小肠疾病
复习速览
- 小肠全长3-5.5米，血供来自肠系膜上动脉，主要功能为消化吸收
- 肠结核：回盲部环形溃疡（垂直肠管长轴）、跳跃征、干酪样肉芽肿，抗结核治疗为主
- 克罗恩病：回肠末段节段性病变、纵行裂隙溃疡、鹅卵石样、非干酪性肉芽肿、瘘管形成
- 肠梗阻四大表现：痛、吐、胀、停；鉴别绞窄性的7个要点（剧痛、早休克、腹膜刺激征、血性物）
- 肠套叠：婴幼儿三联征（腹痛、果酱样血便、腊肠样包块），灌肠诊断兼治疗
- 肠扭转：青壮年饱餐后运动（小肠）、老年便秘（乙状结肠），鸟嘴征
解剖生理概要
解剖结构
构成与长度
- 十二指肠、空肠、回肠
- 全长：3-5.5米
- 十二指肠：约25-30cm
空肠与回肠区别
| 特征 | 空肠（上2/5） | 回肠（下3/5） |
|---|---|---|
| 管壁 | 较厚 | 较薄 |
| 血管 | 丰富 | 较少 |
| 颜色 | 稍红 | 稍白 |
| 淋巴组织 | 散在的孤立淋巴滤泡 | 许多集合淋巴滤泡（Peyer小结） |
记忆钩子
- 回肠Peyer小结丰富 → 肠伤寒好发于回肠末段的解剖基础
血供
- 动脉：来自肠系膜上动脉
- 向左分出12-18支空、回肠动脉
- 在肠系膜内形成动脉弓（空肠1-2级，回肠3-4级）
- 最后由直动脉进入肠壁
- 右结肠动脉和回结肠动脉也由其发出
- 静脉：与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉 → 门静脉
生理功能
- 消化吸收（最主要）：每日吸收约8000ml内源液体和2000ml经口液体
- 屏障功能：肠黏膜屏障（机械、免疫、生物），防止细菌及毒素易位
- 内分泌功能：分泌多种胃肠激素
肠感染性疾病
肠结核
记忆要点
- 好发部位：回盲部（淋巴丰富、停留时间长）
- 特征性溃疡：环形或横形（垂直于肠管长轴）
- 最常见并发症：肠梗阻
- 诊断金标准：结肠镜+活检（干酪样肉芽肿）
好发部位
- 回盲部（回肠末端、盲肠及升结肠起始部）
- 原因：淋巴组织丰富，肠内容物停留时间较长
感染途径
- 主要：经口感染（与开放性肺结核病人共餐或吞下含菌痰液）
- 少数：血行播散或直接蔓延
病理分型
| 分型 | 特点 | 临床表现 |
|---|---|---|
| 溃疡型 （最常见） | 环形或横形溃疡（长轴与肠管长轴垂直） 闭塞性动脉内膜炎 → 出血少见 与周围粘连 → 急性穿孔少见 愈合后纤维化 → 肠管变形、狭窄 | 腹泻、腹痛 易发生肠梗阻 |
| 增生型 | 肉芽组织增生为主 肠壁明显增厚变硬 肠腔狭窄 | 便秘、腹部包块为主 |
| 混合型 | 两者兼有 | 混合表现 |
易错点
- 肠结核溃疡：环形/横形（垂直于肠管长轴）
- 肠伤寒溃疡：纵行溃疡（平行于肠管长轴）
- 克罗恩病溃疡：纵行裂隙状深溃疡
临床表现
- 全身症状：低热、盗汗、消瘦、乏力
- 消化道症状：
- 右下腹痛（多为慢性隐痛或阵发性绞痛）
- 腹泻与便秘交替
- 腹部包块
- 并发症：肠梗阻（最常见），其次为肠穿孔、瘘管形成
辅助检查
- 首选/金标准：结肠镜+活检
- 可见：回盲部环形/横行溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄
- 病理：干酪样肉芽肿
- X线（钡餐/钡灌肠）：溃疡型典型表现为跳跃征（Stierlin征）
- 实验室：PPD试验强阳性、T-SPOT阳性
治疗
- 关键：抗结核治疗
- 原则：早期、联合、全程、适量、规律
- 手术指征：
- 完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者
- 急性肠穿孔，或慢性肠穿孔/瘘管形成经内科治疗未能闭合者
