神经肌肉接头疾病和肌肉疾病
复习速览
- 核心定位：NMJ疾病（病态性疲劳、晨轻暮重）vs 肌肉疾病（持续性肌萎缩无力）
- 重症肌无力（MG）：抗AChR抗体介导，波动性肌无力，新斯的明试验+RNS可确诊；治疗：胆碱酯酶抑制剂+免疫治疗+胸腺切除
- 周期性瘫痪：低钾型最常见，发作性弛缓性瘫痪，无感觉障碍；发作期补钾（见尿补钾）
- 多发性肌炎/皮肌炎：对称性近端肌无力+CK↑+肌源性损害EMG；皮肌炎伴特征性皮疹，需筛查肿瘤
- 进行性肌营养不良：Duchenne型最重，假性肥大+Gowers征；基因检测为金标准
- 肌强直性肌病：肌强直放电（俯冲轰炸机声）；DM1多系统受累（斧状面、心脏传导阻滞）
高频易错点
- MG与LEMS鉴别：MG低频RNS递减，LEMS高频RNS递增（>100%）
- 新斯的明试验注意：注射后60分钟观察，预注阿托品防M样副作用
- MG激素治疗初期50%患者一过性加重（1-2周），需严密观察
- 低钾型周期性瘫痪：见尿补钾，同时查甲功排除甲亢性
- 皮肌炎特征性皮疹：向阳疹、Gottron征、V领征、披肩征（需记住名称）
第一节 概述
一、定义与分类
神经肌肉接头疾病与肌肉疾病，是累及神经肌肉接头（NMJ）或肌肉本身，导致骨骼肌运动障碍的一组疾病。
- 神经肌肉接头疾病：病变位于突触前膜、突触间隙或突触后膜，影响乙酰胆碱（ACh）功能，导致电-化学传递障碍。核心特征：病态性疲劳、症状波动（晨轻暮重）。代表疾病：重症肌无力（MG）、Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）、肉毒杆菌中毒。
- 肌肉疾病：病变位于肌肉本身（肌膜、肌原纤维、线粒体等）。核心特征：进行性发展的对称性肌肉萎缩和无力，可伴假性肥大、肌痛、肌强直等，多无感觉障碍。代表疾病：肌营养不良、肌炎、强直性肌病、周期性瘫痪。
二、病理生理机制简图
| 病变部位 | 核心病理生理 | 代表疾病 |
|---|---|---|
| 突触前膜 | ACh释放减少 | LEMS、肉毒杆菌中毒、高镁血症 |
| 突触间隙 | ACh酯酶活性异常或毒素作用 | 有机磷中毒 |
| 突触后膜 | AChR数量减少或功能受抑 | 重症肌无力 |
| 肌肉本身 | 肌纤维变性、坏死、萎缩或离子通道异常 | 肌营养不良、肌炎、周期性瘫痪、强直性肌病 |
三、共同临床表现
- 肌无力：最常见，可累及全身或局部。
- 病态性疲劳：活动后加重，休息后缓解（NMJ疾病典型）。
- 肌萎缩：病程长者或肌肉疾病常见。
- 肌痛/压痛：肌炎等炎症性疾病多见。
- 肌强直：肌肉收缩后不易放松，见于强直性肌病。
- 假性肥大：脂肪/结缔组织浸润，如Duchenne肌营养不良的腓肠肌。
第二节 重症肌无力
一、定义
重症肌无力（MG）是一种由自身抗体介导的、神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。
二、病理生理
- 核心环节：致病性自身抗体攻击突触后膜。
- 主要抗体：
- 抗AChR抗体（最常见，约80%）：导致AChR减少、破坏。
- 抗MuSK抗体（约5%）：影响AChR聚集和NMJ维持。
- 抗LRP4抗体等：干扰Agrin-LRP4-MuSK信号通路，影响AChR聚集。
- 结果：有效AChR减少，ACh传递效率下降，神经肌肉传递安全系数降低，出现易疲劳性肌无力。
三、临床表现
- 核心特征：波动性肌无力，易疲劳，晨轻暮重，活动后加重，休息后减轻。
- 受累肌群（按易感性排序）：
