20. 腹外疝

复习速览

• 核心要素：疝内容物（小肠最常见）+ 疝囊 + 疝囊颈（疝环）+ 疝外被盖
• 临床分类：易复性→难复性（含滑动性疝）→嵌顿性（含Richter/Littre/Maydl/Amyand疝）→绞窄性
• 腹股沟疝重点：斜疝（经深环→腹股沟管→浅环，青壮年多见）vs 直疝（经直疝三角，老年男性多见）
• 股疝：最易嵌顿的腹外疝（中年肥胖女性多见），确诊即手术
• 治疗铁律：绞窄疝只结扎不修补

第一部分：概述

一、定义与病因

1. 定义：腹外疝是腹腔内脏器或组织，连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成的包块。是外科最常见疾病之一。
2. 病因（两大核心机制）：
   • 腹壁强度降低（解剖基础）：
     • 先天性：精索/子宫圆韧带穿过腹股沟管→腹股沟斜疝；大隐静脉穿过股管→股疝；脐血管穿过脐环→脐疝。
     • 后天性：手术切口愈合不良（最常见）、外伤、感染、老年组织萎缩退变等。
   • 腹内压力增高（诱发因素）：
     • 慢性咳嗽（如COPD）、便秘、排尿困难（前列腺增生）、腹水、妊娠、婴儿啼哭、举重等。

二、基本结构（疝的四要素）

1. 疝内容物：进入疝囊的腹腔内脏器，小肠最常见，其次为大网膜。
2. 疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋。
3. 疝囊颈/疝环/疝门：疝囊与腹腔相通的狭窄部分，即腹壁缺损处，大小决定嵌顿可能性。
4. 疝外被盖：疝囊以外的各层组织（筋膜、肌肉、皮下脂肪、皮肤等）。

三、临床分类

类型	定义	特点	常见疝内容物
易复性疝	疝内容物很容易回纳入腹腔	包块可完全消失，无疼痛	小肠
难复性疝	疝内容物不能或不能完全回纳	包块不消失，无明显疼痛（肠道未缺血）	大网膜（“难忘”）
↳ 滑动性疝（特殊难复疝）	疝内容物成为疝囊壁的一部分	切开疝囊时易误伤内容物；多见于右侧；内容物多为盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱	盲肠等
嵌顿性疝	疝内容物被卡住不能回纳	包块不消失且渐大，疼痛明显，可伴机械性肠梗阻	小肠
↳ Richter疝（肠管壁疝）	仅为部分肠管壁嵌顿	局部肿块不明显，多无肠梗阻，易误诊	部分肠壁
↳ Littre疝	嵌顿内容物为Meckel憩室等		小肠憩室
↳ Maydl疝（逆行性嵌顿疝）	嵌顿肠管呈”W”形，部分位于腹腔内	关键：即使疝囊内肠管存活，也必须检查腹腔内肠袢，以防遗漏坏死肠管	几个肠袢
↳ Amyand疝	嵌顿内容物为阑尾		阑尾
绞窄性疝	嵌顿疝发展致肠壁动脉血运障碍	疼痛剧烈，可短暂缓解但随后出现腹膜炎（腹膜刺激征）、败血症；肠管坏死（紫黑色、无光泽、无蠕动、系膜无搏动）

嵌顿 vs 绞窄的关键判断

• 嵌顿：静脉回流受阻，动脉搏动尚存，肠管尚存活
• 绞窄：动脉血运障碍→肠管坏死。疼痛短暂缓解后出现腹膜刺激征、败血症
• 手法复位仅限于：无腹膜刺激征 + 嵌顿 < 4小时 + 疝块大/缺损大（三者缺一不可）

四、处理原则总览

• 易复/难复疝：择期手术修补。
• 嵌顿疝：原则上急症手术复位。满足全部条件可尝试手法复位（①肠管无绞窄；②嵌顿 < 4h；③疝块大、腹壁缺损大）。
• 绞窄疝：急诊手术。若肠管坏死→切除坏死肠管。手术区因污染，仅行疝囊高位结扎，不做修补。

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第二部分：腹股沟疝（重点章节）

一、解剖基础

1. 腹股沟管（长约4-5cm）：
   • 内口（深环/腹环）：体表投影在腹股沟韧带中点上方2cm，腹壁下动脉外侧。
   • 外口（浅环/皮下环）：耻骨结节外上方。
   • 前壁：腹外斜肌腱膜（主要）、腹内斜肌。
   • 后壁：腹横筋膜（主要）、腹股沟镰（联合腱）、腹膜。
   • 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。
   • 下壁：腹股沟韧带、腔隙韧带。
2. 直疝三角（海氏三角/Hesselbach三角）：
   • 由腹壁下动脉（外侧）、腹直肌外缘（内侧）、腹股沟韧带（底边）构成。此处腹壁缺乏完整肌肉覆盖，是直疝的突出部位。