- 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者
- 诊断困难需开腹探查者
肠伤寒穿孔
记忆要点
- 伤寒病程第2-3周并发症
- 溃疡长轴平行于肠管长轴（区别于肠结核）
- 80%发生在回盲瓣50cm以内的末端回肠
- 穿孔时：突发右下腹痛、体温短暂下降、白细胞↑
病因
- 发生于伤寒病程第2-3周
- 回肠末段的集合淋巴小结（Peyer小结）发生坏死、脱落，形成溃疡
- 溃疡长轴与肠管长轴平行（区别于肠结核环形溃疡）
- 不易引起肠梗阻，但易穿孔
好发部位
- 约80%的穿孔发生在回盲瓣50cm以内的末端回肠
临床表现
- 伤寒病史：稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、脾大等
- 突发症状：突然发生右下腹痛，迅速扩散至全腹，引起弥漫性腹膜炎
- 特殊表现：
- 穿孔发生时，体温可能短暂下降
- 随后很快回升
- 白细胞计数可能升高（不同于伤寒本身的白细胞减少）
诊断
- 病史 + 体征
- 立位腹部X线：约2/3病例可见膈下游离气体
- 血、粪培养或肥达反应阳性
治疗
- 立即手术
- 原则：穿孔缝合术，一般不轻易做肠切除
- 若穿孔过大、多发或多处坏死，可考虑肠切除
- 术中取腹腔渗液做伤寒杆菌培养
- 术后继续抗伤寒治疗
非感染性肠疾病
急性出血性肠炎
记忆要点
- 病因：C型Welch杆菌（产气荚膜梭菌）产生β毒素
- 好发：儿童及青少年，空肠节段性病变
- 特征：血水样或果酱样便（腥臭味）
- 治疗：非手术为主，穿孔/坏死则手术
病因
- C型Welch杆菌（产气荚膜梭菌）产生的β毒素引起
- 多见于儿童及青少年，尤其是营养不良或肠道胰蛋白酶缺乏者
病理
- 部位：多发生在空肠
- 特点：病变呈节段性
- 肠壁各层（黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层）充血水肿、广泛出血、坏死
- 严重者可穿孔
临床表现
- 起病急骤：突发急性腹痛，持续性伴阵发加剧
- 血便：恶心呕吐、腹泻，血水样或果酱样便（有明显腥臭味）
- 中毒症状：高热、谵妄、感染性休克、肠麻痹
治疗
- 非手术：禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、广谱抗生素（抗G+菌及厌氧菌）、抗休克
- 手术指征：出现腹膜炎体征、肠坏死、肠穿孔、大出血或非手术治疗无效者
- 术式：肠切除吻合术
克罗恩病
记忆要点
- 好发：回肠末端及邻近右侧结肠（可累及全消化道，跳跃性）
- 病理：节段性/跳跃性、肠壁全层炎（透壁性）、纵行裂隙状溃疡、鹅卵石样黏膜
- 金标准：非干酪性肉芽肿（区别于肠结核的干酪样肉芽肿）
- 特征性表现：瘘管形成
- 最常见并发症：肠梗阻
好发部位
- 回肠末端及邻近右侧结肠
- 可累及全消化道（跳跃性）
病理特点
| 特征 | 表现 |
|---|---|
| 病变分布 | 节段性/跳跃性病变 |
| 炎症范围 | 肠壁全层炎（透壁性） |
| 溃疡形态 | 早期：鹅口疮样 后期：纵行裂隙状深溃疡 |
| 黏膜外观 | 结节状增厚，呈鹅卵石/铺路石样 |
| 病理金标准 | 非干酪性肉芽肿 （与肠结核的干酪样肉芽肿鉴别） |
| 并发症 | 肠壁增厚、肠腔狭窄、瘘管形成（特征性） |
肠结核 vs 克罗恩病鉴别
特征 肠结核 克罗恩病 溃疡方向 环形/横形（垂直肠轴） 纵行裂隙状（平行肠轴） 病理 干酪样肉芽肿 非干酪性肉芽肿 X线 跳跃征 线样征、鹅卵石征 结核证据 PPD(+)、T-SPOT(+) 阴性
临床表现
- 消化道症状：
- 慢性腹痛（右下腹多见，腹痛-进食-加重）
- 腹泻
