复习速览
- 核心原则：以保存自体牙为首要目标，无法保留的病灶牙才考虑拔除
- 器械：牙钳（钳喙纵轴∥牙长轴）、牙挺（杠杆/楔/轮轴原理，绝不以邻牙为支点）、微创拔牙
- 禁忌证关键数值：高血压<180/100mmHg、血糖<8.88mmol/L、甲亢基础代谢率<+20%、妊娠4-6月安全期
- 拔牙三力：摇动、扭转（仅上颌前牙）、牵引
- 阻生牙原则：“多分牙、少去骨”
- 干槽症：拔牙2-3天后剧痛+牙槽窝空虚+腐败恶臭→碘仿纱条填塞
- 麻醉基础：参见口腔临床麻醉（阻滞麻醉、浸润麻醉）
易错点
- 牙挺使用绝不能以邻牙为支点（除非邻牙同时拔除）
- 扭转力仅适用于圆锥形根的上颌前牙，误用于扁根/多根牙→断根
- 干槽症治疗：3%过氧化氢清创→碘仿纱条填塞，8-10天后取出
- 放疗后3-5年内慎重拔牙，以防放射性骨髓炎
- 拔乳牙后不要搔刮牙槽窝，以免损伤恒牙胚
记忆钩子
- 拔多颗牙顺序：先下后上，先后后前
- 牙根挺入方向：从断面较高一侧插入
- 拔牙创愈合时间轴：15min血凝块→7d肉芽→1-2月变平→3-6月骨结构
核心定义与原则
- 牙拔除术：治疗某些牙病的终末手段，也是处理牙源性颌面部疾病或相关全身疾病的外科措施。
- 核心原则：当代口腔医学强调以保存自体牙为首要目标。对于经过治疗无法保留、且对局部或全身健康产生不良影响的病灶牙，才应考虑拔除。临床医师必须严格掌握适应证与禁忌证，熟练操作，以最小创伤完成手术。
一、拔牙器械及其使用
1. 牙钳
| 组成 | 主要类型/特点 | 安放要点 |
|---|---|---|
| 钳喙、关节、钳柄 | 1. 对称型（多数牙钳） 2. 非对称型（上颌磨牙钳，左右各一） 3. 根钳：用于夹持牙根 | 1. 钳喙纵轴与牙长轴平行 2. 内侧凹面紧贴牙面，先放舌腭侧再放唇颊侧，避免夹住牙龈 3. 喙尖尽量伸入龈下达牙槽嵴顶，夹牢患牙 |
2. 牙挺
| 按功能 | 按形状 | 工作原理 | 使用注意事项 |
|---|---|---|---|
| 牙挺（刃宽）、根挺（刃窄）、根尖挺（刃尖薄） | 直挺、弯挺、三角挺 | 杠杆、楔、轮轴原理 | 1. 绝不能以邻牙为支点（除非邻牙同时拔除） 2. 龈缘水平处的颊、舌侧骨板一般不应作为支点 3. 必须用手指保护周围组织 4. 用力方向须正确，控制力量大小，防止滑脱或刺伤 |
3. 动力系统与其他器械
- 动力系统：涡轮机/骨动力系统、专用钻针。用于切割牙冠、去骨、分开牙根。使用原则：“少去骨，多分牙”。选用拔牙专用”反角”机头及长钻针，注意局部注水冷却。
- 其他器械：牙龈分离器、刮匙、手术刀、剪刀、骨膜剥离器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨锉、缝合器械等。
4. 微创拔牙器械
- 特点：刃端薄而锋利，有不同宽度和弯角。目的是减少牙槽骨吸收，利于后期修复。
- 操作要点：不去骨、减少微小骨折、不翻瓣、不使骨膜与骨面分离。将挺刃逐渐楔入根面与牙槽骨间，离断牙周韧带，扩大根周间隙。
- 适用范围：主要用于单根牙。
二、拔牙的适应证和禁忌证
1. 适应证（相对性）
- 严重龋病：牙冠严重破坏无法修复，牙根/牙周条件不适于桩冠或覆盖义齿。
