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9.新生儿窒息

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新生儿窒息

复习速览

  • 新生儿窒息本质是缺氧，是新生儿死亡和伤残的重要原因之一。
  • 评估重点不是等 1 min Apgar，而是出生后立即看呼吸、心率和氧饱和度并马上决定是否复苏。
  • 复苏遵循 ABCDE：A 建立气道是根本，B 正压通气是关键。
  • 经 30 s 有效正压通气后，若心率仍 <60 次/min，需胸外按压；进一步无效再考虑药物。
  • 严重窒息可导致 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 等多器官损伤。
  • 病因关联：窒息病因与新生儿溶血病、重度黄疸等可互为因果

易错点

  • Apgar 评分不能单独作为诊断窒息和判断神经系统预后的唯一指标。
  • 出生时不易区分原发性和继发性呼吸暂停，为避免延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理。
  • 新生儿出生后应立即评估并复苏，不能等到 1 分钟评分后再处理。

记忆钩子

  • 复苏主线记住一句话：A 是根本，B 是关键，C 是加压，D 才是药物。

定义与病因

定义

新生儿窒息是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸，导致低氧血症、高碳酸血症以及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。

病因

窒息的本质是缺氧。凡影响胎儿或新生儿气体交换的因素均可引起窒息，可发生于妊娠期，但大多数发生于产程开始后；新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。

病因类别具体因素
孕母因素慢性或严重疾病，如心肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等；妊娠期高血压疾病；吸毒、吸烟或被动吸烟；年龄 ≥35 岁或 <16 岁；多胎妊娠等
胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化
脐带因素脐带受压、脐带脱垂、脐带绕颈、打结、过短或牵拉
胎儿因素早产儿或巨大儿；先天畸形如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病；宫内感染；羊水或胎粪吸入等导致呼吸道阻塞
分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳或胎头吸引、产程中应用麻醉药/镇痛药/催产药

病理生理

呼吸和循环转变受阻

正常胎儿向新生儿转变包括：

  • 胎儿肺液从肺中清除。
  • 肺表面活性物质分泌。
  • 肺泡功能残气量建立。
  • 肺循环阻力下降，体循环阻力增加。
  • 动脉导管和卵圆孔功能性关闭。

窒息时可出现：

  • 肺泡不能扩张，肺液不能清除。
  • 缺氧和酸中毒使肺表面活性物质产生减少、活性降低。
  • 肺血管阻力增高，持续胎儿循环，进而导致持续性肺动脉高压。
  • 最终发展为不可逆的多器官缺氧缺血损伤。

各器官缺血改变

  • “潜水”反射：窒息开始时，机体将血液重新分配，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非生命关键器官血流减少，以保证脑、心和肾上腺等重要器官灌注。
  • 激素变化：促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素和心房钠尿肽等分泌增加。
  • 失代偿：若低氧持续，则无氧代谢加重、代谢性酸中毒加深、糖原耗尽，最终脑、心和肾上腺血流也减少，出现心肌功能受损、心率和动脉血压下降及多脏器损伤。

呼吸改变

类型发生时机临床表现处理原则
原发性呼吸暂停缺氧初期呼吸代偿性加深加快，随后呼吸停止、心率减慢；肌张力存在，血压略升，伴发绀去除病因，清理呼吸道并给予物理刺激，常可恢复自主呼吸
继发性呼吸暂停缺氧持续先出现几次深度喘息样呼吸，继而呼吸停止；肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降需正压通气才能恢复自主呼吸，否则危及生命

血液生化和代谢改变

  • PaO₂、pH 降低及混合性酸中毒：由缺氧后无氧代谢和气道阻塞所致。
  • 糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖可正常或增高；随后糖原耗竭而出现低血糖。
  • 高胆红素血症：酸中毒可抑制胆红素代谢及其与白蛋白结合，增加高胆红素血症风险。
  • 低钠血症和低钙血症：
    • 低钠血症多为心房钠尿肽和抗利尿激素分泌异常所致的稀释性低钠血症。
    • 低钙血症与缺氧导致甲状旁腺功能障碍、钙通道开放和钙内流等有关。

临床表现

胎儿宫内窘迫

  • 早期：胎动增加，胎心率 ≥160 次/min。
  • 晚期：胎动减少甚至消失，胎心率 <100 次/min，羊水可见胎粪污染。

Apgar 评分

Apgar 评分是国际公认的简便实用评估方法，于生后 1 min、5 min 和 10 min 进行。

体征0 分1 分2 分
皮肤颜色青紫或苍白躯干红，四肢青紫全身红
心率（次/分）无<100>100
弹足底或插鼻管反应无反应有些动作（如皱眉）哭、喷嚏
肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动
呼吸无慢、不规则正常、哭声响
  • 8-10 分：正常。
  • 4-7 分：轻度窒息。
  • 0-3 分：重度窒息。
  • 1 分钟评分：反映窒息严重程度。
  • 5 分钟评分：反映复苏效果并有助于判断预后。