- 腹部包块
- 瘘管（特征性）：肠肠瘘、肠皮瘘、肛周瘘
- 全身症状：发热、营养不良、贫血
- 并发症：肠梗阻（最常见）、腹腔脓肿、瘘管、便血
诊断
- 首选：结肠镜+病理
- X线钡餐/钡灌肠：线样征、鹅卵石征
治疗
内科治疗（升阶梯）
- 氨基水杨酸（如美沙拉嗪）
- 糖皮质激素
- 免疫抑制剂（硫唑嘌呤）
- 生物制剂（英夫利昔单抗）
外科手术指征（针对并发症）
- 肠梗阻、狭窄（保守无效）
- 慢性肠穿孔后形成的腹腔脓肿
- 肠内外瘘（内科治疗无效）
- 长期持续出血
- 癌变
- 鉴别诊断困难，特别是与肠结核鉴别
手术原则
- 切除病变肠段及近远侧肉眼观察正常的肠管2cm
- 行端端吻合
- 需注意术后复发率高（>50%）
肠梗阻
肠梗阻总览
- 定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道
- 四大表现：痛、吐、胀、停
- 最常见类型：机械性肠梗阻（粘连性肠梗阻最常见）
- 鉴别重点：单纯性 vs 绞窄性（7个要点）
- 治疗基础：禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质失衡
- 绝对手术指征：绞窄性肠梗阻
总论
定义
- 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道
分类
按病因分类
| 类型 | 原因 |
|---|---|
| 机械性 （最常见） | - 肠腔堵塞：蛔虫、粪石、胆石、异物 - 肠管受压：粘连带、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫 - 肠壁病变：肿瘤、炎症狭窄、先天性闭锁 |
| 动力性 | - 麻痹性（最常见）：腹部手术后、弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹膜后血肿 - 痉挛性（少见）：铅中毒、肠功能紊乱 |
| 血运性 | 肠系膜血管栓塞或血栓形成 |
| 假性肠梗阻 | 原因不明 |
按血运障碍分类
- 单纯性：无血运障碍
- 绞窄性：有血运障碍
按部位分类
- 高位：空肠
- 低位：回肠、结肠
按程度分类
- 完全性
- 不完全性
病理生理
局部改变
梗阻近端肠管蠕动增强
→ 扩张
→ 肠壁水肿、渗液
→ 血运障碍
→ 坏死、穿孔
全身改变
- 体液丢失（第三间隙）
- 等渗性脱水
- 高位梗阻 → 可合并低钾低氯性碱中毒
- 低位梗阻 → 常合并代谢性酸中毒
- 感染中毒
- 肠屏障受损，细菌易位
- 腹腔感染，严重时致感染性休克
- 呼吸与心脏功能障碍
- 腹胀致膈肌升高，影响呼吸和循环
临床表现（“痛、吐、胀、停”）
| 症状 | 表现 |
|---|---|
| 腹痛 | - 机械性：阵发性绞痛 - 绞窄性：持续剧痛伴阵发加重 - 麻痹性：持续性胀痛 |
| 呕吐 | - 高位：早、频繁，可合并低钾低氯性碱中毒 - 低位：晚、次数少，可吐粪样物 - 结肠：不明显 |
| 腹胀 | - 高位：不明显，可见胃型，X线见鱼骨刺状（空肠黏膜） - 低位：明显，可见肠型，X线见阶梯状液气平面 - 结肠梗阻：腹部周围胀气明显 |
| 停止排便排气 | - 完全性梗阻：停止 - 不完全性：仍有少量 |
体征
| 检查方法 | 表现 |
|---|---|
| 视诊 | 肠型、蠕动波 |
| 触诊 | - 单纯性：轻压痛 - 绞窄性：固定性压痛、反跳痛、肌紧张 |
| 叩诊 | 绞窄性：可有移动性浊音（+） |
| 听诊 | - 机械性：肠鸣音亢进（气过水声、金属音） - 麻痹性：肠鸣音减弱或消失 |
辅助检查
- 首选：立位/卧位腹部平片
- 多个液气平面
