儿童急性细菌性脑膜炎
复习速览
- 儿童急性细菌性脑膜炎是儿科急重症，核心表现为急性感染中毒、颅内压增高和脑膜刺激征。
- 脑脊液呈化脓性改变：压力升高、白细胞显著增高且以中性粒细胞为主、蛋白升高、糖和氯化物降低。
- 诊断要尽早完成病原学取材与脑脊液检查，同时结合 儿童神经系统疾病的诊断方法 做定位与定性分析。
- 治疗强调早期、足量、足疗程静脉抗菌，并同步处理颅高压、惊厥和休克等并发情况。
概述与定义
- 定义：急性细菌性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的急性脑膜炎症。是儿童，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。
- 临床特征：以发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑脊液（CSF）呈化脓性改变为主要表现。
- 严重性：病情重，部分病例可呈暴发性起病，迅速进展为感染性休克和/或脑实质损害，危及生命。
病因学
病原菌的分布与年龄、免疫状态及地域密切相关。
| 年龄组 | 最常见病原菌 | 其他重要病原菌 |
|---|---|---|
| 新生儿 (<1月) | B族链球菌（无乳链球菌）、大肠埃希菌 | 单核细胞增生李斯特菌、肺炎克雷伯菌 |
| 婴幼儿 (1月-3岁) | 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌（b型，Hib） | 金黄色葡萄球菌、无乳链球菌 |
| >3岁儿童及成人 | 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌 | 单核细胞增生李斯特菌（免疫低下者）、金黄色葡萄球菌 |
- 注：随着Hib疫苗和肺炎链球菌结合疫苗的普及，相应病原菌引起的脑膜炎发病率已显著下降。脑膜炎奈瑟菌（流行性脑脊髓膜炎的病原）在我国冬春季仍可引起流行。
发病机制
- 入侵途径：
- 血行播散（最常见）：病原菌先在鼻咽部或皮肤黏膜定植，侵入血流引起菌血症，最终突破血-脑屏障进入脑膜。
- 直接蔓延：邻近组织感染（如中耳炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎）或颅脑外伤、手术直接侵入。
- 经神经干逆行：较少见。
- 病理生理：
- 细菌在蛛网膜下腔迅速繁殖，释放内毒素（G-菌）或细胞壁成分（G+菌），触发强烈的炎症级联反应。
- 炎症导致：①脑膜血管充血、水肿；②大量炎性渗出物（含白细胞、纤维蛋白）积聚于蛛网膜下腔、脑底池、脑沟，可阻塞脑脊液循环通路，引起脑积水；③脑血管炎，可导致血管痉挛、血栓形成，引起脑梗死。
- 炎症、脑水肿、颅内压增高共同导致脑血流灌注减少，引起脑细胞损伤。
病理
- 大体：脑膜血管高度充血，蛛网膜下腔充满灰黄色或黄绿色脓性渗出物，覆盖于脑表面，以脑底、脑沟、基底部脑池为著。严重者脑实质表面亦有炎性渗出。
- 镜下：软脑膜血管充血，蛛网膜下腔大量中性粒细胞、纤维蛋白渗出，可发现病原菌。炎症可累及脑室管膜（室管膜炎）及脑实质（脑膜脑炎）。血管受累可致血管壁坏死、出血（皮肤瘀点瘀斑的病理基础）。
临床表现
（一）共同表现
- 感染中毒症状：急性起病，高热、寒战、精神萎靡、烦躁、食欲减退等。
- 颅内压增高：
- 剧烈头痛（年长儿）、喷射性呕吐。
- 意识障碍：嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷。