多器官受损表现

缺氧缺血可导致多器官受损，不同组织对缺氧的敏感性不同：

  • 脑细胞最敏感。
  • 心肌、肝和肾上腺细胞次之。
  • 纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高。

常见系统损害包括：

  1. 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血。
  2. 呼吸系统：胎粪吸入综合征、肺出血、呼吸窘迫综合征等。
  3. 心血管系统：持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌病、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。
  4. 泌尿系统：肾功能不全、肾衰竭、肾静脉血栓形成等。
  5. 代谢方面：低血糖或高血糖、低钙血症、低钠血症、高碳酸血症以及黄疸加重或延长等。
  6. 消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎等。
  7. 血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）、血小板减少等。

诊断与辅助检查

诊断思路

国际标准（AAP 和 ACOG，1996 年）

  1. 脐动脉血气分析示严重代谢性或混合性酸中毒，pH < 7.0。
  2. Apgar 评分 0-3 分并持续 >5 min。
  3. 新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下。
  4. 出生早期有多器官功能不全证据。

中国标准（中国医师协会新生儿科医师分会，2013 年）

《新生儿窒息诊断和分度标准建议》强调以下 4 点：

  1. 产前具有可能导致窒息的高危因素。
  2. 1 min 或 5 min Apgar 评分 ≤7 分，且仍未建立有效自主呼吸（必要条件）。
  3. 脐动脉血气分析 pH < 7.15（必要条件）。
  4. 排除其他引起低 Apgar 评分的病因（必要条件）。

诊断补充说明

  • 目前我国临床仍多以 Apgar 评分系统作为主要依据。
  • 但多数研究认为，Apgar 评分不能单独作为评估窒息及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、合并严重疾病者或母亲使用镇静剂时。
  • 脐动脉血气更能反映产程中缺氧和酸中毒的病理生理本质；与 Apgar 结合可提高诊断准确性。

辅助检查

  1. 产前评估
    • 对宫内缺氧胎儿，可在胎头露出宫口时取头皮血做血气分析，评估缺氧程度。
  2. 生后检测
    • 动脉血气
    • 血糖
    • 电解质
    • 血尿素氮和肌酐等生化指标

治疗与复苏

复苏准备与原则

  • 新生儿出生前应完成产前咨询、复苏团队准备和复苏物品准备。
  • 新生儿出生后应立即进行评估及复苏，不应延迟至 1 min Apgar 评分后再处理。
  • 复苏需要产科医师、儿科医师、助产士（师）和麻醉师共同协作。

ABCDE 方案

步骤内容说明
AAirway：建立通畅气道根本措施
BBreathing：建立呼吸关键措施
CCirculation：维持正常循环必要时加压
DDrugs：药物治疗仅少数病例需要
EEvaluation：评估贯穿整个复苏过程
  • 评估三大指标：呼吸、心率、血氧饱和度。
  • 操作循环：评估 → 决策 → 措施，循环往复直至完成复苏。

复苏流程

根据《中国新生儿复苏指南（2021 年修订）》整理如下。

快速评估

出生后数秒内判断以下 4 项，任意 1 项为“否”即进入初步复苏：

  1. 足月吗？
  2. 羊水清吗？
  3. 肌张力好吗？
  4. 哭声或呼吸好吗？

初步复苏（30 s 内完成）

  1. 保暖
    • 产房温度保持 24-26℃。
    • 所有新生儿均需擦干头部并保暖。
    • 足月儿用预热毛巾包裹，擦干后置于辐射保暖台。
    • 早产儿（胎龄 <32 周和/或出生体重 <1500 g）可用清洁塑料膜/袋包裹头部以下身体和四肢，或覆盖塑料薄膜后置于辐射保暖台。
  2. 体位
    • 维持轻度头后仰，呈“鼻吸气位”。
  3. 清理呼吸道
    • 不推荐常规口、鼻、咽部及气道吸引，以免增加心动过缓和呼吸抑制风险。
    • 若气道分泌物较多且呼吸不畅，可先口后鼻清理。
    • 吸痰管插入深度和吸引时间应受限，吸引时间不超过 10 s，负压不超过 100 mmHg。
    • 羊水胎粪污染处理：
      • 若新生儿无活力（无呼吸或喘息样呼吸、心率 <100 次/min、肌张力低，具备任一项），应在 20 s 内完成气管插管并进行气管内吸引，边吸边退，3-5 s 内吸出胎粪。
      • 若羊水清，或胎粪污染但新生儿有活力，则可不做气管内吸引。
  4. 擦干
    • 用温热干毛巾迅速擦干全身。
  5. 刺激
    • 轻拍足底或摩擦背部 2 次，诱发自主呼吸。