- CT：可评估梗阻原因、部位及有无绞窄
诊断与鉴别诊断要点
单纯性 vs 绞窄性鉴别（极其重要）
出现以下任何一点均应考虑绞窄：
- 腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛或在阵发性加重间仍有持续性疼痛
- 早期出现休克，抗休克治疗改善不显著
- 有明显腹膜刺激征，体温、脉率、WBC进行性升高
- 腹胀不对称，腹部有局部隆起或可触及有压痛的肿块
- 呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体
- 经积极的非手术治疗症状无改善
- X线检查见孤立、突出胀大的肠袢（“假肿瘤征”），不因时间而改变位置
机械性 vs 麻痹性鉴别
| 特征 | 机械性 | 麻痹性 |
|---|---|---|
| 腹痛 | 阵发性绞痛 | 持续腹胀 |
| 肠鸣音 | 亢进 | 减弱或消失 |
| X线 | 部分肠管液平 | 全部肠管（包括结肠）扩张 |
高位 vs 低位鉴别
- 主要根据呕吐和腹胀的程度及发生时间
病因判断
| 人群 | 最常见病因 |
|---|---|
| 粘连性肠梗阻 | 多有腹部手术、损伤或炎症史（最常见） |
| 新生儿 | 肠道先天性畸形（如肠闭锁、肠旋转不良） |
| ≤2岁婴幼儿 | 肠套叠 |
| 儿童 | 蛔虫团（常为不完全性） |
| 老年人 | 肿瘤、粪块堵塞、乙状结肠扭转 |
治疗
基础治疗
- 禁食、持续胃肠减压
- 纠正水电解质失衡
- 抗感染（广谱+抗厌氧菌）
- 营养支持
手术治疗
绝对适应症：绞窄性肠梗阻（无论病因）
常用术式
- 粘连松解术
- 肠套叠/肠扭转复位术
- 肠切除吻合术
- 肠短路吻合术（肿瘤晚期无法切除）
- 肠造口或肠外置术（尤其适用于病情危重或急性结肠梗阻，因结肠血供差、一期吻合风险高）
判断肠管生机
- 若肠壁呈紫黑色无光泽、无蠕动、肠系膜终末动脉无搏动 → 需切除
各论
粘连性肠梗阻
- 最常见（占40-60%）
- 有腹部手术、损伤或炎症史
- 多为单纯性不完全性
- 治疗：先保守治疗（禁食、胃肠减压、补液）
- 手术适用于有绞窄趋势或非手术无效者
肠扭转
闭袢性+绞窄性肠梗阻
| 特征 | 小肠扭转 | 乙状结肠扭转 |
|---|---|---|
| 好发人群 | 青壮年 | 有便秘史的老年人 |
| 诱因 | 饱餐后剧烈运动 | 运动（体位改变） |
| 旋转方向 | 多顺时针 | 多逆时针 |
| 体征 | 脐周突发剧痛，可放射至腰背 | 左下腹胀痛为主 |
| X线表现 | 绞窄性肠梗阻征象（孤立肠袢） | 马蹄状巨大双腔充气肠袢 |
| 钡灌肠 | 不适用 | 鸟嘴征 |
| 治疗 | 尽早手术 坏死 → 肠切除+一期吻合 | ①早期可用肛管/结肠镜复位 ②坏死 → 肠切除+造口，二期吻合 |
肠套叠
记忆要点
- 好发：≤2岁婴幼儿
- 典型三联征：腹痛（阵发性哭闹）、果酱样血便、腊肠样肿块
- 首选诊治：钡/空气灌肠（杯口状/弹簧状阴影）
- 灌肠复位适用于病程<48h，无腹膜炎体征者
好发人群
- ≤2岁婴幼儿（原发性，可能系肠蠕动紊乱）
典型三联征
- 腹痛（阵发性哭闹）
- 果酱样血便
- 腹部腊肠样肿块
类型
- 回结肠型最常见
诊断
- 首选：钡/空气灌肠
- 表现：杯口状或弹簧状阴影
- 兼具诊断和治疗作用
治疗
- 灌肠复位：适用于病程<48h，无腹膜炎体征者
- 手术：
- 适应症：灌肠失败、病程>2天、疑有肠坏死或成人肠套叠（常由息肉/肿瘤引起）
- 术式：肠套叠复位术，必要时行肠切除术
肠系膜血管缺血性疾病
核心特征
症征不符：早期剧烈腹部绞痛，但体查轻（腹软，轻压痛）
病因
- 多为肠系膜上动脉栓塞（栓子多来自心瓣膜病、房颤）
