17. 胸部损伤

复习速览

• 本章核心考点集中在三类气胸、血胸、肋骨骨折、心脏压塞的鉴别与紧急处置，是外科创伤急救高频考点
• 按致命时限分为快速致命、早发致命、潜在迟发致命三类，急诊处理优先保证通气、控制出血
• 典型特征：反常呼吸/纵隔扑动见于开放性气胸和连枷胸，皮下气肿是张力性气胸标志性表现
• 进行性血胸核心指征：引流量>200ml/h持续3小时，提示需立即开胸探查

高频易错点

• 胸腔穿刺部位不要记混：气胸引流是锁骨中线第2肋间，血胸/积液引流是腋中线第6~8肋间
• 连枷胸的核心处理不是立刻上呼吸机，优先镇痛+呼吸管理，仅呼吸衰竭时才正压通气内固定
• 穿透性心脏损伤不要等超声/CT结果，高度怀疑循环不稳定者直接送手术室开胸

记忆钩子

• 肋骨骨折好发部位：4~7肋长又薄，“死期到了”最易折
• 气胸鉴别三句口诀：开放伤口有吸吮，张力皮下纵隔肿，闭合症状最轻用
• Beck三联征：低三高（低压→动脉压低，高静→静脉压高，远心音→心音遥远）

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第一节 概述

1. 损伤分类

• 按暴力性质：
  • 钝性伤：减速、挤压、撞击、冲击所致。损伤机制复杂，常合并其他部位损伤，早期表现隐匿。
  • 穿透伤：火器、锐器所致。损伤范围与伤道有关，进行性出血是首要死因。
• 按是否与外界相通：闭合性、开放性。

2. 按危及生命程度与时限分类（核心考点）

类型	特点	疾病举例
快速致命性胸伤	多在现场死亡	主动脉破裂、心脏破裂、心搏骤停、气道梗阻
早发致命性胸伤	伤后1~2小时内危及生命	张力性气胸、开放性气胸、进行性或大量血胸、心脏压塞、主动脉挫伤/夹层
潜在迟发致命性胸伤	需警惕迟发危险	连枷胸、食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤

3. 紧急处理

• 院前急救：维持气道、辅助呼吸、给氧、控制出血、补充血容量、镇痛、固定骨折、迅速转运。
• 院内急诊：快速诊断并处理致命性胸伤。
• 急诊开胸探查指征（重要考点）：
  1. 进行性大量血胸。
  2. 心脏大血管损伤。
  3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤。
  4. 食管破裂。
  5. 胸腹或腹胸联合伤。
  6. 胸壁大块缺损。
  7. 胸内存留较大异物。

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第二节 肋骨骨折

1. 解剖与好发部位

• 第1~3肋：粗短，有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折。若骨折，常伴锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。
• 第4~7肋：长而薄，最易骨折（记忆：“死期到了”）。
• 第8~10肋：前端形成肋弓，弹性较大，不易骨折。若骨折，警惕肝脾损伤。
• 第11~12肋：前端游离，弹性大，不易骨折。若骨折，警惕腹内脏器和膈肌损伤。

2. 多根多处肋骨骨折与连枷胸

• 定义：2根或以上相邻肋骨各发生2处或以上骨折，局部胸壁失去支撑而软化。
• 反常呼吸运动：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。
• 后果：纵隔扑动、通气功能障碍、低氧血症、呼吸循环衰竭。常伴广泛肺挫伤。

3. 临床表现与诊断

• 症状：胸痛（深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧），呼吸浅快。
• 体征：局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性、骨擦音/骨擦感。可见胸壁畸形。
• 并发症：气胸、血胸、皮下气肿、咯血、肺不张、肺部感染。
• 诊断：X线胸片可显示骨折线；胸部CT及三维重建更准确，并能发现合并伤。

