头痛
复习速览
- 头痛按 ICHD-3 分为原发性、继发性、痛性脑神经病三大类
- 原发性头痛三大主型：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛，需从部位/性质/持续时间/伴随症状鉴别
- 诊断核心是详细病史采集，原发性头痛为排除性诊断
- 警惕继发性头痛”红旗征象”（雷击样痛、50 岁后新发、进行性加重等）
- 药物过度使用性头痛(MOH)是常见慢性化原因，治疗核心为撤药 + 预防
高频考点：三种原发性头痛对比、偏头痛诊断标准、丛集性头痛吸氧治疗、MOH 过度使用判定阈值、继发性头痛红旗征象
易错点
- 偏头痛禁用含阿片、巴比妥类复方止痛药
- 丛集性头痛急性期首选吸氧（6-15 L/min 纯氧），而非曲普坦
- MOH 判定阈值：曲坦类/阿片类/复方 ≥10 天/月，NSAID/对乙酰氨基酚 ≥15 天/月
- 低颅压性头痛特征：坐立加重，平卧缓解，脑脊液压力 <60 mmH₂O
定义与分类
- 定义：头痛是指局限于头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位）的疼痛。面痛则指此连线以下至下颌部的疼痛。
- 分类：依据《国际头痛疾病分类第3版》(ICHD-3)，主要分为三大类：
- 原发性头痛：作为独立的神经系统疾病，头痛是其主要症状。常见类型：
- 偏头痛
- 紧张型头痛
- 三叉自主神经性头痛（以丛集性头痛为代表）
- 其他原发性头痛
- 继发性头痛：由其他明确疾病（颅内或全身性）导致的头痛。病因包括：
- 头/颈外伤、血管疾病、非血管性颅内病变
- 物质或戒断、感染、内环境紊乱
- 五官（眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔）及颈面部结构病变
- 精神疾病
- 痛性脑神经病、其他面痛与其他头痛
- 原发性头痛：作为独立的神经系统疾病，头痛是其主要症状。常见类型：
病理生理机制
头痛的产生涉及多种机制，不同疾病可能侧重不同：
- 血管机制：颅内外动脉扩张（如感染、代谢病、中毒）。
- 牵引机制：颅内痛觉敏感结构（如脑膜、血管、神经）被牵拉或移位（如肿瘤、血肿、脑积水、低颅压）。
- 炎症机制：颅内外痛觉敏感组织炎症（如脑膜炎）。
- 神经机制：传导痛觉的脑神经和颈神经直接受压或炎症（如三叉神经痛、枕神经痛）。
- 牵涉痛机制：眼、耳、鼻、牙齿等处病变疼痛扩散至头部。
- 在上述过程中，P物质、5-羟色胺、组胺、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管活性肠肽(VIP)、前列腺素E(PGE)等神经递质参与调节痛觉。
诊断要领（问诊核心）
全面、细致的病史采集是诊断的前提。需重点询问：
- 头痛部位：全头痛（脑肿瘤、颅内出血、紧张型）、偏侧（偏头痛、鼻窦炎）、前头部/眶周（丛集性头痛、青光眼）、枕颈部（颈源性头痛、后颅窝病变）。
- 发作形式：急性（蛛网膜下腔出血、脑卒中）、亚急性（颅内占位）、慢性（偏头痛、紧张型头痛、药物过度使用性头痛）；与体位、时间（凌晨/夜间）、月经周期的关系。
- 头痛性质：搏动性（血管性）、钝痛/胀痛（颅内占位）、爆裂样/雷击样（蛛网膜下腔出血）、闪电刀割样（神经痛）。
- 加重/缓解因素：体力活动（加重偏头痛）、Valsalva动作（加重高颅压头痛）、平卧（缓解低颅压头痛）、特定食物/药物（诱发偏头痛）。
