、门静脉高压、先天性心脏病、血吸虫病） 1.5 对钙通道阻滞剂长期有效的肺动脉高压 1.6 具有明显肺静脉/肺毛细血管受累的肺动脉高压（如：肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤样增生症） 1.7 新生儿持续性肺动脉高压 |
| 2. 左心疾病所致肺动脉高压 | 2.1 射血分数保留的心力衰竭 2.2 射血分数降低的心力衰竭 2.3 瓣膜性心脏病 2.4 导致毛细血管后性肺动脉高压的先天性/获得性心血管病 |
| 3. 肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压 | 3.1 阻塞性肺疾病（如：COPD） 3.2 限制性肺疾病（如：间质性肺疾病） 3.3 其他阻塞性和限制性并存的肺疾病 3.4 非肺部疾病导致的低氧血症 3.5 肺发育障碍性疾病 |
| 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压和/或其他肺动脉阻塞性肺动脉高压 | 4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 4.2 其他肺动脉阻塞性疾病（如：肺动脉肉瘤、血管炎、先天性肺动脉狭窄、寄生虫等） |
| 5. 未明和/或多因素所致肺动脉高压 | 5.1 血液系统疾病（如：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病） 5.2 系统性和代谢性疾病（如：结节病、戈谢病） 5.3 复杂性先天性心脏病 5.4 其他（如：纤维性纵隔炎） |
血流动力学分类
- 毛细血管前性 PH：mPAP >=25 mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张末压 <15 mmHg。包括上述第 1、3、4、5 大类。
- 毛细血管后性 PH：mPAP >=25 mmHg，且 PCWP 或左心室舒张末压 >=15 mmHg。即第 2 大类（左心疾病所致）。
特发性肺动脉高压（IPAH）
特发性肺动脉高压（Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension, IPAH）是一种原因不明的肺动脉高压，属于动脉性肺动脉高压（第 1 大类）中的一种，病理上表现为“致丛性肺动脉病”。
病因与发病机制
确切病因不明，目前认为与以下因素有关：
- 遗传因素：部分患者存在骨形成蛋白受体 2（BMPR2）等基因变异。
- 免疫与炎症：部分患者抗核抗体阳性，丛状病变内有炎症细胞浸润。
- 肺血管内皮功能障碍：收缩因子（如内皮素-1）与舒张因子（如前列环素、一氧化氮）表达失衡，导致肺血管收缩。
- 血管平滑肌细胞钾通道缺陷：导致细胞膜除极，钙离子内流，血管收缩。
临床表现
- 症状：早期常无症状，随病情进展出现：
- 呼吸困难：最常见，活动后加重。
- 胸痛：活动或情绪激动时发生。
- 头晕或晕厥：常在活动时出现。
- 咯血：通常为少量。
- 其他：疲乏、无力，偶有声音嘶哑（Ortner 综合征，因增粗肺动脉压迫左侧喉返神经）。
- 体征：均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关，如 P2 亢进、右心扩大体征等。
辅助检查
- 血液检查：血红蛋白可增高（长期缺氧代偿）；脑钠肽（BNP）可升高。
- 心电图：提示右心扩大、右心室肥厚。
- 胸部 X 线：提示肺动脉高压征象，如右下肺动脉干扩张（横径 >=15 mm）、肺动脉段突出、残根征、右心室增大等。
- 超声心动图：筛查 PH 最重要的无创方法。估测三尖瓣反流峰值流速 >3.4 m/s 或肺动脉收缩压 >50 mmHg，需考虑 PH。
- 肺功能：轻中度限制性通气障碍与弥散功能障碍。
- 血气分析：常有低氧血症。
- 放射性核素肺通气/灌注显像：主要用于排除 CTEPH。
- 右心导管检查：是确诊 PH 和 IPAH 的金标准，可直接测量肺动脉压力、心排出量，计算肺血管阻力。
- 急性血管反应试验：评价肺血管对短效血管扩张剂（如吸入伊洛前列素、静脉腺苷）的反应性，目的是筛选可能对口服钙通道阻滞剂（CCB）有效的患者。阳性标准：mPAP 下降 >=10 mmHg 且降至 <=40 mmHg，同时心排出量增加或不变。仅约 10%-15% 的 IPAH 患者阳性。
诊断
- 疑诊：超声心动图估测肺动脉收缩压 >50 mmHg，结合临床表现。
- 确诊：右心导管测定 mPAP >=25 mmHg。
- IPAH 诊断：属于排除性诊断，必须在除外上述分类中所有其他可能病因后，方可诊断。
治疗
治疗策略需根据急性血管反应试验结果和病情严重程度制定。
- 初始治疗及支持治疗：氧疗、接种疫苗（流感和肺炎链球菌）、避孕（育龄期女性）、康复训练、心理支持。