4. 治疗原则

核心原则：有效镇痛、合理固定、肺部物理治疗、早期活动。

骨折类型	处理方法
闭合性单处肋骨骨折	多头胸带或弹性胸带固定胸廓。
闭合性多根多处肋骨骨折	1. 有效镇痛（硬膜外镇痛最佳）。 2. 呼吸管理：纤支镜吸痰、肺部物理治疗。 3. 出现呼吸功能不全需气管插管正压通气（起”内固定”作用）。 4. 胸壁软化范围小、无反常呼吸：胸带固定。 5. 胸壁软化范围大、有反常呼吸：牵引固定或手术内固定。
开放性肋骨骨折	彻底清创、固定骨折、破伤风抗毒素、抗生素预防感染。

考点速记：

• 连枷胸→反常呼吸运动→纵隔扑动。
• 处理：胸壁软化范围小（无反常呼吸）→胸带固定；范围大（有反常呼吸）→牵引固定。

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第三节 气胸

1. 分类与对比

类型	破口特点	胸内压	临床表现	紧急处理
闭合性气胸	破口已闭合	<大气压	轻者无症状，重者呼吸困难、伤侧呼吸音降低、叩诊鼓音。	少量气胸（<20%）观察；大量气胸穿刺抽气或闭式引流。
开放性气胸	破口持续开放，吸吮样伤口	=大气压	极度呼吸困难、发绀、纵隔扑动（吸气时向健侧移，呼气时向伤侧移）。	立即用无菌敷料封闭伤口，变开放为闭合，然后闭式引流。
张力性气胸	破口呈单向活瓣，气体只进不出	>大气压	极度呼吸困难、烦躁、大汗、发绀、纵隔及皮下气肿。	威胁最大，立即胸腔穿刺抽气减压，然后闭式引流。

2. 诊断与治疗细节

• 诊断：症状、体征结合X线胸片或CT。
• 胸腔闭式引流：
  • 气胸穿刺/引流部位：锁骨中线第2肋间。
  • 血胸引流部位：腋中线与腋后线之间第6~8肋间。
• 拔管指征：
  1. 胸腔内气液无残留，肺扩张良好，引流管通畅。
  2. 胸腔内少量气液残留，肺扩张良好，但引流管已不通畅。

考点速记：

• 纵隔扑动见于：开放性气胸、多根多处肋骨骨折（连枷胸）。
• 张力性气胸最典型表现：纵隔及皮下气肿。

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第四节 血胸

1. 出血量分度（成人）

类型	出血量	临床表现
少量血胸	≤500ml	可无明显症状。
中量血胸	500ml～1000ml	面色苍白、脉搏快、血压下降、呼吸急促。
大量血胸	>1000ml	明显休克症状、肋间隙饱满、气管移位、叩诊浊音。

2. 特殊类型血胸诊断

• 进行性血胸（开胸探查指征）：
  1. 持续脉搏加快、血压降低，或补液后血压仍不稳定。
  2. 胸腔闭式引流量 >200ml/h，持续3小时。
  3. Hb、RBC、Hct进行性降低。
• 感染性血胸：
  1. 有畏寒、高热等全身感染表现。
  2. 胸腔积血出现混浊或絮状物。
  3. 胸腔积血 RBC:WBC < 500:1（确诊标准为 100:1）。
  4. 积血涂片或培养发现细菌。

3. 治疗

类型	治疗原则
非进行性血胸	少量可穿刺抽液；中量以上行胸腔闭式引流，用抗生素。
进行性血胸	及时开胸探查手术。
凝固性血胸	病情稳定后尽早手术清除血块，剥除纤维板。
感染性血胸	改善引流，排尽积脓；效果不佳时尽早手术。

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第五节 创伤性窒息

1. 病理机制

胸部/上腹部突然受挤压 → 声门紧闭 → 胸内压骤升 → 右心房血液经上腔静脉逆流 → 上半身皮肤黏膜末梢毛细血管淤血、破裂出血。

2. 临床表现

• 典型体征：面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部、眼眶部为甚。
• 伴发症状：暂时性意识障碍、视力障碍、听力障碍、外耳道出血等。
• 预后：多为自限性，瘀斑在 2~3周自行吸收消退。

