神经病学的病史采集和体格检查
复习速览
高频难点
- 病史采集并不是“背景信息”，而是神经系统诊断的第一步，直接服务于定位 + 定性。
- GCS、脑神经检查、锥体束病理征、脑膜刺激征、步态识别是最常考、也最容易混淆的部分。
- 易错点：昏迷程度判定、Babinski/Hoffmann、Romberg、小脑性 vs 感觉性步态、中枢性 vs 周围性面瘫、核上性 vs 核下性舌下神经损害。
复习抓手
- 问病史：起病形式 + 演变过程 + 伴随症状。
- 查体：意识/认知 -> 脑神经 -> 运动 -> 感觉 -> 反射 -> 脑膜刺激征。
病史采集
神经系统疾病的诊断高度依赖精确的病史采集，其重要性常超过辅助检查。核心目标是：确定病变的定位（在哪里）和定性（是什么性质）。这与 神经系统诊断的基本步骤 完全一致。
核心地位与原则
- 核心地位：许多神经系统疾病（如偏头痛、癫痫、三叉神经痛）的诊断主要依靠典型病史。
- 采集原则：耐心、细致、系统、客观。
- 特殊人群：对意识障碍、智力缺陷、言语障碍或幼童患者，需向知情家属或目击者获取信息。
病史采集的主要内容
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主诉
- 患者感受最痛苦、最主要的症状或体征及其持续时间。
- 用医学术语概括，如“右侧肢体无力 3 天”“发作性意识丧失伴四肢抽搐 2 年”。
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现病史
- 是病史的核心，需按时间顺序详细描述，重点包括：
- 起病情况：准确时间、起病形式（急性、亚急性、慢性、发作性、隐匿性）。
- 症状特点：具体部位、性质（如刺痛、胀痛、电击样）、程度、频度、持续时间。
- 症状的演变过程：进行性加重、逐渐缓解、阶梯式进展、复发-缓解。
- 伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。
- 诊疗经过：已做检查及结果、已用治疗及反应。
- 一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、体重等变化。
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神经系统常见症状问诊要点
- 头痛：部位、性质、程度、发生时间、频率、诱发/缓解因素、伴随症状（恶心、呕吐、畏光、视觉先兆等）。可联想 头痛。
- 眩晕：是真性眩晕（自身或环境旋转感），还是头昏、不稳感？有无耳鸣、耳聋、复视、饮水呛咳？可联想 眩晕。
- 疼痛与感觉异常：分布范围（是否符合神经根、周围神经或脊髓节段分布）、性质（麻木、针刺、过电感、束带感）。
- 运动障碍：瘫痪是弛缓性还是痉挛性？是单瘫、偏瘫、截瘫还是四肢瘫？有无不自主运动（震颤、舞蹈、抽动）？可联想 瘫痪、不自主运动。
- 抽搐发作：有无先兆？发作时意识状态、眼球位置、面部及肢体动作、有无舌咬伤或尿失禁？发作持续时间、频率、发作后状态。可联想 癫痫发作与晕厥。
- 意识障碍：诱因、频率和持续时间、发生急缓、演变过程、有无外伤、中毒、代谢疾病史、有无后遗症。可联想 意识障碍。
- 视力障碍：表现（视物模糊、完全失明、视力下降、视野缺损、复视或眼震）、发生情况（急性、慢性、渐进性、缓解与复发）、持续时间。可联想 视觉障碍。
- 睡眠障碍：失眠、思睡（入睡困难、早醒、多梦、梦后再睡困难、睡眠中肢体异常运动或呼吸暂停）。可联想 睡眠障碍。
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既往史
- 重点询问与神经系统疾病相关的病史：高血压、糖尿病、心脏病（房颤、瓣膜病）、卒中、头部外伤和手术、感染、中毒、肿瘤、自身免疫病等（可联想 脑血管病危险因素与分型）。
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个人史与家族史
- 个人史：烟酒、毒品、职业（有毒物质接触）、疫区旅居史等。
- 家族史：家族中是否有类似疾病（如遗传性共济失调、肌营养不良、偏头痛、癫痫等）。
神经系统体格检查
神经系统体格检查是定位诊断的关键，需系统、有序进行。
检查顺序与总原则
通常顺序为：一般检查 -> 高级皮质功能 -> 脑神经 -> 运动系统 -> 感觉系统 -> 反射 -> 脑膜刺激征 -> 自主神经功能。
一般检查
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生命体征
- 不仅是生命状态指标，也是重要定位/定性线索。
- 体温
- 升高：感染（脑膜炎、脑炎）、中枢性高热（下丘脑或脑干病变）、抗胆碱能药物中毒、中暑、癫痫持续状态后。
- 降低：休克、低血糖、甲减、垂体功能低下、严重营养不良、巴比妥类药物中毒。
- 脉搏
- 增快：感染、甲亢危象、休克早期。
- 减慢：颅内压增高、心脏传导阻滞、甲减。
