21.食管疾病

食管疾病

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• 食管癌：进行性吞咽困难为典型症状，中段 > 下段 > 上段
• 病理分型：髓质型最常见，缩窄型最早出现梗阻
• 淋巴转移是食管癌最主要转移途径
• 诊断：食管吞钡造影 + 内镜活检（金标准）
• 鉴别诊断：贲门失弛缓症（鸟嘴征）、食管平滑肌瘤（半月征）
• 术后最严重并发症：吻合口瘘（术后 5-10 天）
• 食管其他疾病：良性肿瘤（平滑肌瘤最常见）、腐蚀性灼伤、贲门失弛缓症、憩室、GERD

食管癌

一、概述

食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。临床上以进行性吞咽困难为典型症状。本节学习需重点掌握其病理分型、临床分期、诊断方法及治疗原则。

二、病因及病理学

1. 病因目前病因尚不明确，可能与多种因素有关：

• 化学病因：亚硝胺类化合物（如腌制食品）。
• 生物性病因：真菌毒素、人乳头瘤病毒(HPV)感染。
• 饮食习惯：长期进食过热、过硬、粗糙食物，咀嚼槟榔等。
• 营养因素：微量元素（如钼）和维生素缺乏。
• 遗传因素：有家族聚集现象。
• 癌前病变：Barrett食管（食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代）是食管腺癌的重要癌前病变。

2. 好发部位

• 部位分布：胸中段 > 胸下段 > 胸上段。颈段少见。

3. 组织学分型

• 鳞状细胞癌：我国最常见，占90%以上。
• 腺癌：欧美多见，与Barrett食管密切相关，发生率有上升趋势。

4. 大体病理分型（中晚期）

分型	特点	临床特点
髓质型	最常见。管壁明显增厚，向腔内外扩展。	恶性程度较高。
蕈伞型	肿瘤向腔内突出，似蘑菇状。	梗阻症状相对较轻。
溃疡型	肿瘤表面形成深溃疡，边缘隆起。	梗阻相对较轻，易误诊为良性溃疡。
缩窄型（硬化型）	肿瘤累及食管全周，形成环状狭窄。	较早出现梗阻症状。

5. 扩散与转移

• 直接浸润：穿透肌层和外膜，侵犯邻近器官（如气管、支气管、心包、主动脉等）。
• 淋巴转移：最主要转移途径。转移发生早且常见。上段癌→锁骨上淋巴结；中下段癌→食管旁、气管旁、贲门及胃左动脉旁淋巴结。晚期可转移至左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）。
• 血行转移：发生较晚。常见转移部位为肝、肺、骨、肾等。

三、临床特点

1. 早期食管癌

• 症状不明显，或轻微。
• 可表现为进粗硬食物时偶有哽咽停滞感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过后症状缓解，呈间歇性。

2. 中晚期食管癌

• 典型症状：进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物，继之半流质，最后水和唾液也不能咽下。
• 其他症状：
  • 疼痛：持续而剧烈的胸背痛，提示癌肿已侵犯食管外组织。
  • 声音嘶哑：侵犯喉返神经所致。
  • Horner综合征：压迫颈交感神经节，表现为患侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷及面部无汗。相关：Pancoast瘤所致Horner综合征
  • 呛咳：癌肿穿破气管或支气管，形成食管-气管瘘或食管-支气管瘘，进食时出现剧烈呛咳，并继发肺部感染。
  • 呕血：癌肿侵犯主动脉可致致死性大呕血。
  • 恶病质：晚期出现消瘦、贫血、无力等全身消耗表现。

四、诊断

1. 食管吞钡造影

• 早期：黏膜皱襞紊乱、粗糙或中断；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬；小龛影。
• 中晚期：明显的不规则狭窄和充盈缺损；管壁僵硬；狭窄上段食管扩张。

2. 内镜检查（首选与金标准）

• 可直接观察病变形态，并取活检进行病理确诊。
• 结合色素内镜（如碘液染色）或放大内镜，可提高早期癌的检出率。
• 超声内镜(EUS)：可评估肿瘤浸润深度（T分期）及周围淋巴结转移情况。

3. 脱落细胞学检查

• 食管拉网脱落细胞学检查，曾是简便易行的普查筛选方法，但目前临床已较少应用。

4. 其他检查

• 胸部CT：用于评估肿瘤外侵范围及有无纵隔、肺门淋巴结转移，判断手术可能性。
• 支气管镜：对气管隆突以上部位的食管癌，需排除肿瘤对气管的侵犯。

五、治疗原则

高频考点

• 颈段及胸上段食管癌首选放疗（手术难度大、并发症多）
• 早期食管癌（局限于黏膜/黏膜下层）可内镜下切除（EMR/ESD）
• 中晚期以手术为主的综合治疗，切除范围需距肿瘤上下 5-8 cm