3. 治疗

• 对症处理，严密观察。
• 有合并伤者针对性处理。

考点：创伤性窒息一般采取非手术治疗。

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第六节 肺损伤

类型	特点	处理要点
肺裂伤	常导致血气胸或肺内血肿。	按血气胸处理，血肿多可自行吸收。
肺挫伤	常伴连枷胸，表现为低氧血症、血性泡沫痰。	1. 处理合并伤。 2. 保持呼吸道通畅、吸氧。 3. 限制晶体液过量输入。 4. 必要时机械通气。 5. 预防感染。
肺爆震伤	高压气浪/水波浪冲击所致。	治疗原则同肺挫伤，重点在于呼吸支持。

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第七节 心脏损伤

心脏损伤是胸部损伤中危急重症，临床表现凶险，处理需争分夺秒。根据致伤暴力性质，可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。

1. 分类

• 钝性心脏损伤：多为心肌挫伤。重者可心律失常、心力衰竭。
• 穿透性心脏损伤：多由锐器、火器所致。可致心脏压塞、失血性休克。

2. 钝性心脏损伤

病理生理与损伤类型

• 损伤机制：多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致。心脏在等容收缩期遭受钝性暴力损伤的后果最为严重。
• 严重程度决定因素：钝性暴力的撞击速度、致伤物质量、作用时间、心脏舒缩时相以及心脏受力面积和方向。
• 损伤谱：从无症状的心肌挫伤到致命的心脏破裂。钝性心脏破裂伤员绝大多数死于事故现场，极少数可通过有效现场急救送达医院。
• 最常见类型：心肌挫伤。
  • 轻度：心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂。
  • 重度：心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构（如瓣膜、腱索和室间隔）损伤。
  • 转归：修复可能遗留瘢痕，甚至日后发生室壁瘤。
  • 主要死因：严重心律失常或心力衰竭。

临床表现与诊断

• 症状：轻度可无明显症状；中、重度可出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛样症状。
• 体征：可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。
• 诊断要点：主要依赖临床医生对伤情的认识和警惕性，重视辅助检查的综合分析。
  • 心电图：可出现ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收缩或心动过速等心律失常。
  • 超声心动图：可显示心脏结构和挫伤心肌节段功能异常，经食管超声心动图能提高心肌挫伤的检出率。
  • 心肌酶学及标志物：
    • 动态检测**磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK，CK-MB，CK-MB-mass）和乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH，LDH1，LDH2）**的活性有意义。
    • 心肌肌钙蛋白（cTn）I或T测定特异性更高，对诊断心肌损伤更具价值。

治疗

• 原则：早期严密监护，充分休息、吸氧、镇痛等。
• 核心：积极预防可能致死的并发症（心律失常、心力衰竭），这些严重并发症一般在伤后早期出现，但也有迟发者。
• 监护升级指征：若病人血流动力学不稳定、心电图异常或心肌标志物异常，应转入ICU监护治疗。

3. 穿透性心脏损伤

损伤特点与好发部位

• 致伤物：多由火器（刃器、锐器）或火器致伤。火器多导致心脏贯通伤；刃器锐器多为盲管伤。心脏介入诊治可导致医源性心脏穿透伤。
• 好发部位：依次为右心室、左心室、右心房和左心房，心室间隔和瓣膜结构也可能损伤。医源性损伤以冠状动脉和心房穿透伤多见。

病理生理与临床表现

取决于心包、心脏损伤程度和心包破口引流情况，呈现两种截然不同的临床模式：

模式	病理生理	临床表现
心脏压塞型	致伤物和致伤动能较小 → 心包与心脏裂口较小 → 心包裂口易被血凝块阻塞，引流不畅 → 心包腔内积血 → 心脏压塞	贝克三联征（Beck‘s triad）： 1. 静脉压升高（颈静脉怒张） 2. 心音遥远、心搏微弱 3. 动脉压降低（脉压减小）
失血休克型	致伤物和致伤动能较大 → 心包和心脏裂口较大 → 心包裂口不易被血凝块阻塞 → 大部分出血流入胸腔 → 失血性休克	主要表现为失血性休克和大量血胸的征象，循环衰竭迅猛。即使解除心脏压塞，控制出血，也难以迅速纠正休克，抢救相对困难。