- 生命体征改变：血压升高、心率减慢（库欣反应），呼吸节律不规则。
- 前囟改变：婴儿前囟饱满、隆起、张力增高，颅缝增宽。
- 脑膜刺激征：
- 颈强直：被动屈颈时有抵抗。
- 凯尔尼格征（Kernig sign） 阳性：仰卧位，髋关节屈曲90°时，膝关节不能伸直。
- 布鲁津斯基征（Brudzinski sign） 阳性：仰卧位，被动屈颈时，双下肢不自主屈曲。
- 注意：婴幼儿、昏迷患者脑膜刺激征常不明显或缺失。
易漏诊与操作风险
- 婴幼儿和昏迷患儿脑膜刺激征可不典型或缺如，前囟饱满、嗜睡、尖叫等往往更有提示价值。
- 腰穿前如疑有颅内占位或脑疝风险，应先行影像学评估，避免诱发脑疝。
（二）不同年龄段的临床特点
| 临床表现 | 年长儿（>3岁） | 婴幼儿（<3岁） | 新生儿/小婴儿 |
|---|---|---|---|
| 发热 | 高热、寒战 | 高热，但可体温不升 | 体温不稳定（发热或低温） |
| 颅内压增高 | 头痛剧烈、喷射性呕吐 | 呕吐、尖叫、烦躁 | 尖叫、呻吟、呼吸不规则 |
| 脑膜刺激征 | 典型（颈强直等） | 常不明显或缺如 | 常缺如 |
| 前囟 | 已闭合 | 饱满、隆起（重要体征） | 紧张、膨隆 |
| 其他 | 表述清楚 | 精神萎靡、嗜睡、惊厥 | 拒奶、黄疸、发绀、肌张力低下 |
（三）特殊临床表现（以流行性脑脊髓膜炎为例）
流行性脑脊髓膜炎（流脑）由脑膜炎奈瑟菌引起，除上述共同表现外，有其特征性：
- 普通型：占90%以上，病程分四期：
- 前驱期：上呼吸道感染症状。
- 败血症期：突发高热，皮肤黏膜瘀点、瘀斑（最具特征性），初为鲜红，后变紫红，中央可坏死。可有脾大。
- 脑膜炎期：高热持续，瘀点瘀斑存在，出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，严重者惊厥、昏迷。
- 恢复期：体温下降，症状好转，瘀斑结痂愈合。
- 暴发型：起病急骤，病情凶险，病死率高。
- 休克型：以感染性休克和广泛瘀点瘀斑为主要表现。循环衰竭症状突出（面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降），脑膜刺激征可缺如。
- 脑膜脑炎型：以脑实质严重损害为主。迅速出现昏迷、反复惊厥、锥体束征阳性，可因脑疝导致中枢性呼吸衰竭。
- 混合型：兼有休克和脑膜脑炎表现，最严重。
- 轻型及慢性败血症型：少见。
辅助检查
（一）脑脊液检查（确诊关键）
脑脊液结果可与 颅内感染脑脊液鉴别要点 对照复习。
| 检查项目 | 正常 | 急性细菌性脑膜炎 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 压力 | 新生儿 30-80 mmH₂O 儿童 70-200 mmH₂O | 显著增高 | 腰穿前如有脑疝迹象，需先降颅压 |
| 外观 | 清亮、无色 | 浑浊或呈脓性 | |
| 白细胞计数 | (0-5)×10⁶/L，淋巴细胞为主 | 显著增高，常>1000×10⁶/L，以中性粒细胞为主 | 早期或治疗后、新生儿可能以淋巴细胞为主 |
| 蛋白质 | 0.15-0.45 g/L | 明显增高（>1.0 g/L） | 椎管阻塞时可>10 g/L |
| 葡萄糖 | 2.8-4.5 mmol/L（约为血糖50%） | 明显降低（常<2.2 mmol/L） | 与血糖比值<0.4有诊断意义 |
| 氯化物 | 117-127 mmol/L | 降低 | |