二、腹股沟斜疝 vs 腹股沟直疝（核心鉴别）

鉴别要点	腹股沟斜疝	腹股沟直疝
发病率	最常见	少见
发病年龄	儿童、青壮年	老年男性
突出途径	经腹股沟管深环→腹股沟管→浅环	经直疝三角直接向前突出
回纳后压住深环	疝块不再突出（鉴别关键！）	疝块仍可突出
疝块外形	椭圆或梨形，蒂柄状	半球形，基底宽
进入阴囊	多见	极少
精索与疝囊关系	精索在疝囊后方	精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉关系	位于动脉外侧（“斜”=外侧）	位于动脉内侧
嵌顿机会	较多	极少

斜疝 vs 直疝鉴别口诀

斜疝：儿童青壮年，梨形入阴囊，压住深环不再出，囊颈在腹壁下动脉外 直疝：老年男性多，半球基底宽，极少入阴囊，压住深环仍突出，囊颈在腹壁下动脉内

三、治疗

（一）非手术（保守）治疗

• 适应证：①1岁以下婴幼儿（有自愈可能）；②小儿脐疝（几乎不嵌顿）；③年老体弱或伴严重疾病不耐受手术者。
• 方法：疝带等（长期使用可能增加嵌顿和粘连风险）。

（二）手术治疗

1. 单纯疝囊高位结扎术：

   • 适应证：①绞窄性疝（需同时切除坏死肠管）；②婴幼儿（>1岁）。
   • 要点：在内环口（以腹膜外脂肪为标志）高位结扎疝囊。

2. 疝修补术：在高位结扎基础上加强或修补腹股沟管壁。

   术式	加强部位	要点	适应证
   Ferguson法	前壁	精索前方联合腱与腹股沟韧带缝合	腹横筋膜无缺损者
   Bassini法	后壁	精索后方联合腱与腹股沟韧带缝合	最常用传统方法
   McVay法	后壁	精索后方联合腱缝至耻骨梳韧带（Cooper韧带）	后壁严重薄弱者、股疝、大斜疝、直疝、复发疝
   Halsted法	后壁	与Bassini类似，腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合	进一步加强对后壁
   Shouldice法	腹横筋膜	重点修补腹横筋膜和内环	较大成人疝，复发率低

3. 无张力疝修补术（如Lichtenstein法）：

   • 概念：人工合成补片加强腹股沟管后壁，不强调高位结扎疝囊。
   • 优点：疼痛轻、恢复快、复发率低。
   • 缺点：补片异物，有感染风险。
   • 禁忌：不适用于急诊手术（嵌顿/绞窄疝）或有污染可能的手术。

4. 经腹腔镜疝修补术（LIHR）：

   • 优点：创伤小、疼痛轻、恢复快，尤其适合双侧腹股沟疝、多次复发疝或隐匿性疝。→ 外科微创技术

各修补术式记忆

• Ferguson = “F”ront（前壁）
• Bassini = “B”ack（后壁，最常用）
• McVay = 缝到耻骨梳韧带（Cooper韧带），适用于大直男反复摸中年妇女屁股真可耻（大斜疝/直疝/复发疝/股疝/中年妇女股疝）

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第三部分：股疝

一、解剖与特点

1. 解剖：疝囊经股环→股管→卵圆窝突出。

   • 股环（上口）：前为腹股沟韧带，后为耻骨梳韧带，内为腔隙韧带，外为股静脉。
   • 卵圆窝（下口）：大腿内侧大隐静脉入口处。

2. 临床特点：

   • 好发人群：中年肥胖女性（女性骨盆宽，股管上口略大）。
   • 疝块：位于腹股沟韧带下方，半球形，较小，咳嗽冲击感不明显。
   • 关键特性：最易嵌顿和绞窄的腹外疝（“不鸣则已，一鸣惊人”）。股环四周韧带坚硬，疝环小，一旦嵌顿极易绞窄。

3. 治疗：确诊后应及时手术。常用McVay法修补。

股疝高频考点

• 最易嵌顿的腹外疝（因股环小而坚硬）
• 中年肥胖女性好发
• 疝块在腹股沟韧带下方（区别于腹股沟疝在上方）
• 确诊即手术，避免嵌顿

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第四部分：其他腹外疝

1. 切口疝：

   • 病因：切口感染是最常见原因。
   • 好发切口：经腹直肌切口最易发生（切断了腹壁肌肉和神经）。
   • 特点：包块位于切口瘢痕处，很少嵌顿。

2. 脐疝：

   • 小儿脐疝：多为易复性，因脐环闭锁不全加啼哭/便秘诱发。极少嵌顿。2岁前多可自愈；2岁后脐环直径 > 1.5cm 需手术。
   • 成人脐疝：多为中年经产妇，疝环小，易嵌顿或绞窄，应手术治疗。

3. 白线疝：发生于腹壁正中线（白线），多在脐上，疝内容物多为腹膜外脂肪，较少嵌顿。

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总结提示

• 诊断与鉴别：抓住斜疝与直疝的核心区别（压深环试验、精索与疝囊关系、与腹壁下动脉关系）
• 治疗选择：根据疝类型、年龄、病情（是否嵌顿/绞窄）个体化选择。绞窄疝只结扎不修补是铁律
• 高风险疝：股疝最易嵌顿，滑动性疝易误伤，Maydl疝需全面探查腹腔
• 特殊类型：Richter疝、Littre疝、Amyand疝等需牢记其特征内容物