- 伴随症状：恶心/呕吐、畏光/畏声（偏头痛）；结膜充血/流涕（丛集性头痛）；颈强直（脑膜炎、蛛网膜下腔出血）；局灶性神经功能缺损（提示继发性头痛）。
- 先兆症状：视觉、感觉、言语等先兆是诊断有先兆偏头痛的关键。
- 病史与用药史：家族史、外伤史、其他疾病史；详细询问镇痛药使用情况，警惕药物过度使用性头痛(MOH)。
主要原发性头痛的对比与详解
| 特征 | 偏头痛 | 紧张型头痛 | 丛集性头痛 |
|---|---|---|---|
| 患病率 | 全球14.4%，女:男≈3:1 | 全球约26%，最常见 | 男性多见，男:女≈3:1 |
| 好发年龄 | 青春期起病，中青年高峰 | 20-30岁起病 | 20-40岁起病 |
| 疼痛部位 | 多单侧，额颞部 | 双侧，额颞或全头 | 固定单侧，眶周/球后/颞部 |
| 疼痛性质 | 搏动性（中-重度） | 压迫性/紧箍样（轻-中度） | 尖锐、爆炸样（重度-极重度） |
| 持续时间 | 4-72小时 | 30分钟-7天 | 15-180分钟 |
| 伴随症状 | 恶心、呕吐、畏光、畏声 | 多无，或仅有畏光/畏声其一 | 同侧自主神经症状（结膜充血、流泪、流涕、瞳孔缩小、眼睑下垂） + 躁动不安 |
| 诱发因素 | 特定食物（奶酪、巧克力）、睡眠障碍、压力、月经 | 压力、疲劳、焦虑/抑郁 | 饮酒、组胺、强光（在丛集期内） |
| 昼夜特点 | 不定 | 不定 | 定时发作，常夜间痛醒 |
偏头痛
- 分型(ICHD-3)：无先兆偏头痛（最常见）、有先兆偏头痛（典型先兆、脑干先兆、偏瘫型、视网膜型）、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛、与偏头痛相关的周期综合征。
- 诊断标准（以无先兆为例）：
- 符合下述特征的头痛至少发作5次。
- 持续4-72小时（未治或治疗不佳）。
- 至少具备2项：单侧、搏动性、中重度、日常活动加重。
- 至少具备1项：恶心和/或呕吐；畏光和畏声。
- 不能用ICHD-3其他诊断更好解释。
- 治疗：
- 急性期：立即用药。首选对乙酰氨基酚或NSAID（如布洛芬）；无效或严重发作改用特异性药物（曲普坦类、CGRP受体拮抗剂）。禁用含阿片、巴比妥类的复方止痛药。
- 预防性治疗：适用于每月≥2次发作、急性治疗无效/不耐受、存在MOH风险、严重影响生活等。一线药物：β受体阻滞剂（普萘洛尔）、抗癫痫药（托吡酯、丙戊酸盐）、抗抑郁药（阿米替林、文拉法辛）。慢性偏头痛可选：A型肉毒毒素、托吡酯、CGRP单克隆抗体（如瑞玛奈珠单抗）。
紧张型头痛
- 分型：偶发性、频发性、慢性紧张型头痛。
- 诊断标准（核心）：
- 持续30分钟-7天。
- 至少具备2项：双侧、压迫性/紧箍样、轻中度、日常活动不加重。
- 无恶心或呕吐；畏光畏声不超过1项。
- 治疗：
- 偶发/频发：急性期用对乙酰氨基酚或NSAID。切忌滥用，以防MOH。
- 慢性/频发：需预防性治疗，可加用三环类抗抑郁药（阿米替林）、米氮平、文拉法辛或肌肉松弛剂（替扎尼定）。
丛集性头痛
- 诊断标准(ICHD-3)：
- 符合特征的发作≥5次。
- 单侧重度眶、眶上或颞部疼痛，持续15-180分钟。
- 至少伴同侧1项自主神经症状（结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑水肿、前额/面部出汗、瞳孔缩小/眼睑下垂）或躁动不安。
- 发作频率隔日1次至每日8次。