- 严重牙周病：晚期牙周病，骨质丧失多，牙松动Ⅲ度，经常牙周溢脓，影响咀嚼。
- 根尖周病：严重根尖周病变，无法通过根管治疗、根尖手术或再植术保留。
- 多生牙、错位牙、埋伏牙：导致软组织创伤、影响美观或牙列拥挤。
- 阻生牙：反复引起冠周炎、邻牙牙根吸收（主要指下颌第三磨牙）。
- 牙外伤：冠折达牙根无法修复；牙隐裂、牙纵折、牙根横折（部分可尝试保留）。
- 乳牙：滞留影响恒牙萌出；根尖外露致黏膜溃疡。若恒牙缺失或埋伏，乳牙功能良好可不拔。
- 治疗需要：正畸减数、修复需要、颌骨良性肿瘤累及、放疗前预防并发症。
- 病灶牙：引起上颌窦炎、骨髓炎、间隙感染；可能与风湿、肾病、眼病等有关。
- 其他：患者因美观、经济条件要求等。
2. 禁忌证（相对性）
| 全身情况 | 拔牙条件/处理原则 |
|---|---|
| 心脏病 | 心功能III-IV级、心脏病急性期、心梗3-6个月内、不稳定心绞痛、重度心律失常等应禁忌或暂缓。需内科会诊，必要时心电监护。 |
| 高血压 | 血压应控制在180/100mmHg以下。术前服用镇静剂，术后注意止血。 |
| 糖尿病 | 血糖应控制在8.88mmol/L以下，且无酸中毒症状。术前、术后常规使用抗生素控制感染。 |
| 甲状腺功能亢进 | 基础代谢率控制在**+20%**以下，脉率不超过100次/分。否则可能诱发甲状腺危象。 |
| 肾脏疾病 | 急性肾病应暂缓。慢性肾病处于代偿期，术前、术后常规使用抗生素。 |
| 肝脏疾病 | 急性肝炎时不能拔牙。慢性肝炎需术前、术后给予足量维生素K、C及保肝药物，术中加用止血药，严格消毒防交叉感染。 |
| 月经及妊娠期 | 月经期一般暂缓。妊娠前3个月和后3个月禁止拔牙（易致流产/早产）；第4-6个月较为安全。 |
| 急性炎症期 | 视情况而定。急性骨髓炎患牙松动，拔除有助于引流；急性蜂窝织炎/复杂牙、年老体弱者应暂缓。下颌第三磨牙急性冠周炎、腐败坏死性龈炎等应暂缓。 |
| 恶性肿瘤 | 范围内的牙应与肿瘤一并切除。放疗照射区患牙，应在放疗前7-10天拔除。放疗时及放疗后3-5年内慎重拔牙，以防放射性骨髓炎。 |
| 长期抗凝药物治疗 | 若停药可能导致栓塞等严重后果，则不主张停药。通过缝合、填塞加压、局部冷敷等局部手段控制出血。 |
| 长期肾上腺皮质激素治疗 | 术前应与专科医师合作，迅速加大糖皮质激素用量，减少创伤、消除恐惧、预防感染。术后20小时左右是发生危象最危险时期。 |
| 神经精神疾病 | 不能配合手术者需在全麻下拔牙。 |
三、拔牙前的准备
- 术前准备：
- 核实适应证，进行全面口腔检查，拍X线片。
- 告知患者病情、手术必要性、难度、术中术后情况及修复方案。
- 签署手术知情同意书。
- 一般每次拔一个象限的牙；拔多颗牙需视情况而定，顺序：先下后上，先后后前。
- 患者体位：
- 拔上颌牙：患者头后仰，上颌牙合平面与地面呈**45°-60°**角。
- 拔下颌牙：患者端坐，椅位放低，张口时下颌牙合平面与地面平行，下颌与术者肘部平齐。
- 手术区准备：口腔卫生差者术前用氯己定含漱液含漱。口内用碘伏消毒，复杂牙消毒口周并铺巾。