- 眼外肌（最常见，>80%首发）：上睑下垂（可不对称）、复视。
- 面肌/延髓肌：表情呆板、闭眼无力、咀嚼费力、吞咽困难、构音障碍（鼻音）。
- 颈肌/四肢肌：抬头困难、近端无力为主（抬臂、上楼梯困难）。
- 呼吸肌：气短、呼吸困难，严重时导致肌无力危象。
- MGFA临床分型（Osserman分型）：
| 分型 | 名称 | 临床表现 |
|---|---|---|
| I型 | 眼肌型 | 病变仅限于眼外肌，表现为上睑下垂和/或复视。 |
| II型 | 全身型 | 轻度全身型肌无力，伴或不伴眼外肌受累。 |
| IIA型 | 轻度全身型：四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，延髓肌通常不受累。 | |
| IIB型 | 中度全身型：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，延髓肌受累明显（构音、吞咽困难）。 | |
| III型 | 急性重症型 | 急性起病，进展迅速，数周或数月内出现严重的延髓肌、呼吸肌无力，常合并肌无力危象。 |
| IV型 | 迟发重症型 | 隐袭起病，病程≥2年，逐渐发展为严重的延髓肌、呼吸肌无力。 |
| V型 | 肌萎缩型 | 在I型或II型基础上，出现明显的肌肉萎缩。 |
- 危象：肌无力危象（最严重状态）为呼吸肌无力导致的进行性呼吸困难，需呼吸支持，是MG患者死亡的重要原因。
四、辅助检查
| 检查项目 | 方法与判定 | 意义 |
|---|---|---|
| 1. 药理学检查 | 重要诊断方法 | |
| 新斯的明试验 | 肌注甲硫酸新斯的明1.0-1.5mg（儿童酌减），注射后60分钟内每10分钟记录肌力。相对评分 = (注射前评分 - 注射后最佳评分)/注射前评分 × 100%。判定：≤25%阴性，25%-60%可疑阳性，≥60%阳性。 | 阳性支持MG诊断。需注意M胆碱样副作用，常预注阿托品。 |
| 2. 电生理检查 | 诊断NMJ传递障碍的直接证据 | |
| 重复神经电刺激(RNS) | 低频（3-5Hz）刺激神经干，记录CMAP。**第4/5波较第1波波幅衰减≥10%**为阳性（波幅递减）。注意事项：检测前需停用胆碱酯酶抑制剂12-18小时。 | 敏感度14%-94%。主要用于诊断MG及与LEMS鉴别。MG表现为低/高频刺激均波幅递减；LEMS表现为低频递减、高频递增。 |
| 单纤维肌电图(SFEMG) | 测定同一运动单位内两根肌纤维电位间的”颤抖”。判定：颤抖时间>55µs为增宽，一块肌肉20个颤抖中≥2个增宽为异常；出现阻滞也为异常。 | 敏感度最高（64%-100%），但特异度较低。用于RNS阴性的疑似MG，尤其是眼肌型MG。不受胆碱酯酶抑制剂影响。 |
| 3. 血清抗体检测 | 确诊依据之一 | |
| 抗AChR抗体 | 阳性率约85%。 | 确诊MG的主要实验室指标，特异性高。 |
| 抗MuSK抗体 | 抗AChR抗体阴性患者中约40%阳性。 | 与抗AChR抗体构成互补，共同为血清阳性MG的主要诊断标准。 |
| 4. 胸腺影像学 | CT/MRI。 | 所有确诊MG患者必须完善，用于发现胸腺瘤或胸腺增生，指导亚组分类和治疗。 |
| 5. 肌肉活检 | 一般不需要。 | 仅用于鉴别诊断（如与肌病鉴别）。MG可见突触后膜皱褶减少、AChR减少。 |
五、诊断标准
（依据《中国重症肌无力诊断和治疗指南2025版》，融合教材要点）
| 类型 | 具体内容 |
|---|---|
| A. 症状 | 波动性骨骼肌无力，易疲劳（晨轻暮重）。 |