正压通气

  • 指征：呼吸暂停、喘息样呼吸，或心率 <100 次/min。
  • 时间要求：应在出生后 1 min 内实施有效正压通气。
  • 监测：足月儿和早产儿均应在脉搏血氧饱和度仪指导下进行，必要时加用 3 导联心电监护。
  • 氧浓度：
    • 足月儿和胎龄 ≥35 周早产儿：从 21% 氧开始。
    • 胎龄 <35 周早产儿：从 21%-30% 氧开始。
    • 根据血氧饱和度目标值调整吸入氧浓度。
  • 参数：
    • 吸气峰压一般 20-25 cmH2O，少数重症可至 30 cmH2O。
    • 通气频率 40-60 次/min；胸外按压时为 30 次/min。
  • 有效性评估：看心率是否上升、胸廓是否起伏、呼吸音是否改善及血氧饱和度是否上升。
  • 后续处理：
    • 有效正压通气 30 s 后，如已有自主呼吸且心率 ≥100 次/min，可逐步减停。
    • 若自主呼吸不足或心率仍 <100 次/min，需继续面罩或气管插管正压通气。

气管插管

以下任一情况应考虑气管插管：

  1. 需气管内吸引胎粪。
  2. 面罩气囊正压通气无效。
  3. 需要胸外按压。
  4. 需经气管注入药物（肾上腺素、肺表面活性物质）。
  5. 特殊复苏情况，如先天性膈疝等。

胸外按压

  • 指征：经 30 s 有效正压通气后，心率持续 <60 次/min。
  • 方法：在正压通气同时进行。
  • 操作要点：
    • 采用双拇指法按压胸骨体下 1/3 处（两乳头连线中点下方）。
    • 频率 90 次/min，按压与通气比例为 3:1。
    • 按压深度约为胸廓前后径的 1/3。
  • 配合要求：按压时应已完成气管插管，并将吸入氧浓度提高至 100%。
  • 评估：建立协调的胸外按压和正压通气 60 s 后重新评估心率。
  • 后续：若心率 ≥60 次/min，停止按压，以 40-60 次/min 继续正压通气。

药物治疗

新生儿复苏中很少需要药物。

肾上腺素
  • 指征：经有效气管插管正压通气并配合胸外按压 60 s 后，心率仍持续 <60 次/min。
  • 剂量与途径：
    • 首选脐静脉导管：1:10000 肾上腺素 0.1-0.3 ml/kg。
    • 若脐静脉置管尚未完成，可经气管导管给药：1:10000 肾上腺素 0.5-1.0 ml/kg。
  • 重复给药：必要时间隔 3-5 min 重复，若需重复，应尽量选择静脉途径。
扩容剂
  • 指征：在有效正压通气、胸外按压和肾上腺素后，心率仍 <60 次/min，且存在血容量不足表现。
  • 用法：
    • 生理盐水首剂 5-10 ml/kg，于 5-10 min 内缓慢静脉输入，必要时可重复。
    • 大量失血者需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。
碳酸氢钠
  • 在复苏过程中一般不推荐使用。

复苏后监护与转运

  • 继续监测体温、呼吸、心率、血压、尿量和氧饱和度。
  • 评估窒息导致的多器官损伤。
  • 并发症严重者转运至 NICU 治疗。
  • 转运过程中需注意保温、持续监测生命体征并给予必要治疗。

预后与预防

预后

  • 窒息持续时间对预后起关键作用。
  • 慢性宫内缺氧、重度窒息复苏不及时或方法不当者，预后常较差。

预防

  1. 加强围产期保健，及时处理高危妊娠。
  2. 加强胎儿监护，避免宫内缺氧。
  3. 推广 ABCDE 复苏技术，培训产科、儿科和麻醉科医护人员。
  4. 各级医院产房均应配备复苏设备。
  5. 每次分娩现场都应有掌握复苏技术的人员在场。

高频考点串联

  1. 病因本质
    • 新生儿窒息本质是缺氧。
    • 常按孕母、胎盘、脐带、胎儿和分娩 5 大因素记忆。
  2. 评估核心
    • Apgar 评分是最简便实用的评估工具。
    • 但不能单独用于诊断窒息及判断神经系统预后。
  3. 复苏核心
    • A 是根本，B 是关键。
    • 严格按 A → B → C → D 顺序进行。
    • 正压通气是决定成败的关键步骤。
  4. 并发症联想
    • 中枢神经系统最易受累，重症者要联想到 HIE。

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