- 器械准备：备好牙钳、牙挺、牙龈分离器、刮匙，复杂情况备刀、剪、骨膜剥离器、涡轮机、骨凿、锤、咬骨钳、骨锉、缝合器械等。
四、拔牙的基本步骤
1. 分离牙龈
用牙龈分离器紧贴牙面插入龈沟至沟底，沿牙颈部推动，先唇侧后舌侧。
- 目的：防止安放牙钳时夹住牙龈，避免拔牙时牙龈撕裂导致出血。
2. 挺松患牙
对阻生牙、坚固牙、残冠、残根、错位牙等，先用牙挺从近中颊侧插入牙根与牙槽骨之间，以牙槽嵴为支点，做楔、撬、转动，使患牙松动。
- 左手手指必须保护舌侧，防止滑脱损伤。
3. 安放牙钳
正确选用牙钳，钳喙安放于唇（颊）、舌（腭）侧，纵轴与牙长轴平行。钳喙内侧凹面紧贴牙面，先放舌腭侧再放唇颊侧，避免夹住牙龈。喙尖尽量伸入龈下，夹牢患牙后再次核对牙位。
4. 拔除患牙
运用三种力的组合：
| 力 | 适用范围 | 要点 |
|---|---|---|
| 摇动 | 扁根（下颌前牙、前磨牙）和多根磨牙 | 向唇（颊）和舌（腭）侧缓慢摇动，逐渐加力 |
| 扭转 | 仅适用于圆锥形根的上颌前牙 | 沿牙长轴左右反复旋转，撕裂牙周韧带 |
| 牵引 | 牙已松动后 | 沿阻力小的方向缓慢牵引拔出 |
- 注意：动作不能过急过猛；向阻力小的方向用力；扭转力误用于扁根或多根牙会造成断根。
5. 拔牙创的处理
- 检查拔除牙是否完整，有无断根。
- 用刮匙清理牙槽窝，去除牙碎片、骨碎片、牙石、炎性肉芽组织。
- 修整过高/过尖的骨嵴、牙槽中隔或骨板。
- 用手指垫纱布复位扩大的牙槽窝或裂开的骨板。
- 必要时（切开、翻瓣、牙龈撕裂）对位缝合。一般无需缝合。
- 使拔牙创充满血液，放置无菌纱布棉卷，嘱患者咬住压迫止血30分钟。
6. 拔牙后注意事项
- 当天不漱口刷牙，次日可刷牙；勿用舌舔或吸吮伤口。
- 当天进半流质或软食，食物不过热，避免用拔牙侧咀嚼。
- 口内少量血丝属正常，大量鲜血流出应及时就诊。
- 术后2-3天再发疼痛加重，可能感染，应就诊。
- 一般不需用抗生素，急性炎症期或复杂拔牙可酌情术前、术后使用。
五、各类牙拔除术
| 牙位 | 牙根形态 | 骨板特点 | 拔除手法要点 |
|---|---|---|---|
| 上颌前牙 | 单根，圆锥形（中切牙），根尖微弯（侧切牙），粗长（尖牙） | 唇侧骨板薄 | 先向唇侧和腭侧摇动（唇侧力大），配合扭转（侧切牙幅度小），顺扭转方向向前下方牵引。尖牙摇动力及幅度不宜过大，防骨板折断。 |
| 上颌前磨牙 | 扁根，近颈部2/3横断面哑铃形，根尖1/3或1/2常分颊腭两根（第一前磨牙） | 颊侧骨板薄 | 先向颊侧、后向腭侧摇动，逐渐加力，摇松后顺牙长轴从颊侧牵引拔出。忌用旋转力，易断根。 |
| 上颌第一、第二磨牙 | 三根（颊侧近中、远中两根较细，腭侧一根粗大）。第一磨牙根分叉大。 | 颊侧骨板薄（第一磨牙有颧牙槽嵴加强） | 主要用摇动力，向颊侧力比腭侧大，反复缓慢摇动，松动后沿阻力较小的颊侧牵引拔出。忌用旋转力。 |
| 上颌第三磨牙 | 变异大，多为锥形融合根，根尖远中弯曲 | 周围骨质疏松，远中为上颌结节 | 一般用牙挺向远中方向挺出，可不用牙钳。用牙钳则先向颊侧后向腭侧摇动，松动后向颊侧牵引。尽量避免断根，取根困难。 |