| 涂片革兰染色 | 阴性 | 阳性（可快速提示病原菌） | 是早期诊断的重要方法 |
| 细菌培养 | 阴性 | 阳性（金标准） | 应在抗生素使用前进行 |
（二）血常规
白细胞总数显著升高，常达（15-30）×10⁹/L，中性粒细胞比例增高，核左移。严重者可有血小板减少。
（三）血培养
应在使用抗生素前进行。阳性结果有助于病原学诊断，尤其对败血症期患者。
（四）皮肤瘀点涂片
对流脑患者，刺破皮肤瘀点取组织液涂片染色，查找革兰阴性双球菌，阳性率高，是快速诊断方法。
（五）病原特异性抗原/核酸检测
- 乳胶凝集试验、对流免疫电泳：检测CSF、血清或尿液中细菌特异性抗原（如肺炎链球菌荚膜抗原、脑膜炎奈瑟菌抗原），快速敏感。
- PCR技术：检测CSF中细菌DNA片段（如脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌），灵敏度和特异性高，尤其适用于已使用抗生素的患者。
（六）影像学检查（CT/MRI）
非诊断必需，主要用于：
- 评估并发症：如脑积水、硬膜下积液/积脓、脑脓肿、脑梗死。
- 寻找感染源：如鼻窦炎、乳突炎。
- 腰穿前评估：疑似颅内占位或脑疝风险时，应先做CT。
- 典型表现：增强扫描可见脑膜线样强化，脑实质水肿，脑室系统可扩大。
诊断与鉴别诊断
诊断时仍应按 儿童神经系统疾病的诊断方法 完成病史、查体与辅助检查整合。
（一）诊断依据
- 临床表现：急性起病，发热、颅内压增高症状、脑膜刺激征。
- 脑脊液改变：呈化脓性改变（压力↑、白细胞↑↑、中性为主、蛋白↑、糖↓）。
- 病原学证据：CSF涂片或培养找到细菌是确诊依据。抗原或核酸检测阳性支持诊断。
（二）鉴别诊断
| 疾病 | 病原/病因 | 起病 | 脑脊液特点 | 关键鉴别点 |
|---|---|---|---|---|
| 病毒性脑（膜）炎 | 肠道病毒、疱疹病毒等 | 急性，但中毒症状较轻 | 压力正常或↑，白细胞（50-500）×10⁶/L，淋巴为主，蛋白正常或轻度↑，糖和氯化物正常 | 全身症状轻，糖正常，病原学检查支持 |
| 结核性脑膜炎 | 结核分枝杆菌 | 亚急性或慢性 | 压力↑，外观毛玻璃样，静置有薄膜；白细胞（50-500）×10⁶/L，淋巴为主；糖和氯化物显著降低，蛋白显著↑ | 有结核接触史或病灶，PPD/IGRA阳性，CSF抗酸染色/培养/Xpert MTB/RIF支持 |
| 隐球菌性脑膜炎 | 新型隐球菌 | 隐匿，进展缓慢 | 压力显著增高，白细胞轻中度↑，淋巴为主，蛋白↑，糖和氯化物↓ | 常有鸽粪接触史或免疫低下，CSF墨汁染色/隐球菌抗原阳性 |
| 中毒型细菌性痢疾 | 志贺菌 | 急骤，休克早期发生 | 脑脊液正常 | 夏秋季，高热、惊厥、休克，大便常规见脓细胞、红细胞 |
| 其他化脓性脑膜炎（如耳源性） | 金葡菌、链球菌等 | 与原发病相关 | 同化脓性改变 | 有中耳炎、鼻窦炎、颅脑外伤等原发病史 |
并发症与后遗症
- 硬膜下积液：多见于1岁以下婴儿，尤其流感嗜血杆菌和肺炎链球菌感染。表现为治疗中体温不退，或退后复升，前囟持续饱满、头围增大。CT/MRI可确诊。
- 脑积水：炎症粘连阻塞脑脊液循环通路所致。表现为颅内压增高症状持续或加重。
- 脑神经损害：以耳聋（听神经）、动眼神经、面神经麻痹常见，可为永久性。
- 脑梗死、脑脓肿。
- 癫痫、智力障碍、运动障碍等神经系统后遗症。
- 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：导致低钠血症、水中毒。
治疗