治疗强调早期发现、早期诊断和早期治疗。以手术为主的综合治疗是原则。

1. 手术治疗（首选）

• 适应证：
  • 全身情况良好，心肺功能储备较好。
  • I、II期及部分III期患者。
  • 无远处转移。
  • 估计肿瘤可切除（对于外侵明显者，可考虑术前放疗后手术）。
• 禁忌证：
  • 肿瘤明显外侵（如已出现声嘶、食管气管瘘）。
  • 已有远处转移（如锁骨上淋巴结肿大）。
  • 严重心肺功能不全，不能耐受手术。
  • 全身情况差，呈恶病质。
• 手术切除范围：
  • 根治性切除：原则上应完全切除肿瘤及其上下5-8cm以上的正常食管，并清扫周围淋巴结。
• 消化道重建：
  • 最常采用胃代食管，其次为结肠或空肠。
  • 吻合位置：下段癌可在主动脉弓下吻合；中上段癌通常在颈部吻合。
• 术式：
  • 开胸食管癌切除术（左胸或右胸切口）。
  • 电视胸腔镜微创手术。

2. 放射治疗

• 适应证：
  • 颈段及胸上段食管癌（因手术难度大、并发症多，放疗为首选）。
  • 术前放疗：可使肿瘤缩小，提高切除率。
  • 术后放疗：用于有肿瘤残留或淋巴结转移者。
  • 有手术禁忌但全身情况可耐受放疗者。

3. 化学治疗

• 用于姑息性治疗、术前新辅助化疗或术后辅助化疗。晚期已有远处转移者，可选用铂类、氟尿嘧啶类等药物联合化疗。

4. 内镜治疗

• 对于早期食管癌（局限于黏膜或黏膜下层），可行内镜下黏膜切除术(EMR)或黏膜剥离术(ESD)。

六、术后并发症

最严重并发症

• 吻合口瘘：最严重、最致命，多发生于术后 5-10 天
• 表现为高热、呼吸困难、胸痛，胸腔引流液浑浊
• 处理：充分胸腔引流、抗感染及营养支持

1. 吻合口瘘：最严重、最致命的并发症。多发生于术后5-10天。表现为高热、呼吸困难、胸痛，胸腔引流液浑浊。需立即充分胸腔引流、抗感染及营养支持。
2. 肺部并发症：如肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，是术后常见死亡原因之一。
3. 乳糜胸：手术损伤胸导管所致。
4. 其他：血胸、气胸、脓胸等。

七、鉴别诊断

• 贲门失弛缓症：青年女性多见，间歇性吞咽困难，钡餐见食管末端呈”鸟嘴样”狭窄。相关：贲门失弛缓症
• 食管良性肿瘤：如平滑肌瘤，病程长，吞咽困难轻，钡餐见”半月状”压迹。
• 食管良性狭窄：有化学灼伤或食管损伤史。
• 癔球症：咽部异物感，进食时消失。

二、食管良性肿瘤

1. 概述

食管良性肿瘤较少见，约占食管肿瘤的0.5%~0.8%。最常见的是食管平滑肌瘤。

2. 分类（按解剖层次分型）

分型	常见肿瘤	特点
腔内型	息肉、乳头状瘤	起源于黏膜，向腔内生长。乳头状瘤有恶变倾向。
黏膜下型	食管血管瘤、颗粒细胞瘤	位于黏膜下层。
壁间型	食管平滑肌瘤（最常见）	起源于食管肌层，多位于中下段。

3. 临床表现

• 多数患者无症状，在体检或钡餐造影时偶然发现。
• 主要症状为不同程度的吞咽困难，症状轻、进展缓慢、病程长。
• 肿瘤较大时可引起胸骨后疼痛或不适。

4. 诊断

• 食管吞钡造影：典型征象为**“半月状”压迹或”瀑布征”**，边缘光滑，黏膜完整，管壁蠕动正常。
• 胃镜检查：可见黏膜下肿物，表面光滑，黏膜正常。超声内镜(EUS)可明确肿瘤来源层次及大小。