| 下颌前牙 | 单根，切牙扁平细短，尖牙较粗长圆锥形 | 唇、舌侧骨板均薄 | 充分向唇侧及舌侧摇动，松动后向外上方牵引。切牙忌用扭转；尖牙可稍加旋转力。 |
| 下颌前磨牙 | 圆锥形单根，较长而细，有时根尖远中弯 | 颊侧骨板较薄 | 主要颊舌向摇动（颊侧用力可较大），向颊侧上外方向牵引。可稍加旋转力，但弧度很小。 |
| 下颌第一、第二磨牙 | 多为近、远中两根，扁平宽大。第一磨牙远中偶有两根。 | 颊、舌侧骨板厚而坚实（颊侧有外斜线加强） | 摇动需较大力量，反复多次。可借助牙挺挺松后，从颊侧上外方牵引拔出。舌侧骨板有时较薄，需注意感知。 |
| 下颌第三磨牙 | 变异大 | 舌侧骨板薄 | 摇动时向舌侧多用力，再拔除。也可用牙挺向远中舌侧方向挺出。 |
| 乳牙 | 牙根大多已吸收，拔出时见牙根短或呈锯齿状 | — | 方法与恒牙同，一般用钳拔。拔除后不要搔刮牙槽窝，以免损伤下方恒牙胚。 |
六、阻生牙拔除术（以下颌第三磨牙为主）
1. 应用解剖
- 颊侧骨板厚（外斜线加强），去骨及暴露视野困难。
- 舌侧骨板薄，取断根时可能将牙/断根推出舌侧骨板，进入舌下间隙或下颌下间隙。
- 内侧有舌神经，位置有时较高，需避免损伤。
- 下方为下颌管，牙根与下颌管关系复杂，取断根时避免盲目操作，防止损伤血管神经束。
- 位于下颌体后部与下颌支交界处，骨质由厚变薄，抗外力弱，用力不当可发生骨折。
2. 适应证与禁忌证
- 适应证：有症状或引起病变的阻生牙均主张拔除。包括预防性拔除（如备孕、防邻牙破坏、正畸需要等）。
- 禁忌证：与一般拔牙禁忌证相同。以下情况可考虑保留：①间隙足够可正常萌出；②正位萌出有对颌牙，切除覆盖组织后冠面能全露；③第二磨牙不能保留时，年轻阻生牙可前移代替；④完全埋伏无症状且不压迫神经。
3. 术前检查与阻力分析
拍摄X线片，分析骨阻力、邻牙阻力、软组织阻力，设计手术方案。
4. 拔除方法
| 步骤 | 要点 |
|---|---|
| 麻醉 | 下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉 + 阻生牙周围软组织浸润（加肾上腺素减少出血） |
| 切开及翻瓣 | 未完全萌出者需作远中切口和/或颊侧切口。远中切口在升支外斜线舌侧，距第二磨牙远中约1.5cm处开始向前，转向颊侧沿第二磨牙颈部切开。颊侧切口从远中切口末端向下成45°角至前庭沟上缘。紧贴骨面翻瓣。 |
| 去骨 | 翻瓣后决定去骨量和部位，采用高速涡轮机去骨为佳。 |
| 分牙 | 目前常用高速涡轮机分牙。原则是**“多分牙、少去骨”**。近中/水平阻生者在牙颈部冠根分开，先去冠阻力再挺根。 |
| 拔除 | 阻力解除后，用牙挺及牙钳拔除。拼对检查牙体是否完整。 |
| 创口处理及缝合 | 清理碎片、炎性肉芽、牙囊等。复位舌侧骨折骨板，修整锐利骨缘。缝合游离龈缘或翻开的瓣，通常在第二磨牙远中缝合一针以利引流。嘱患者咬纱布棉卷30分钟。 |
七、牙根拔除术
- 原则：拔牙时折断的牙根原则上均应立即取出。若断根短小（<5mm）、无炎症、拔除困难且创伤大，可暂留观察。
- 常用方法：
| 方法 | 适用情况 | 要点 |
|---|---|---|