- 不规则：心房颤动，提示 心源性脑栓塞 可能。
- 呼吸
- 气味：肝臭味（肝性脑病）、烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒）、尿氨味（尿毒症）、酒味（酒精中毒）。
- 节律与模式（对脑干病变定位价值大）：
- 潮式呼吸：提示双侧大脑半球或间脑损害。
- 中枢性过度呼吸：提示中脑被盖部病变。
- 长吸式呼吸：提示脑桥上部病变。
- 丛集式呼吸：提示脑桥下部病变。
- 共济失调式呼吸：提示延髓病变，为濒危征象。
- 血压
- 显著升高：颅内压增高、高血压脑病、脑出血、子痫。
- 过低：休克、心肌梗死、阿迪森病、镇静剂中毒、脱水。
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一般状况
- 意识状态、发育、营养、体位、步态。
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发育、体型与营养状态
- 发育异常：身材矮小伴智力障碍（遗传代谢病）；巨人症、肢端肥大症（垂体病变）。
- 体型异常：肌营养不良的“鸭步”体型；马凡综合征的蜘蛛指（趾）。
- 营养不良：恶病质（晚期肿瘤、慢性消耗性疾病）；肥胖（下丘脑病变、Prader-Willi 综合征）。
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面容与表情
- 面具脸：帕金森病。
- 斧状脸：强直性肌营养不良。
- 满月脸：库欣综合征。
- 面部血管痣：脑面血管瘤病（Sturge-Weber 综合征）。
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体位
- 自动体位、被动体位、强迫体位。
- 强迫仰卧位/角弓反张：破伤风、脑膜炎、颅内压极高。
- 强迫头位：后颅窝肿瘤、小脑扁桃体下疝等。
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语言、语调与构音
- 失语：优势半球语言中枢病变，表现为听、说、读、写障碍。
- 构音障碍：发音器官神经肌肉障碍所致言语含糊不清，可联想 构音障碍。
- 弛缓性：球麻痹
- 痉挛性：假性球麻痹
- 运动失调性：小脑病变
- 运动减少性：帕金森病
- 运动过多性：舞蹈病、抽动秽语综合征
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姿势与步态（运动系统的直观窗口）
- 偏瘫步态
- 剪刀步态
- 慌张步态
- 共济失调步态（小脑性 / 感觉性）
- 跨阈步态
- 蹒跚步态（鸭步）
- 可联想 步态异常。
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皮肤与黏膜
- 颜色：苍白、潮红、发绀、黄染、樱红色等
- 特征性皮损：带状疱疹、咖啡牛奶斑、皮下神经纤维瘤、面部皮脂腺瘤、毛细血管扩张等
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头颈部
- 头颅大小与形状：小头畸形、巨颅、方颅等
- 外伤体征：熊猫眼、Battle 征、脑脊液鼻漏/耳漏
- 听诊：颅内血管杂音
- 颈部：颈强直、颈动脉杂音、活动受限/短颈、淋巴结肿大
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胸腹部、躯干与四肢
- 胸部：桶状胸、肺部啰音（提示肺性脑病可能）、心脏杂音（提示心源性栓塞）
- 腹部：肝脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张
- 脊柱：侧弯、后凸、压痛、脊膜膨出
- 四肢：关节畸形、手足搐搦、杵状指、弓形足、锤状趾等
高级皮质功能检查
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意识状态
- 清晰
- 嗜睡
- 昏睡
- 昏迷（轻、中、重度）
- 用力按压眶上缘或胸骨检查昏迷患者对疼痛刺激的运动反应，有助于判定昏迷程度和脑功能障碍水平。
- 特殊意识障碍：谵妄、去皮质综合征、无动性缄默
- 量化工具：GCS（格拉斯哥昏迷评分）
- 可联想 意识障碍。
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认知功能
- 记忆力：瞬时记忆、近事记忆、远事记忆
- 计算力
- 定向力
- 执行功能
- 视空间能力
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语言能力
- 自发语言
- 听理解
- 复述
- 命名
- 阅读与书写
脑神经检查
| 脑神经 | 主要功能 | 检查方法 | 临床意义（损伤表现举例） |
|---|---|---|---|
| I 嗅神经 | 嗅觉 | 用非刺激性气味（如咖啡、香皂）分别测试双侧鼻孔 | 单侧减退或失嗅（额叶底部病变、前颅窝骨折） |