| B. 致病性自身抗体 | (1) 抗AChR抗体阳性 (2) 抗MuSK抗体阳性 |
| C. 神经肌肉接头传递障碍 | (1) 新斯的明试验阳性 (2) RNS阳性 (3) SFEMG提示”jitter增宽” |
| D. 支持性诊断结果 | 经免疫治疗（激素、IVIG、血浆置换等）有效。 |
| 确诊MG | 满足 A + B 或 A + C，并排除其他疾病。 |
| 疑似MG | 满足 A + D，并排除其他疾病。 |
六、鉴别诊断
需根据受累肌群进行鉴别：
| 需鉴别疾病 | 与MG的核心鉴别点 |
|---|---|
| Lambert-Eaton综合征(LEMS) | 1. 肌肉短暂收缩后肌力短暂增强。2. 肢体近端无力为主，眼外肌和延髓肌受累少。3. 电生理：高频RNS或运动后CMAP波幅递增（>100%）。4. 常为副肿瘤综合征，伴发[[内科学/呼吸系统疾病/2. 肺癌 |
| 吉兰-巴雷综合征(GBS) | 1. 急性起病，进展不超过4周，多前驱感染史。2. 对称性弛缓性瘫痪，可伴感觉异常和自主神经功能障碍。3. 脑脊液蛋白-细胞分离。4. 电生理示周围神经病变。 |
| 运动神经元病(ALS) | 1. 上、下运动神经元同时受损（肌萎缩+肌束颤动+病理征）。2. 症状持续进展，无波动性。3. 无感觉障碍。4. 肌电图呈神经源性损害。 |
| 肌病（如炎性肌病、肌营养不良） | 1. 持续性肌无力，无晨轻暮重波动。2. 近端无力为主，可伴肌痛、CK升高。3. 新斯的明试验阴性。4. 肌肉活检/EMG呈肌源性损害。 |
| 脑干病变/脑神经麻痹 | 1. 常伴其他脑干症状（如长束征、感觉障碍）。2. 症状恒定，无波动性。3. 头颅MRI可发现病灶。 |
| 眼睑痉挛(Meige综合征) | 1. 眼轮匝肌阵发性痉挛，表现为挤眼、眨眼频繁。2. 无波动性肌无力，新斯的明试验阴性。3. EMG示痉挛性放电。 |
七、治疗方案
治疗目标：达到最小症状表达或缓解状态，改善生活质量。
| 治疗类别 | 具体方案 | 要点 |
|---|---|---|
| 1. 对症治疗 | 胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明（首选） | 增加突触间隙ACh浓度，改善症状。为所有MG的基础治疗，尤其眼肌型。需个体化调量，注意副作用（胃肠道平滑肌痉挛、分泌物增多）。 |
| 2. 免疫治疗 | 糖皮质激素：泼尼松 | 适用于中重度全身型。注意：50%患者起效初期（1-2周）可能出现一过性症状加重，需严密观察。常联合溴吡斯的明及钙剂、抑酸剂。 |
| 非激素类免疫抑制剂：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素等 | 用于激素疗效不佳、不耐受或需减量者。起效慢（3-6个月），需监测血常规、肝肾功能。 | |
| 静脉注射免疫球蛋白(IVIG) | 用于危象、术前准备或快速改善症状。0.4g/kg/d，连用5天。起效快，但疗效维持时间短。 | |
| 血浆置换 | 用于危象、难治性MG或术前准备。快速清除抗体，短期疗效显著。 | |
| 3. 胸腺治疗 | 胸腺切除术 | 适应证：1. 伴胸腺瘤（需手术）；2. 抗AChR抗体阳性的全身型MG（60岁以下首选）。可改善长期预后。 |
| 4. 危象治疗 | 肌无力危象 | 立即气管插管/切开、呼吸机辅助通气。加强护理，抗感染。首选IVIG或血浆置换快速逆转病情，同时调整免疫治疗。 |