- 其次为动脉血栓形成或静脉血栓形成
临床表现
- 症征不符是核心特征
- 早期：剧烈腹部绞痛，但体查轻（腹软，轻压痛）
- 后期：腹膜刺激征、休克、血便、腹腔穿刺抽出血性液
诊断
- 金标准：选择性腹腔动脉造影
治疗
- 及早诊断并处理原发病
- 动脉栓塞可试行取栓术
- 已坏死则行肠切除术
短肠综合征
定义
- 因小肠被广泛切除（>50% 或剩余<1米）后，吸收面积不足，导致消化吸收障碍的临床综合征
临床表现
- 初期：严重腹泻（水样便）
- 后期：营养不良、脂肪泻、体重下降、维生素缺乏、胆结石、肾结石
治疗
- 初期：全肠外营养（TPN），维持生命
- 代偿期：逐步过渡至肠内营养（要素饮食），促进肠道代偿
- 药物：止泻、抑制胃肠动力、补充胰酶、谷氨酰胺等
- 手术：如小肠倒转术、结肠间置术等（延缓通过时间）
- 最终手段：小肠移植
小肠肿瘤
发病率
- 占胃肠道肿瘤的3-6%，但种类繁多
良性肿瘤
- 最常见：腺瘤（管状腺瘤、绒毛状腺瘤）
- 其次：平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤
恶性肿瘤
- 腺癌（多位于十二指肠）
- 类癌（阑尾、回肠最常见）
- 恶性淋巴瘤
- 胃肠道间质瘤（GIST）
临床表现
- 腹痛（最常见）
- 肠梗阻（多因套叠）
- 消化道出血
- 腹部包块
- 类癌若肝转移可产生类癌综合征（脸红、腹泻、哮喘、右心瓣膜病）
诊断
- X线钡餐/气钡双重造影（充盈缺损、龛影）
- 小肠镜/胶囊内镜
- CT
治疗
- 手术切除
- 良性肿瘤：局部切除
- 恶性肿瘤：根治性切除
- 类癌：可用生长抑素类似物控制症状
先天性肠疾病
先天性肠闭锁与肠狭窄
好发部位
- 十二指肠最多见，其次为空肠、回肠
临床表现
- 新生儿出生后不久即出现顽固性呕吐
- 高位闭锁：呕吐含胆汁，上腹膨胀
- 低位闭锁：呕吐粪样物，全腹膨胀
- 无正常胎粪排出
X线
- 十二指肠闭锁可见典型的**“双泡征”**（胃泡和十二指肠第一段充气影）
治疗
- 手术治疗（切除闭锁段，行肠吻合）
先天性肠旋转不良
病理
- 胚胎期中肠旋转不全或异常固定
- 导致十二指肠受压或中肠扭转
临床表现
- 新生儿出现间歇性胆汁性呕吐
- 若突发中肠扭转，则表现为：
- 剧烈哭闹、血便、腹膜炎、休克
- 病情凶险
诊断
- 腹平片：双泡征
- 钡灌肠：示盲肠位置异常（如位于右上腹或上腹）
治疗
- 确诊后应立即手术
- Ladd术：松解压迫十二指肠的索带，复位扭转的中肠，切除阑尾
系统性总结表
| 疾病 | 核心要点 |
|---|---|
| 肠结核 | 回盲部、环形溃疡（垂直肠轴）、跳跃征、干酪肉芽肿；抗结核+手术指征 |
| 肠伤寒穿孔 | 回肠末段、平行溃疡、穿孔前有伤寒；手术缝合 |
| 急性出血性肠炎 | 空肠、节段性、血便、C型Welch杆菌；非手术为主，穿孔则切 |
| 克罗恩病 | 回肠末段、节段性、纵行裂隙溃疡、鹅卵石、非干酪肉芽肿、瘘管常见；手术治并发症 |
| 肠梗阻总论 | 痛吐胀停、液平、鉴别绞窄（剧痛、早休克、腹膜刺激征、血性物、固定肠袢）；基础=禁食减压 |
| 粘连性肠梗阻 | 最常见（手术史）；先保守 |
| 肠扭转 | 小肠（青年、饱餐、顺）、乙状（老年、便秘、逆、鸟嘴征）；紧急手术 |
| 肠套叠 | 婴幼儿、果酱便、腊肠样包块、杯口/弹簧状；灌肠诊断+治疗 |
| 肠系膜血管缺血 | 老年人+房颤、症征不符、选择性动脉造影；取栓/切肠 |
| 短肠综合征 | 切除>50%、早期腹泻→营养不良；TPN→EN→手术/移植 |
| 小肠肿瘤 | 腹痛最常见、腺癌/类癌/GIST；手术为主 |
| 先天性肠闭锁/旋转不良 | 新生儿、呕吐含胆汁、双泡征；Ladd术 |