4.新生儿溶血病

新生儿溶血病

复习速览

• 新生儿溶血病是因母婴血型不合，母体产生 IgG 抗体经胎盘进入胎儿循环，导致同族免疫性溶血的疾病。
• ABO 溶血最常见，Rh 溶血较少见但病情通常更重，是重症黄疸和胆红素脑病的重要病因。
• 典型表现是生后早发进行性黄疸、贫血、肝脾大；重症可发生胎儿水肿或心力衰竭。
• 诊断核心是“母婴血型不合 + 早发黄疸/贫血 + 改良 Coombs 或抗体释放试验阳性”。
• 治疗以光疗为一线，必要时联合 IVIG、白蛋白、换血，并参考 小时龄风险评估 和 黄疸干预原则。
• 预防重点是 Rh 阴性孕妇规范使用抗 D 免疫球蛋白。

易错点

• ABO 溶血可发生于第一胎；Rh 溶血通常不发生于第一胎，前提是母体此前未被致敏。
• ABO 溶血更常见但一般较轻，Rh 溶血较少见但更易出现重度贫血、胎儿水肿和核黄疸。
• 新生儿溶血病最严重的后果不是贫血本身，而是高非结合胆红素导致的胆红素脑病。
• 判断是否换血，不能只看诊断名称，还要看小时龄、胆红素水平、光疗反应和是否已有急性胆红素脑病表现。

记忆钩子

• ABO 常见可首胎，Rh 较重可预防。
• 治疗阶梯记作：光疗 -> IVIG/白蛋白 -> 换血。

概述与核心机制

新生儿溶血病（HDN）是指由于母婴血型不合，母体产生针对胎儿红细胞抗原的 IgG 抗体，该抗体经胎盘进入胎儿或新生儿循环，引起同族免疫性溶血。

核心机制可概括为：

1. 母婴血型不合。
2. 母体产生能通过胎盘的 IgG 抗体。
3. 抗体与胎儿红细胞结合，引起红细胞破坏。
4. 溶血导致：
   • 非结合胆红素增高。
   • 贫血。
   • 重症时出现胎儿水肿、心力衰竭或胆红素脑病。

病因与发病机制

ABO 溶血

1. 常见组合：
   • 母亲 O 型，胎儿 A 型或 B 型。
2. 可见于第一胎：
   • 约 40%-50% 的 ABO 溶血发生于第一胎。
   • 原因是母体在孕前已接触自然界 A 或 B 抗原样物质，体内存在抗 A 或抗 B 的 IgG 抗体。
3. 病情多较轻：
   • 胎儿红细胞上 A、B 抗原表达不完全。
   • 其他组织也可吸收部分抗体。

Rh 溶血

1. 常见类型：
   • 以 RhD 溶血最常见。
   • 多见于母亲 RhD 阴性、胎儿 RhD 阳性的组合。
2. 通常不发生于第一胎：
   • 因自然界无 Rh 抗原，母体需先被 Rh 阳性红细胞致敏后才产生抗体。
3. 常见致敏时机：
   • 首次妊娠晚期。
   • 分娩。
   • 流产。
   • 羊膜腔穿刺。
   • 输入 Rh 阳性血。
4. 免疫过程：
   • 初次免疫产生 IgM，不能通过胎盘。
   • 再次接触后迅速产生大量 IgG，能通过胎盘致病。
5. 病情多较重：
   • 易出现重度贫血、肝脾大、胎儿水肿和胆红素脑病。

ABO 与 Rh 溶血对比

特征	ABO 溶血病	Rh 溶血病
典型血型组合	母 O 型，子 A 或 B 型	母 RhD 阴性，子 RhD 阳性
第一胎发病	常见，可达 40%-50%	通常不发生，除非既往已被致敏
发病率	较高	较低
病情程度	多较轻，以黄疸为主	常较重，易有重度贫血和胎儿水肿
预防性	无特异预防	抗 D 免疫球蛋白预防效果好

ABO 不合对 Rh 溶血的“保护作用”

若母婴同时存在 ABO 不合，进入母体循环的 Rh 阳性胎儿红细胞可能先被抗 A/抗 B 抗体清除，从而减弱 Rh 抗原对母体的致敏作用，降低 Rh 溶血发生率。

临床表现与胆红素脑病

典型表现

1. 黄疸：
   • 多为生后早发、进行性加重的黄疸。
   • Rh 溶血常在生后 24 小时内出现并迅速加重。
   • ABO 溶血也常在生后 24 小时内出现，第 2-3 天达高峰。
2. 贫血：
   • 程度不一，重症 Rh 溶血生后即可有明显贫血。
   • 部分患儿在生后 3-6 周还可出现晚期贫血。
3. 肝脾大：
   • 由髓外造血代偿所致，Rh 溶血更明显。
4. 胎儿水肿：
   • 见于最严重病例。
   • 可有全身水肿、胸腔积液、腹水和心力衰竭。

胆红素脑病

当非结合胆红素显著升高、游离胆红素透过血脑屏障时，可发生胆红素脑病。

高危因素

1. TSB >20 mg/dL（342 μmol/L）。
2. 上升速度 >0.5 mg/dL/h。
3. 早产、低出生体重。
4. 缺氧、酸中毒、感染等。

急性胆红素脑病分期

分期	主要表现	常见持续时间
第 1 期（警告期）	嗜睡、肌张力低下、吸吮无力、哭声低	12-24 小时
第 2 期（痉挛期）	抽搐、角弓反张、发热、呼吸暂停	12-48 小时
第 3 期（恢复期）	抽搐减少，肌张力逐渐恢复	约 2 周
第 4 期（后遗症期）	手足徐动、眼球运动障碍、高频耳聋、绿牙、智力落后、脑瘫等	永久后遗留