| 胆碱能危象 | 停用胆碱酯酶抑制剂，阿托品对抗M样症状，待药物清除后调整方案。 | |
| 5. 靶向生物制剂 | 如依库珠单抗、艾加莫德等 | 用于难治性gMG，直接靶向补体或FcRn，起效快、特异性高。为传统免疫治疗无效者提供新选择。 |
第三节 周期性瘫痪
一、定义
一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的离子通道病，多伴血清钾浓度异常。
二、分类与病理生理
| 类型 | 血清钾变化 | 离子通道基因异常 | 诱因 |
|---|---|---|---|
| 低钾型（最常见） | 发作时降低 | 骨骼肌电压门控钙通道(CACNA1S)或钠通道(SCN4A)基因 | 饱餐、葡萄糖注射、胰岛素、寒冷、劳累 |
| 高钾型 | 发作时正常或升高 | 骨骼肌电压门控钠通道(SCN4A)基因 | 运动、饥饿、补钾 |
| 正常钾型 | 血钾正常 | 钠通道(SCN4A)基因 | 运动、补钠、补钾 |
三、临床表现
- 共同特征：发作性四肢近端为主的弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，无感觉障碍。
- 低钾型：
- 青年起病，男多于女。
- 发作常在夜间或清晨醒来时。
- 持续数小时至数天，可自行恢复。
- 甲亢性周期性瘫痪是重要继发原因，需查甲状腺功能。
- 高钾型：
- 婴儿或儿童起病。
- 发作较短暂（数分钟至数小时），常伴肌肉痛性痉挛。
- 正常钾型：罕见，发作持续时间长（数天至数周）。
四、辅助检查
- 血清钾测定：发作时检测，确定类型。
- 心电图：反映低钾或高钾的改变。
- 肌电图：发作期可见运动单位电位减少；高钾型可见肌强直样放电。
- 诱发试验：葡萄糖+胰岛素诱发低钾型，补钾诱发高钾型，需在监护下进行。
- 基因检测：确诊手段。
五、诊断与鉴别诊断
- 诊断：典型发作史 + 发作时血钾异常 + ECG改变 + 排除其他疾病。
- 鉴别诊断：
- 重症肌无力：波动性肌无力，新斯的明试验阳性，血钾正常。
- 吉兰-巴雷综合征：急性起病，脑脊液蛋白-细胞分离，血钾正常。
- 继发性低钾血症：如原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒，需查相关病因。
六、治疗
| 类型 | 发作期治疗 | 预防发作 |
|---|---|---|
| 低钾型 | 口服或静脉补钾（需见尿补钾）。 | 低钠高钾饮食，避免饱餐、寒冷、过度劳累。可服乙酰唑胺或螺内酯。 |
| 高钾型 | 静注葡萄糖酸钙，静滴葡萄糖+胰岛素，促进钾转入细胞。 | 避免饥饿和剧烈运动，高糖饮食，可服乙酰唑胺或噻嗪类利尿剂。 |
| 正常钾型 | 生理盐水或高钠饮食。 | 同高钾型，也可用乙酰唑胺。 |
| 关键 | 所有类型均需治疗潜在病因，如甲亢。 |
第四节 多发性肌炎和皮肌炎
一、定义
一组以骨骼肌炎性改变和肌无力为特征的自身免疫性肌病。皮肌炎伴有特征性皮疹。
二、病理生理
- 多发性肌炎(PM)：细胞免疫介导，CD8+T细胞浸润肌纤维。
- 皮肌炎(DM)：体液免疫介导，补体介导微血管病变，导致肌束周围萎缩。
三、临床表现
- 肌无力：亚急性起病，对称性近端肌无力（抬臂、起蹲困难），颈肌和咽肌常受累（抬头困难、吞咽困难）。无晨轻暮重。
- 皮肌炎特征性皮疹：
- 向阳疹：上眼睑紫红色水肿性斑。
- Gottron征：指关节、肘、膝关节伸面红色或紫红色斑丘疹。
- V领征：颈、上胸”V”字区红斑。
- 披肩征：肩背部红斑。