原则：早期、足量、足疗程的静脉抗生素治疗，辅以积极的对症支持和并发症处理。
（一）抗生素治疗（核心）
- 经验性治疗（病原未明时）：根据年龄和流行病学选择能透过血脑屏障的杀菌剂。
- 新生儿：氨苄西林 + 头孢噻肟（或头孢曲松）。
- 1月-3岁儿童：头孢曲松或头孢噻肟。若怀疑金黄色葡萄球菌（如外伤后），加用万古霉素。
- >3岁儿童：头孢曲松或头孢噻肟。若怀疑青霉素高度耐药的肺炎链球菌，可联合万古霉素。
- 注意：氨基糖苷类因耳毒性禁用于新生儿；氯霉素需警惕骨髓抑制。
- 病原明确后目标治疗：根据药敏试验调整。
| 病原菌 | 首选抗生素 | 备选方案 |
|---|---|---|
| 肺炎链球菌 | 青霉素G（敏感者） | 头孢曲松/头孢噻肟，耐药者用万古霉素±利福平 |
| 脑膜炎奈瑟菌 | 青霉素G | 头孢曲松/头孢噻肟，过敏者用氯霉素 |
| 流感嗜血杆菌 | 头孢曲松/头孢噻肟 | 氨苄西林（敏感者），氯霉素 |
| B族链球菌 | 氨苄西林/青霉素G | 头孢曲松/头孢噻肟 |
| 大肠埃希菌 | 头孢曲松/头孢噻肟 | 美罗培南，根据药敏 |
| 金黄色葡萄球菌 | 苯唑西林（MSSA） | 万古霉素（MRSA） |
- 疗程：取决于病原菌和临床反应。
- 脑膜炎奈瑟菌：5-7天。
- 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌：10-14天。
- 金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌：≥3周。
- 有并发症者适当延长。
（二）对症支持治疗
- 控制颅内高压：
- 20%甘露醇：每次0.5-1.0 g/kg，每4-6小时一次，快速静滴。严重时可用至每次2 g/kg。
- 呋塞米：每次0.5-1 mg/kg，与甘露醇交替使用。
- 控制液体入量：维持轻度脱水状态（60-80 ml/kg·d），注意电解质平衡。
- 控制惊厥：地西泮静脉注射，或苯巴比妥负荷量后维持。
- 退热、镇静。
- 支持疗法：保证热量和液体供给，维持血糖、电解质正常。可静脉用免疫球蛋白（IVIG）辅助治疗。
- 激素的应用：
- 地塞米松：可抑制炎症反应，减轻脑水肿和听力损害等后遗症。适用于流感嗜血杆菌脑膜炎，应在首剂抗生素前或同时给予（0.15 mg/kg，q6h，连用2-4天）。对其他病原菌脑膜炎的疗效有争议。
（三）并发症治疗
- 硬膜下积液：少量自行吸收，量大或有症状时行硬膜下穿刺放液。
- 脑积水：手术治疗（侧脑室穿刺引流、分流术）。
- 抗利尿激素异常分泌综合征：限制液体入量，必要时补充高渗盐水。
- 感染性休克（暴发型流脑休克型）：按感染性休克处理，积极扩容、纠酸、血管活性药物（山莨菪碱、多巴胺）、DIC治疗等。
预防
- 疫苗接种：最有效的特异性预防。
- 流感嗜血杆菌b型结合疫苗（Hib）
- 肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）
- 脑膜炎奈瑟菌疫苗（A群、C群、ACYW135群多糖或结合疫苗）
- 流行性脑脊髓膜炎疫苗纳入我国计划免疫。
- 化学药物预防：密切接触者的预防，如流脑可用利福平或环丙沙星（成人）。
- 早期发现、隔离和治疗患者。
总结
急性细菌性脑膜炎是儿科急重症，诊断依靠典型的临床表现和脑脊液化脓性改变，病原学检查是确诊关键。治疗必须争分夺秒，早期、足量、足疗程的敏感抗生素是核心，积极处理颅内高压和并发症是改善预后的保障。疫苗接种是预防的根本。
参见 成人化脓性脑膜炎 治疗方案及鉴别诊断。