注意：少数病人因伤后院前时间短，就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与较小伤口，易延误诊断和抢救时机。

诊断要点

1. 胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近。
2. 伤后短时间出现与失血量不相符的循环不稳定。
3. 出现贝克三联征或失血性休克及大量血胸的征象。

重要原则：穿透性心脏伤病情进展迅速，依赖胸部X线、心电图、超声心动图甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法。对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排除心脏伤者，应尽快转运伤员到具备全身麻醉和开胸手术条件的手术室，扩探伤道明确诊断，迅速开胸，以避免延误抢救的黄金时机。

治疗

• 紧急手术：伤员已有心脏压塞或失血性休克表现，应立即在急诊手术室施行开胸手术。在气管插管全身麻醉下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。大量失血者需回收胸腔内积血，经大口径输液通道回输。情况稳定后，缝合修补心脏裂口。
• 医源性损伤处理：如心导管操作所致破口较小，发现后应立即：
  1. 终止操作、拔除导丝。
  2. 给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用。
  3. 进行心包穿刺抽吸治疗。
  4. 若心包持续出血、循环不稳定或有心脏压塞表现，应积极开胸手术修复。
• 复杂损伤处理：对于心脏裂口复杂、循环难以维持、需同时处理基础心脏疾病者，可建立体外循环，完成心脏裂口修补。
• 术后随访：穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心腔内和心包内有无遗留的异物及其他病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等。重视出院后随访，积极处理心脏的残余病变。

4. 心脏压塞与Beck三联征

• 临床表现：静脉压升高（颈静脉怒张）、心音微弱、动脉压降低（脉压减小）。
• 诊断：Beck三联征、超声心动图。
• 急诊室开胸手术指征：
  1. 穿透性胸伤重度休克。
  2. 穿透性胸伤濒死，高度怀疑急性心脏压塞。

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第八节 膈肌损伤

1. 特点

• 穿透性膈肌损伤：常形成胸腹联合伤，需手术探查。
• 钝性膈肌损伤：交通事故、高处坠落常见。左侧多见（约90%），胃最易疝入胸腔。

2. 临床表现

• 取决于疝入胸腔的脏器多少和压迫程度，可出现呼吸困难、胸痛、腹部症状等。

3. 治疗

• 胸腹联合伤：优先处理呼吸骤停，必须开胸和/或开腹探查。
• 单纯膈肌破裂：尽早手术修补。

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临床决策提示

1. 创伤病人出现Beck三联征 → 立即考虑心脏压塞，紧急开胸手术。
2. 穿透性胸部损伤伴循环不稳定 → 高度怀疑穿透性心脏损伤，紧急开胸探查。
3. 钝性胸部创伤后心悸、胸痛、心电图异常 → 考虑心肌挫伤，严密监护，防治心律失常和心衰。
4. 医源性心脏损伤 → 首先停止操作、中和抗凝，再评估是否需心包穿刺或开胸。

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章节核心总结速记表

疾病/情况	核心表现/机制	核心处理
连枷胸	反常呼吸、纵隔扑动	牵引固定或手术内固定；无反常呼吸可胸带固定。
张力性气胸	纵隔及皮下气肿，极度呼吸困难	立即穿刺抽气减压，后闭式引流。
开放性气胸	吸吮样伤口，纵隔扑动	立即封闭伤口，变开放为闭合。
进行性血胸	引流量>200ml/h持续3小时	开胸探查。
感染性血胸	RBC:WBC <100:1	改善引流，必要时手术。
创伤性窒息	面颈上胸针尖样瘀斑，上腔静脉逆流	对症处理，多自愈。
胸腹联合伤	膈肌破裂，胸腹腔同时损伤	必须手术探查。
心脏压塞	Beck三联征（颈静脉怒张、心音遥远、脉压小）	急诊开胸手术。