- 支持治疗：口服抗凝药（IPAH 易形成原位血栓）、利尿剂（纠正右心衰）、地高辛、纠正贫血和铁缺乏。
- 血管扩张药
- 钙通道阻滞剂：仅用于急性血管反应试验阳性的患者，且需高剂量应用。
- 靶向药物（用于试验阴性或阳性但 CCB 无效者）
- 前列环素及其类似物/受体激动剂（依前列醇、伊洛前列素、司来帕格）
- 内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦、马昔腾坦）
- 磷酸二酯酶-5 抑制剂（西地那非、他达拉非）
- 可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱，注意不推荐与 PDE-5 抑制剂联用）
- 肺或心肺移植：适用于内科治疗无效的终末期患者，尤其是肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症。
慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（Chronic Cor Pulmonale），简称慢性肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而导致右心室结构和/或功能改变的疾病。
定义
- 疾病定位：慢性肺心病不是单纯的 PH 分型名称，而是慢性胸肺疾病长期进展后形成的右心结构和功能异常。
- 核心链条：慢性胸肺疾病 -> 肺血管阻力增加 -> 肺动脉高压 -> 右心室肥厚/扩大 -> 右心衰竭。
病因
- 支气管、肺疾病（最常见）：以 COPD 最多见（占 80%-90%），其次为间质性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。
- 胸廓运动障碍性疾病：严重胸廓或脊柱畸形、神经肌肉疾病。
- 肺血管疾病：特发性肺动脉高压、CTEPH、肺小动脉炎。
- 其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性肺泡通气不足等引起的长期低氧血症。
发病机制
肺动脉高压的形成是本病病理生理的核心环节。
- 功能性因素（关键）：缺氧是导致肺动脉高压最重要的因素。缺氧、高碳酸血症和酸中毒可使肺血管收缩、痉挛。其中，缺氧致肺小动脉收缩和肺血管重构是 COPD 等疾病发生肺动脉高压的核心机制。
- 解剖学因素
- 肺血管重塑（炎症、缺氧导致管壁增厚、狭窄）
- 肺泡毛细血管床破坏（如肺气肿）
- 肺微小动脉原位血栓形成
- 血容量和血液黏度增加：长期缺氧导致继发性红细胞增多、血液黏稠；水钠潴留使血容量增多。
- 心脏病变：长期肺动脉高压使右心室后负荷增加，导致右心室代偿性肥厚，失代偿后出现右心室扩大和右心衰竭。
临床表现
- 肺、心功能代偿期：主要为原发胸肺疾病的症状和体征，可出现肺动脉高压和右心室肥厚的早期体征，如 P2 亢进、剑突下心脏搏动增强。
- 肺、心功能失代偿期
- 呼吸衰竭：呼吸困难加重，出现低氧和高碳酸血症表现，严重时可发生肺性脑病（头痛、失眠、表情淡漠、神志恍惚、谵妄等神经精神障碍）。
- 右心衰竭：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀。体征包括发绀、颈静脉怒张、心率增快、心律失常、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢对称性凹陷性水肿、腹水等。剑突下可闻及收缩期杂音（三尖瓣相对关闭不全）。
- 诊断体征提示：肝颈静脉回流征阳性是诊断右心衰竭最有价值的体征。
辅助检查
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X 线检查
- 除基础肺胸疾病征象外，肺动脉高压征象是诊断肺心病的主要依据。
- 右下肺动脉干增宽：横径 >=15 mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值 >=1.07。
- 肺动脉段凸出：高度 >=3 mm。
- 残根征：中心肺动脉扩张，而外周肺血管纤细。
- 右心室增大：心尖圆隆、上翘（心脏向左扩大）。
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心电图
- 对慢性肺心病诊断的阳性率为 60.1%-88.2%，是重要的诊断参考条件。
- 具有以下一条即可提示：
- 额面平均电轴 >=+90°
- V1 R/S >=1
- 重度顺钟向转位（V5 R/S <=1）
- RV1 + SV5 >=1.05 mV
- aVR 导联 R/S 或 R/Q >=1
- V1-V3 导联可出现酷似心肌梗死的 QS、Qr 或 qr 波
- 肺型 P 波（P 波高尖，振幅 >=0.25 mV）
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超声心动图
- 是诊断肺心病的重要依据，敏感性高。