- 其他：肌痛、关节痛、雷诺现象。可合并恶性肿瘤（DM尤其需筛查）和间质性肺病。
四、辅助检查
- 血清肌酶：CK（最敏感）、LDH、AST、ALT升高。
- 自身抗体：抗Jo-1抗体（最特异）、抗Mi-2抗体、抗SRP抗体等。
- 肌电图：肌源性损害（短时限、低波幅、多相波，正锐波、纤颤电位）。
- 肌肉活检：确诊依据。PM：肌纤维坏死、再生、炎症细胞（CD8+T）浸润。DM：束周萎缩、微血管病变、炎症细胞（CD4+T）浸润于血管周围和束隔。
- MRI：受累肌肉水肿信号，指导活检取材。
五、诊断与鉴别诊断
- 诊断标准（Bohan和Peter标准）：1. 对称性近端肌无力；2. 血清肌酶升高；3. 肌电图肌源性损害；4. 肌肉活检符合；5. 皮肌炎特征性皮疹。PM需满足1-4条，DM需满足1-4中3条+第5条。
- 鉴别诊断：
- 重症肌无力：波动性肌无力，新斯的明试验阳性，CK正常。
- 肌营养不良：家族史，慢性进行性，CK显著升高，肌肉活检有特征性改变。
- 代谢性肌病：如糖原贮积病，运动不耐受，CPK可升高，活检或基因检测可鉴别。
六、治疗
| 治疗类别 | 方案 | 要点 |
|---|---|---|
| 1. 糖皮质激素 | 泼尼松 | 首选和核心治疗。起始剂量足，有效后缓慢减量，需维持数年。 |
| 2. 免疫抑制剂 | 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等 | 用于激素疗效不佳、减量复发或不耐受者。需监测副作用。 |
| 3. IVIG | 用于重症或难治性病例，可快速改善肌力。 | |
| 4. 生物制剂 | 利妥昔单抗等 | 针对难治性病例。 |
| 5. 肿瘤筛查与处理 | DM及年龄较大PM患者必须筛查恶性肿瘤，参考[[外科学/第一篇 外科学基础/9.肿瘤 |
第五节 进行性肌营养不良症
一、定义
一组遗传性肌肉变性病，以进行性加重的对称性肌肉萎缩和无力为特征。
二、分类与病理生理
| 类型 | 遗传方式 | 缺失蛋白 | 临床特点 |
|---|---|---|---|
| Duchenne型(DMD) | X连锁隐性 | 抗肌萎缩蛋白 | 最重。3-5岁起病，腓肠肌假性肥大，Gowers征，12岁前需轮椅，20岁左右死于呼吸/心衰。 |
| Becker型(BMD) | X连锁隐性 | 抗肌萎缩蛋白（部分功能） | 较轻。5-15岁起病，进展慢，可活至中年。 |
| 面肩肱型(FSHD) | 常染色体显性 | DUX4异常表达 | 面部、肩胛带、上臂肌受累，不对称，翼状肩胛，口轮匝肌受累呈”鱼唇”。 |
| 肢带型(LGMD) | 常显/常隐 | 多种（如钙蛋白酶、肌聚糖等） | 骨盆带、肩胛带肌无力，起病年龄和进展速度变异大。 |
| 眼咽型(OPMD) | 常染色体显性 | 多聚腺苷酸结合蛋白核1 | 中年起病，上睑下垂、吞咽困难为突出表现。 |
三、临床表现
- 肌无力与萎缩：进行性，多从近端开始。
- 特征性体征：腓肠肌假性肥大（DMD）、翼状肩胛、Gowers征（手撑大腿起立）、鸭步、鱼唇等。
- 其他系统受累：心肌病（DMD/BMD常见）、呼吸功能不全、关节挛缩、脊柱侧弯。
- 无感觉障碍。
四、辅助检查
- 血清CK：极度升高（DMD最显著），可正常或轻度升高（FSHD）。
- 肌电图：肌源性损害。
- 肌肉活检：可见肌纤维大小不一、坏死、再生、脂肪和结缔组织增生。免疫组化染色可检测缺失蛋白（如抗肌萎缩蛋白），具有诊断价值。
- 基因检测：确诊和分型的金标准。
- 超声/MRI：显示肌肉萎缩和脂肪浸润。
