8.新生儿败血症

新生儿败血症

复习速览

• 新生儿败血症是病原体侵入血液循环并在其中生长繁殖、产生毒素所致的全身性感染。
• 早期症状和体征常不典型，尤其是早产儿；反应差、少吃、少动、体温异常都要提高警惕。
• 按起病时间分为早发型（生后 3 天内）和晚发型（生后 3 天后）。
• 血培养是金标准，但临床诊断还可结合 WBC、I/T、血小板、CRP、PCT、IL-6 等异常指标。
• 治疗核心是“早、足、准”使用抗生素，并同步做好并发症处理和支持治疗。

易错点

• 血培养应尽量在使用抗生素前留取。
• 胃液、咽拭子、皮肤拭子、外耳道分泌物等培养阳性只提示定植，不能单独确诊败血症。
• 新生儿黄疸 有时可为败血症的唯一表现，黄疸进展快或退而复现时要警惕。

记忆钩子

• 3 天内多想垂直传播和革兰阴性杆菌，3 天后多想医院或环境相关感染和葡萄球菌。

定义与流行病学

• 定义：新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应。
• 发生率：活产儿的 0.1%-0.5%（美国数据）。
• 病死率：5%-10%。
• 易感性：胎龄越小、出生体重越轻，发病率及病死率越高。

病原菌与发病机制

常见病原菌

• 我国主要病原菌：
  • 葡萄球菌最常见，尤以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）多见。
  • 大肠埃希菌等革兰阴性杆菌次之。
  • 克雷伯菌属在发达城市有上升趋势。
  • 另可见铜绿假单胞菌等。
• 近年趋势：B 组溶血性链球菌（GBS）和李斯特菌在我国也逐渐增多，这两者是欧美常见致病菌。

新生儿易感基础

新生儿易发生败血症与免疫系统发育不完善密切相关。

免疫类型	具体缺陷	导致的易感性
非特异性免疫功能	皮肤黏膜屏障功能差、淋巴结发育不全、经典补体途径活性低，中性粒细胞趋化、黏附、吞噬和杀菌功能不足	病原体容易入侵和扩散
特异性免疫功能	IgG 主要来自母体，胎龄越小含量越低；IgM 和 IgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低；T 细胞多为初始 T 细胞，细胞因子产生能力较弱	对多种病原体缺乏有效特异性免疫应答

临床表现

早发型与晚发型

类型	起病时间	感染途径	常见病原菌	临床特点
早发型	生后 3 天内	出生前或出生时感染，多由母体垂直传播	以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主	常伴肺炎，易暴发起病、多器官受累，病死率可达 5%-20%
晚发型	生后 3 天后	出生后感染，多为水平传播，与环境因素关系更大	以葡萄球菌和机会致病菌为主	常有脐炎、肺炎等局灶性感染，病死率较早发型低

• 预防提示：对有感染危险的母亲，在分娩过程中预防性应用抗生素可降低新生儿病死率。

常见提示表现

• 一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，严重者可发展为不吃、不哭、不动。
• 体温可表现为发热或体温不升。
• 体重不增或增长缓慢。

以下表现出现时应高度怀疑败血症：

• 黄疸：可为唯一表现，表现为黄疸迅速加重或退而复现，严重时可发展为胆红素脑病。
• 肝脾大：出现较晚，多为轻至中度肿大。
• 出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑，消化道出血、肺出血等。
• 休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长，血压下降，少尿或无尿。
• 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫等。

常见并发症

• 脑膜炎
• 肺炎
• 坏死性小肠结肠炎
• 化脓性关节炎
• 肝脓肿
• 骨髓炎

辅助检查

病原学检查

1. 血培养
   • 应在使用抗生素前进行。
   • 抽血时必须严格消毒。
   • 怀疑肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养。
2. 脑脊液、尿培养
   • 脑脊液除培养外，还应涂片找细菌。
   • 尿培养最好取耻骨上膀胱穿刺尿，以免污染；尿培养阳性有助于诊断。
3. 其他培养
   • 包括胃液和外耳道分泌物（应在生后 1 h 内）、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等。
   • 阳性可证实存在细菌定植，但不能确诊败血症。
4. 病原菌抗原及 DNA 检测
   • 可采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等检测抗原。
   • 也可采用 DNA 探针等分子生物学技术协助诊断。

非特异性检查

检查项目	异常标准	备注
白细胞（WBC）总数	降低 <5×10^9/L，或增高：≤3 天者 >30×10^9/L，>3 天者 >20×10^9/L	需结合采血时日龄分析
中性粒细胞分类	不成熟中性粒细胞/总中性粒细胞数（I/T）≥0.16	反映感染应答
血小板计数	<100×10^9/L	常提示感染较重
C 反应蛋白（CRP）	≥8 mg/L（末梢血方法）	急性感染后 6-8 h 上升，8-60 h 达高峰，感染控制后迅速下降
降钙素原（PCT）	一般以 >2.0 μg/L 为严重感染临界值	升高早于 CRP，有效治疗后下降快，特异度和灵敏度较高
白细胞介素 6（IL-6）	灵敏度约 90%，阴性预测值 >95%	反应早于 CRP，炎症控制后 24 h 内可恢复正常

诊断

确诊败血症

具有临床表现，并符合以下任一条：

1. 血培养或无菌体腔液培养出致病菌。
2. 若血培养培养出机会致病菌，则必须在另一次血培养、无菌体腔液培养或导管尖端培养中分离出同种细菌。

临床诊断败血症

具有临床表现，并具备以下任一条：

1. 非特异性检查结果异常项目 ≥2 条。
2. 血标本病原菌抗原或 DNA 检测阳性。

治疗

抗生素治疗原则

1. 早用药：临床怀疑败血症时，不必等待血培养结果，应尽早使用抗生素。
2. 清除感染灶：积极处理脐炎、肺炎等原发感染病灶。
3. 静脉、联合给药：
   • 病原菌未明确前，可结合当地病原学分布和耐药情况，选择覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的两种抗生素联合使用。
   • 病原菌明确后，根据药敏试验结果调整方案。
   • 药敏试验不敏感但临床有效者可暂不换药。
4. 疗程足：
   • 一般疗程 10-14 天。
   • 合并并发症者可延长至 3-4 周。
5. 注意毒副作用：
   • 1 周内新生儿尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数应适当减少。
   • 氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国禁止在新生儿期使用。

严重并发症处理

• 抗休克。
• 纠正酸中毒和低氧血症。
• 减轻脑水肿。

支持治疗

• 注意保温。
• 供给足够热量和液体。
• 维持血糖和电解质在正常范围。

免疫治疗

• 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：400 mg/kg，每日 1 次，连用 5 天，可提高 IgG 水平。
• 重症患儿：可考虑换血治疗，换血量 100-150 ml/kg。

高频考点串联

1. 分型记忆
   • 早发型：3 天内、垂直传播、革兰阴性杆菌更常见。
   • 晚发型：3 天后、水平传播、葡萄球菌和机会致病菌更常见。
2. 症状特征
   • 表现不典型是最大特点，特别是早产儿。
   • 黄疸快速加重或退而复现时要想到败血症。
3. 诊断核心
   • 血培养金标准。
   • 临床诊断主要靠“症状 + 非特异性检查异常 ≥2 条”。
4. 治疗原则
   • 强调“早、足、准”。
   • 先经验性联合，后按病原学和药敏调整。