相关概念

1. 慢性胆红素脑病（核黄疸）：
   • 指急性期后遗留的永久性神经系统损害。
2. 胆红素所致神经功能障碍（BIND）：
   • 指不典型或较轻的神经系统损伤，如单纯听力损害或轻度认知异常。

诊断

产前风险评估

1. 询问既往病史：
   • 不明原因死胎、流产、重度黄疸新生儿史等。
2. 检查夫妻 ABO 和 Rh 血型。
3. Rh 阴性孕妇自孕 16 周起定期监测 Rh 抗体效价，效价升高提示胎儿溶血风险增加。

生后诊断

诊断依据

1. 母婴血型不合。
2. 生后早期出现进行性黄疸。
3. 可伴贫血、肝脾大或晚期贫血。

确诊试验

1. 改良直接抗人球蛋白试验（Coombs 试验）：
   • 阳性提示红细胞已被抗体致敏。
   • Rh 溶血阳性率高，ABO 溶血可为阴性或弱阳性。
2. 抗体释放试验：
   • 敏感性较高，是 Rh 和 ABO 溶血的重要确诊依据。

辅助检查

1. 血常规：
   • 血红蛋白下降。
2. 网织红细胞：
   • 常 >6%。
3. 外周血涂片：
   • 可见有核红细胞、球形红细胞。
4. 胆红素：
   • 以非结合胆红素升高为主。
5. 呼出气一氧化碳（ETCO）或血碳氧血红蛋白（COHb）：
   • 可反映红细胞破坏速度。

胆红素脑病辅助诊断

1. 头颅 MRI：
   • 急性期可见双侧苍白球对称性 T1 高信号。
   • 慢性期可见 T2 高信号。
2. 脑干听觉诱发电位（BAEP）：
   • 是早期敏感指标。

治疗

治疗目标是降低胆红素、防止胆红素脑病，并纠正贫血。

光疗

1. 是一线治疗。
2. 具体指征需结合小时龄、胎龄和高危因素，参照 新生儿黄疸治疗原则。
3. 对进行性升高的溶血性黄疸应尽早开始。

药物治疗

1. 白蛋白：
   • 当胆红素接近换血值且低白蛋白血症时，可用 1 g/kg 增加胆红素联结能力。
2. 纠正代谢性酸中毒：
   • 提高血 pH，有利于胆红素与白蛋白结合。
3. 苯巴比妥：
   • 常用 5 mg/kg/日，可诱导 UGT 活性，但起效较慢。
4. IVIG：
   • 常用 0.5-1 g/kg。
   • 通过阻断单核-巨噬细胞 Fc 受体减少溶血，适用于确诊的 Rh 或 ABO 溶血。

换血治疗

换血是最迅速有效的降胆红素、去除致敏红细胞和抗体的方法。

常见适应证

1. 产前已诊断溶血病，出生时脐血胆红素 >4.5 mg/dL，血红蛋白 <110 g/L，并伴水肿或心衰。
2. 生后胆红素达到或超过换血参考标准曲线。
3. 已有急性胆红素脑病表现。
4. 强光疗 4-6 小时后 TSB 仍持续升高，或下降不足 2-3 mg/dL。

血源选择

1. Rh 溶血：
   • 常选 Rh 型同母亲、ABO 型同患儿的血；紧急时可用 O 型血。
2. ABO 溶血（母 O 型、子 A/B 型）：
   • 常选 AB 型血浆加 O 型红细胞配成混合血。

换血量

1. 一般为患儿血容量的 2 倍，即约 150-180 ml/kg。
2. 可换出约 85% 致敏红细胞和 60% 胆红素。

支持治疗

1. 维持呼吸和循环稳定。
2. 防治低血糖、低体温、缺氧和酸中毒。
3. 合并心力衰竭时积极处理。

预防

预防重点是 Rh 溶血病。

1. 对 Rh 阴性孕妇使用抗 D 免疫球蛋白：
   • 孕 28 周肌注 1 次。
   • 分娩 Rh 阳性婴儿后 72 小时内再肌注 1 次。
   • 流产、羊膜腔穿刺、产前出血等可能致敏事件后也应使用。
2. 预防效果：
   • 可使下一胎不发病的保护率达到 95% 以上。

高频考点串联

1. 机制主线：
   • 母婴血型不合 -> 母体产生 IgG -> 通过胎盘 -> 胎儿红细胞溶血。
2. ABO 与 Rh 的区别：
   • ABO 常见、可首胎、一般较轻。
   • Rh 较少见、通常需先致敏、一般较重、可预防。
3. 典型表现：
   • 早发黄疸。
   • 贫血。
   • 肝脾大。
4. 最严重并发症：
   • 胆红素脑病（核黄疸）。
5. 诊断核心：
   • 母婴血型不合 + 早发黄疸/贫血 + Coombs 或抗体释放试验阳性。
6. 治疗阶梯：
   • 光疗为一线。
   • IVIG、白蛋白为辅助。
   • 换血用于重症和光疗失败者。