| 根钳拔除法 | 高出牙槽嵴或去除少许骨壁后能用根钳夹住的牙根 | 直接夹持取出 |
| 根挺拔除法 | 根钳不能夹持的牙根 | 将挺刃插入根面与牙槽骨板间，从断面较高一侧插入。交替使用楔、撬、旋转力，逐渐深入使根松动脱出。注意：拔上、下颌磨牙根时，不要垂直加力，以免推入上颌窦或下颌管。 |
| 翻瓣去骨法 | 死髓牙根、根端肥大、根与骨板粘连等用前法不易拔除者 | 在颊侧作角形/梯形切口，翻瓣去骨，暴露部分牙根后用牙挺取出，修整骨缘后缝合。 |
八、拔牙创的愈合
| 时间 | 愈合阶段 |
|---|---|
| 15分钟 | 牙槽窝内形成血凝块，保护创口、防感染、促愈合 |
| 7天左右 | 牙槽窝内肉芽组织形成 |
| 1-2个月 | 牙槽窝变平 |
| 3-6个月 | X线片显示牙槽窝出现正常骨结构 |
| 修复时机 | 理论上义齿修复应在拔牙后2个月进行，临床可灵活掌握 |
九、牙拔除术的常见并发症及防治
1. 术中并发症
| 并发症 | 原因 | 防治要点 |
|---|---|---|
| 软组织损伤 | 牙龈分离不彻底，牙钳夹住牙龈；牙挺滑脱；翻瓣设计不当 | 仔细分离牙龈；安放牙钳避开牙龈；使用牙挺加强保护、控制方向；撕裂伤应复位缝合 |
| 牙根折断 | 牙体本身原因（龋坏、根尖弯曲、根分叉大等）；操作不当（钳喙安放、用力、牵引方向不当） | 熟悉解剖，正规操作；术前影像学检查；根据断根情况选择适当方法取出 |
| 牙槽骨损伤 | 在骨薄弱部位用力不当；牙与骨板粘连 | 不过度用力；骨折后不强行拉出，先剥离黏骨膜再取骨板 |
| 口腔上颌窦交通 | 上颌前磨牙/磨牙根尖距上颌窦底近，断根取根时推入上颌窦 | 术前仔细阅片；取根时视野清晰，根挺用力方向不要垂直；粘连者考虑翻瓣去骨取根法 |
| 其他 | 神经损伤、下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、拔错牙 | 注意预防及正确处理，拔错牙需立即再植 |
2. 术后并发症
| 并发症 | 临床表现 | 处理 |
|---|---|---|
| 拔牙后出血（原发性/继发性） | 拔牙后30分钟仍出血不止，或第2天再次出血 | 查明原因，局部处理（清理牙槽窝、缝合、填塞、压迫），全身因素针对性治疗 |
| 拔牙创急性感染 | 术后第2天出现，局部/面部疼痛、肿胀、开口受限 | 无菌操作、减少创伤、控制血糖、术前术后抗生素 |
| 干槽症 | 拔牙2-3天后出现剧烈疼痛，向耳颞部放射，镇痛药无效。牙槽窝空虚或有腐败变性血凝块（灰白色、恶臭），探及骨面锐痛 | 阻滞麻醉下，用3%过氧化氢溶液反复擦拭清创至无臭味，生理盐水冲洗，牙槽窝内放入碘仿纱条（可加丁香油及康复新液等），牙龈缝合一针固定，8-10天后取出 |
| 慢性感染 | 创口久不愈，牙龈红肿、少量脓液或肉芽增生，痛不明显 | 术中仔细清理牙槽窝；发生后拍片，局麻下重新清理，充满血液后压迫止血，口服抗生素 |
核心提示
牙拔除术是口腔外科基础操作，必须严格把握适应证与禁忌证，做好术前评估与准备，遵循基本步骤，熟悉各类牙及阻生牙的解剖与拔除特点，规范使用器械以最小化创伤，并能正确识别与处理各类并发症，确保手术安全有效。