5. 治疗

• 手术治疗是主要治疗方法。
• 对于食管平滑肌瘤，多数可行肿瘤摘除术，保留食管黏膜。
• 对于息肉或乳头状瘤，可行内镜下切除。

三、腐蚀性食管灼伤

1. 定义与病因

• 因误吞或自服强酸（如硫酸、盐酸）或强碱（如氢氧化钠）等化学腐蚀剂引起的食管化学性灼伤。强碱产生溶解性坏死，损伤更严重；强酸产生蛋白凝固性坏死。

2. 病理与分期

• 灼伤好发于食管的三个生理狭窄处。
• 早期（急性期）：食管壁充血、水肿、糜烂、溃疡，严重者可穿孔、坏死。
• 后期（瘢痕期）：约2~3周后开始，瘢痕形成导致食管狭窄，引起梗阻。

3. 临床表现

• 早期：口唇、口腔、咽喉及胸骨后剧烈疼痛、吞咽困难、呕吐（可含血性物质），严重者可有休克、喉头水肿、呼吸困难。
• 后期：主要表现为进行性吞咽困难，伴消瘦、脱水、营养不良。

4. 治疗原则

易错点

• 禁忌催吐、洗胃，避免再次损伤
• 慎用酸碱中和，因产热会加重损伤
• 早期使用糖皮质激素 + 广谱抗生素预防狭窄

• 急诊处理（急性期）：
  1. 保护措施：立即吞服植物油或蛋白水，以保护黏膜。禁忌催吐、洗胃，避免再次损伤。慎用酸碱中和，因产热会加重损伤。
  2. 支持治疗：纠正休克、维持呼吸道通畅（必要时气管切开）、抗感染、维持水电解质平衡。
  3. 早期药物预防狭窄：尽早使用糖皮质激素和广谱抗生素。
• 后期治疗（瘢痕狭窄期）：
  1. 食管扩张术：在灼伤后2~3周炎症水肿消退后，定期进行。
  2. 手术治疗：对于严重长段狭窄，需行食管切除重建术（如结肠代食管术）。

四、贲门失弛缓症

1. 定义与病因

• 食管下括约肌（LES）松弛障碍，导致食管功能性梗阻。
• 病因不明，可能与食管肌层神经丛变性、减少或缺如有关。

2. 临床表现

• 多见于青壮年（20~50岁），女性稍多。
• 主要症状为间歇性吞咽困难，时轻时重，常与情绪紧张、进食生冷食物有关。
• 常伴有反食（进食后不久呕吐未消化食物），有时有夜间反流、呛咳。
• 病程长，患者一般情况较好，无明显进行性消瘦。

3. 诊断

• 食管吞钡造影（确诊首选）：典型表现为食管下端及贲门部呈**“鸟嘴样”或”萝卜根样”**狭窄，边缘光滑，上段食管明显扩张。
• 食管测压：食管体部蠕动消失，LES压力增高，松弛障碍。是确诊的重要检查。
• 胃镜检查：可排除器质性狭窄。镜下可见贲门紧闭，通过有阻力。

4. 治疗

• 非手术治疗：改变饮食习惯（少食多餐、细嚼慢咽）；药物（硝酸甘油、钙通道阻滞剂）可缓解症状；气囊扩张术。
• 手术治疗（最有效）：食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）。可经胸或经腹完成，现多在胸腔镜或腹腔镜下进行。术后可能并发胃食管反流，可同期行抗反流手术。

五、食管憩室

1. 定义

食管壁的一层或全层向外突出，形成与食管腔相通的囊袋状突起。

2. 分类与临床特点

根据部位分为三类：

类型	好发部位	形成机制	临床表现	诊断
咽食管憩室	咽与食管交界处	内压性：环咽肌功能失调	症状明显。吞咽困难、反流出腐臭食物、饮水时有喉部气水混杂音。	钡餐造影可确诊。
食管中段憩室	食管中段	牵引性：气管旁淋巴结炎症瘢痕牵拉	多无症状，偶有吞咽不畅或胸骨后不适。	钡餐造影可确诊。
膈上食管憩室	食管下段膈上	内压性：常合并贲门失弛缓或食管裂孔疝	可有胸骨后闷胀、烧灼感，平卧时反流。	钡餐造影可确诊。

3. 治疗

• 咽食管憩室：症状明显者需手术治疗（憩室切除术或憩室固定术）。
• 食管中段憩室：多无需手术，有恶变可能，定期随访。
• 膈上食管憩室：如有症状或合并其他食管疾病（如贲门失弛缓），需手术治疗。

六、胃食管反流病

记忆提示

• GERD 的食管外表现（慢性咳嗽、哮喘）易误诊为呼吸系统疾病 → 注意鉴别

虽属于内科范畴，但其食管外表现（如慢性咳嗽、哮喘）及并发症（如食管狭窄、Barrett食管）常需外科介入。外科治疗（如腹腔镜胃底折叠术）适用于药物治疗无效、不能耐受长期服药或出现严重并发症的患者。