五、诊断与鉴别诊断
- 诊断：典型临床表现 + 家族史 + CK升高 + 肌电图肌源性损害 + 肌肉活检/基因检测证实。
- 鉴别诊断：
- 多发性肌炎：亚急性起病，肌痛，CK升高，肌肉活检示炎症，对激素有效。
- 脊髓性肌萎缩(SMA)：下运动神经元损害，有肌束颤动，无假性肥大，CK正常或轻度升高，肌电图为神经源性损害。
六、治疗
目前无根治方法，主要为支持和对症治疗。
- 物理治疗与康复：维持关节活动度，预防挛缩，适度锻炼。
- 矫形器具：支具、轮椅，改善活动能力。
- 呼吸管理：监测肺功能，必要时无创或有创通气。
- 心脏管理：监测心功能，必要时药物干预。
- 药物治疗：
- 糖皮质激素（DMD）：可延缓肌力下降和行走能力丧失，但副作用多，需权衡。
- 外显子跳跃药物（DMD特定基因突变）：新型靶向治疗，部分可恢复抗肌萎缩蛋白。
- 遗传咨询：对患者家庭进行指导。
第六节 肌强直性肌病
一、定义
一组以肌强直（肌肉收缩后不易放松）为特征的遗传性肌肉疾病。
二、分类与病理生理
| 类型 | 遗传方式 | 基因缺陷 | 核心病变 |
|---|---|---|---|
| 强直性肌营养不良1型(DM1) | 常染色体显性 | DMPK基因CTG三核苷酸重复扩增 | RNA毒性增益，导致多种蛋白剪接异常 |
| 强直性肌营养不良2型(DM2) | 常染色体显性 | CNBP基因CCTG重复扩增 | 机制类似DM1 |
| 先天性肌强直 | 常显或常隐 | CLCN1（氯通道）基因 | 氯离子电导降低，肌膜兴奋性增高 |
三、临床表现
- 肌强直：握拳后不易松开，叩击肌肉出现肌丘或凹陷，寒冷时加重。
- 肌无力和萎缩：
- DM1：远端肌无力萎缩明显（手部、足背），“斧状面”、额秃、白内障、内分泌紊乱（糖尿病、性功能减退）、心脏传导阻滞。多系统受累。
- DM2：近端肌无力为主，症状较DM1轻。
- 先天性肌强直：无肌无力萎缩，肌强直是唯一或主要症状。
- 其他：DM1可有智力减退、睡眠增多。
四、辅助检查
- 肌电图：典型肌强直放电（俯冲轰炸机声），插针时易诱发。
- 血清CK：正常或轻度升高。
- 肌肉活检：肌纤维大小不一、核内移、I型纤维优势等，无特异性炎症。
- 基因检测：确诊依据。
五、诊断与鉴别诊断
- 诊断：肌强直 + 典型肌无力分布（DM1/2）或纯肌强直 + 家族史 + 肌电图肌强直放电 + 基因检测。
- 鉴别诊断：
- 高钾型周期性瘫痪：也可伴肌强直，但以发作性瘫痪为主，血钾可高。
- 神经性肌强直（Isaacs综合征）：由抗CASPR2等抗体介导，持续肌纤维活动导致肌强直、痉挛、出汗，肌电图示神经性肌强直放电（高频发放），常与自身免疫或肿瘤相关。
六、治疗
| 症状 | 治疗 | 要点 |
|---|---|---|
| 肌强直 | 1. 钠通道阻滞剂：美西律、苯妥英钠 2. 抗心律失常药：普鲁卡因胺 | 减轻症状。注意：普鲁卡因胺禁用于伴心脏传导阻滞者（DM1常见）。 |
| 肌无力/萎缩 | 物理康复、矫形器 | 目前无特效药物。 |
| 多系统症状 | 对症治疗 | 如白内障手术、治疗心律失常、控制糖尿病等。 |
| 遗传咨询 | 非常重要，提供生育指导。 |
本章定位复习框架
- 定位诊断（NMJ vs 肌肉） → 肌无力特性（波动性/持续性）→ 伴随症状（晨轻暮重/假性肥大/皮疹/肌强直）→ 特异性检查（新斯的明/RNS/抗体/CK/肌电图/活检/基因）
- 治疗总结：MG以免疫调节为主，周期性瘫痪关键在纠正血钾，炎性肌病抗炎，肌营养不良症支持治疗，肌强直性肌病对症处理肌强直