| II 视神经 | 视力、视野、眼底 | 视力表、视野对比法/视野计、检眼镜查眼底 | 视力下降、视野缺损（偏盲、象限盲）、视乳头水肿/苍白 |
| III、IV、VI | 眼球运动、瞳孔 | 眼球各方向运动、瞳孔对光反射及调节反射 | III 神经麻痹：眼睑下垂，眼球外斜，瞳孔散大，对光反射消失；核间性眼肌麻痹提示内侧纵束损伤 |
| V 三叉神经 | 面部感觉、咀嚼肌 | 针刺/棉絮测面部三支感觉；角膜反射；嘱患者咬牙、张口观察下颌偏斜 | 面部感觉减退、角膜反射消失、咀嚼无力、下颌偏斜 |
| VII 面神经 | 面部表情肌、味觉（前 2/3） | 观察额纹、眼裂、鼻唇沟、口角对称；做蹙额、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨动作；舌前 2/3 味觉 | 中枢性面瘫：对侧下半面部瘫痪（额纹、闭眼正常）；周围性面瘫：同侧全面部瘫痪 |
| VIII 前庭蜗神经 | 听觉、平衡 | 音叉试验（Rinne、Weber）；前庭功能（眼震、平衡试验） | 感音性或传导性耳聋；眩晕、眼震、平衡障碍 |
| IX、X | 咽部感觉与运动 | 观察悬雍垂位置、软腭上抬；咽反射 | 声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、咽反射消失（真性球麻痹） |
| XI 副神经 | 胸锁乳突肌、斜方肌 | 转颈、耸肩对抗阻力 | 转头、耸肩无力 |
| XII 舌下神经 | 舌肌运动 | 观察舌静止位，嘱伸舌观察偏斜、萎缩、纤颤 | 核上性损害：伸舌偏向病灶对侧；核下性损害：伸舌偏向病灶侧，伴舌肌萎缩、纤颤 |
运动系统检查
- 肌容积：观察并触摸有无肌萎缩或假性肥大。
- 肌张力：被动活动肢体感受阻力。
- 增高：折刀样（锥体系）、铅管样/齿轮样（锥体外系）
- 减低：见于周围神经、小脑病变等
- 肌力：采用 0-5 级肌力记录法。
- 共济运动
- 指鼻试验
- 跟-膝-胫试验
- 快复轮替动作
- Romberg 征：闭目难立征，阳性提示感觉性或小脑性共济失调。可联想 共济失调。
- 不自主运动：震颤、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动等。
- 姿势与步态：观察常见异常步态（偏瘫、剪刀、慌张、共济失调、鸭步等），可联想 步态异常。
感觉系统检查
患者闭目，左右、远近对比。
- 浅感觉：痛觉、触觉、温度觉
- 深感觉
- 运动觉
- 位置觉
- 振动觉
- 复合感觉（皮质感觉）
- 皮肤定位觉
- 两点辨别觉
- 实体觉
- 图形觉
反射检查
- 深反射（腱反射）
- 肱二头肌反射（C5-6）
- 肱三头肌反射（C6-7）
- 桡骨膜反射（C5-6）
- 膝反射（L2-4）
- 踝反射（S1-2）
- 记录：消失（-）、减弱（+）、正常（++）、活跃（+++）、亢进伴阵挛（++++）
- 浅反射
- 腹壁反射（T7-12）
- 提睾反射（L1-2）
- 肛门反射（S4-5）
- 病理反射
- Babinski 征：经典病理征，阳性提示锥体束受损。可联想 瘫痪。
- 其他：Chaddock、Oppenheim、Gordon 等，意义同 Babinski。
- Hoffmann 征：上肢病理反射，快速弹拨患者中指指甲，引起其余手指屈曲为阳性。
脑膜刺激征
主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
- 颈强直：被动屈颈阻力增高
- Kernig 征：屈髋屈膝 90° 后再被动伸膝，受限并疼痛为阳性
- Brudzinski 征：被动屈颈时双侧髋、膝关节不自主屈曲为阳性
自主神经功能检查
- 观察皮肤颜色、温度、湿度，有无脱屑、溃疡
- 检查括约肌功能（排尿、排便）
- 竖毛试验、皮肤划痕试验
- 卧立位血压、心率变化（评估交感功能）
临床思维整合
- 病史与查体的整合：将病史线索与体格检查阳性体征相结合，是定位诊断核心。例如：主诉“右手无力”，查体见右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体肌力减退、右侧 Babinski 征阳性，则定位于左侧皮质脊髓束（可能在左侧大脑半球或脑干上部）。
- 系统性：神经系统检查必须全面系统，避免遗漏。危重或昏迷患者应快速完成重点检查，如意识水平（GCS）、瞳孔、眼球运动、疼痛刺激反应、病理反射等，以评估脑干功能和脑疝风险。
- 动态观察：神经系统体征可迅速变化（如 脑卒中 进展、颅内压增高），需反复评估。
- 人文关怀：注意保护患者隐私，动作轻柔，尤其对疼痛和昏迷患者。
小结
- 病史采集和神经查体共同服务于“定位 + 定性”。
- GCS、脑神经检查、Babinski、Romberg、脑膜刺激征、步态识别是高频考点。
- 对危重患者，先做重点查体；对一般患者，坚持系统顺序，避免遗漏。