- 治疗：
- 急性期：首选吸氧（6-15 L/min，纯氧，15分钟）；曲普坦类药物（舒马普坦皮下注射/喷鼻）；备选10%利多卡因滴鼻。
- 预防性治疗：维拉帕米是一线药物；锂盐可作为备选；褪黑素可能有帮助。
- 过渡性治疗：预防药起效前，短期使用糖皮质激素（口服或神经阻滞）桥接。
药物过度使用性头痛 (MOH)
- 定义：原发性头痛患者过度使用急性止痛药物（>3个月）导致头痛慢性化，每月头痛≥15天。
- 过度使用标准：
- 麦角胺、曲坦类、阿片类、复方止痛药：每月≥10天。
- 对乙酰氨基酚、NSAID等非阿片类：每月≥15天。
- 多种药物混合使用：总计天数每月≥10天（每种均未达单药过度使用标准）。
- 危险因素：偏头痛是强危险因素；在我国，复方镇痛药是最常见过度使用类型。
- 治疗核心：
- 撤药：立即撤去过度使用的药物（巴比妥、阿片类需缓慢撤药）。
- 尽早启动预防性治疗：首选托吡酯、A型肉毒毒素或CGRP抑制剂（瑞玛奈珠单抗）。
- 处理戒断症状：如恶心、呕吐、焦虑、失眠、戒断性头痛等，对症处理。
- 长程随访：至少1年，预防复发。
重要继发性头痛的识别
必须警惕以下”红旗征象”，提示可能为继发性头痛：
- 50岁以后新发头痛。
- 突然发生、瞬间达高峰的剧烈头痛（“雷击样”）。
- 头痛性质近期发生显著变化。
- 与体位改变相关的头痛（如低颅压性头痛）。
- 伴有发热、颈强直。
- 伴有视神经乳头水肿、局灶性神经体征（非典型先兆）、认知障碍或癫痫。
- 有肿瘤、HIV或血液高凝风险病史者的新发头痛。
- 头痛进行性加重，常规治疗无效。
辅助检查
- 目的：主要用于排除继发性头痛。
- 方法：神经影像学（CT/MRI）用于排查占位、出血、炎症等；腰椎穿刺用于评估颅内压、感染、出血等；血液检查用于筛查感染、代谢性病因等。
诊断与鉴别诊断流程
- 首先：通过详细问诊区分原发性还是继发性头痛。原发性头痛的诊断是排除性的。
- 其次：对疑似原发性头痛，根据其特征（部位、性质、持续时间、伴随症状）进行分型。
- 鉴别：需注意各原发性头痛之间的鉴别（见上表），以及与以下常见继发性头痛的鉴别：
- 脑血管病：蛛网膜下腔出血（突发爆裂样痛+脑膜刺激征）、脑出血、脑静脉窦血栓（持续头痛+颅压高）。
- 颅内感染：脑膜炎/脑炎（头痛+发热+脑膜刺激征）。
- 颅内占位：肿瘤、脓肿（渐进性头痛+局灶体征+颅压高）。
- 低颅压性头痛：特征性体位相关性头痛（坐立加重，平卧缓解），脑脊液压力<60 mmH₂O，MRI可见脑下沉征象。
- 高血压脑病：血压急剧升高+头痛、呕吐、意识障碍。
- 五官科疾病：青光眼（眼痛+眼压高）、鼻窦炎（面部压痛+脓涕）。
治疗总结与注意事项
- 个体化原则：根据头痛类型、程度、频率、伴随症状、患者偏好及合并症选择方案。
- 分层治疗：
- 急性发作：尽早、足量使用急性药物。
- 预防性治疗：对频繁或慢性头痛至关重要，需足量足疗程。
- 医患沟通与教育：告知疾病知识，指导患者识别诱因、规律记录头痛日记，避免自行长期滥用止痛药，是预防MOH的关键。
- 非药物与补充治疗：针灸、物理治疗、心理治疗、神经调控（如经颅磁刺激）等可作为有效补充。
- 重视新药：CGRP通路相关靶向药物（如瑞玛奈珠单抗、瑞美吉泮）为难治性慢性偏头痛和MOH提供了新的有力工具。
记忆钩子
头痛诊断重病史，红牌警惕继发因。原发偏紧丛集分，性质部位伴随寻。急性用药要及时，预防慢发是根本。最怕药物过度用，撤药加防方得安。