- 主要诊断标准包括：
- 右心室流出道内径 >=30 mm
- 右心室内径 >=20 mm
- 右心室前壁厚度 >=5 mm，或前壁搏动幅度增强
- 左、右心室内径比值 <2
- 右肺动脉内径 >=18 mm 或肺动脉干内径 >=20 mm
- 右心室流出道/左心房内径比值 >1.4
- 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（如 a 波低平或 <2 mm）
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血气分析
- 可出现低氧血症（PaO2 <60 mmHg），常合并高碳酸血症（PaCO2 >50 mmHg），即Ⅱ型呼吸衰竭，是失代偿期的常见表现。
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血液检查
- 红细胞及血红蛋白可升高（长期缺氧导致的继发性红细胞增多）。
- 全血及血浆黏度可增加。
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其他检查
- 肺功能检查：用于评估原发肺疾病的严重程度。
- 痰病原学检查：用于指导急性加重期的抗感染治疗。
诊断思路
诊断核心在于同时确认以下两点：
- 存在慢性胸肺基础疾病：这是肺心病发生的前提。
- 出现肺动脉高压、右心室增大和/或右心功能不全的客观证据：这是肺心病形成的病理生理结果。
临床上可按以下路径综合判断：
慢性胸肺疾病病史 + 肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的临床表现与体征 + X 线、心电图、超声心动图等检查的客观证据 -> 综合诊断为慢性肺源性心脏病。
鉴别诊断
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冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
- 两者均多见于老年人。
- 冠心病常有典型心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，多有高血压、高脂血症、糖尿病史。
- 超声心动图可见左心室肥厚为主，冠状动脉造影可明确诊断；两者可合并存在。
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风湿性心瓣膜病
- 风湿性心脏病的三尖瓣病变需与肺心病导致的相对性三尖瓣关闭不全鉴别。
- 前者常有风湿热病史，多合并二尖瓣、主动脉瓣病变，超声心动图有特征性表现。
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原发性心肌病
- 多为全心扩大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的 X 线表现。
治疗
- 肺、心功能代偿期：以治疗原发病、预防感染、延缓疾病进展、康复锻炼为主，必要时参考 LTOT 原则进行长期家庭氧疗。
- 肺、心功能失代偿期（急性加重期）
- 原则：积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。
- 控制感染：是关键措施。
- 控制呼吸衰竭：氧疗、必要时机械通气。
- 控制心力衰竭
- 利尿剂：不常规使用，因易导致痰液黏稠、电解质紊乱（低钾低氯性碱中毒）。如需使用，应小剂量、短疗程、作用温和（如氢氯噻嗪联用螺内酯）。
- 正性肌力药（强心苷）：不常规使用，因缺氧时易中毒。使用指征严格：①感染已控制、呼吸功能已改善、利尿后右心功能无改善；②以右心衰为主要表现而无明显感染；③合并室上性快速心律失常（如房颤心室率 >100 次/分）；④合并急性左心衰。应选用快速制剂（如毛花苷丙）、小剂量（常用量的 1/2-2/3）。
- 血管扩张药：对动脉性 PH 或 CTEPH 可考虑靶向药物，但对 COPD 等所致 PH 可能加重通气/血流比例失调，应用需谨慎。
- 防治并发症：如肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常（紊乱性房性心动过速具特征性）、消化道出血、深静脉血栓形成等。
预后与预防
- 预后与基础肺疾病控制情况相关，反复急性加重者预后不良。
- 预防关键在于积极防治支气管、肺和肺血管等基础疾病，避免发展为肺动脉高压和肺心病。
复习小结
小结
- 肺动脉高压是一组以肺血管阻力增高为核心的血流动力学综合征，分类精细，治疗需对因施策。
- IPAH 是排除性诊断，依赖右心导管确诊，治疗以分层支持治疗和靶向药物为主。
- 慢性肺源性心脏病是慢性胸肺疾病进展后的临床结局，缺氧性肺动脉高压是其发生发展的关键。
- 慢性肺心病急性加重期强调“治肺为主，治心为辅”，控制感染和改善呼吸功能是根本。