颅脑损伤
复习速览
- 颅脑损伤死亡率居全身损伤之首，核心区分原发性与继发性损伤
- GCS评分是意识评估金标准：3-15分，越低预后越差
- 关键病理生理连锁：颅内压增高 → 脑疝，是最主要致死原因
- 硬脑膜外血肿特征：脑膜中动脉出血、颞区好发、典型中间清醒期、CT双凸镜影
- 硬脑膜下血肿最常见：桥静脉出血、对冲伤、新月形CT影、多进行性意识障碍
- 颅底骨折诊断依靠临床表现，脑脊液漏时严禁填塞冲洗
- 救治核心：早期识别继发性损伤，保持呼吸道通畅，及时手术减压
第一节 概述
一、颅脑损伤方式
（理解对判断损伤部位至关重要）
| 分类 | 定义 | 典型场景 | 损伤特点 |
|---|---|---|---|
| 直接损伤 | 暴力直接作用于头部 | ||
| - 加速性损伤 | 静止头部受击，沿受力方向加速运动 | 钝器击伤 | 主要损伤在着力点（着力伤） |
| - 减速性损伤 | 运动头部撞于静止物体后停止 | 坠落、跌倒时头部着地 | 损伤在着力点及对侧（对冲伤），对冲伤往往更重 |
| - 挤压性损伤 | 两个相反方向外力同时作用于头部 | 车轮碾压、产伤 | 颅骨变形导致损伤 |
| 间接损伤 | 暴力作用于身体其他部位，传导至头部 | ||
| - 传导性损伤 | 坠落时足/臀着地，力经脊柱传至颅底 | 高坠伤 | 颅底骨折、脑损伤 |
| - 挥鞭样损伤 | 躯干急加速，头颅滞后，颅颈交接处过伸/过屈 | 追尾事故 | 延髓与脊髓连接部损伤 |
| - 创伤性窒息 | 胸部突然受压，上腔静脉压剧增，头面颈出血 | 塌方挤压 | 上胸、肩颈、头面部点状出血 |
二、临床分类与严重程度评估
- 格拉斯哥昏迷评分（GCS）：评估意识的金标准。
- 内容：睁眼反应（1-4分）+ 言语反应（1-5分）+ 运动反应（1-6分）。
- 总分：3-15分。分数越低，意识障碍越重。
- 损伤分型（依GCS和昏迷时间）：
- 轻型：13-15分，昏迷<20分钟。
- 中型：9-12分，昏迷20分钟-6小时。
- 重型：3-8分，昏迷>6小时，或24小时内意识恶化并昏迷>6小时。
第二节 头皮损伤
头皮损伤是着力点的标志，处理不当可导致休克或感染。
一、头皮血肿
- 皮下血肿：体积小，质地硬，无波动。需与凹陷骨折鉴别。
- 帽状腱膜下血肿：最常见可扪及波动的头皮血肿。范围广，易蔓延，失血量大，可致休克（尤其儿童）。
- 骨膜下血肿：局限于某一颅骨，不超过颅缝。新生儿多见，可钙化成骨囊肿。
- 处理：小血肿可加压包扎；大血肿需在严格无菌下穿刺抽吸后加压包扎；合并感染需切开引流。
二、头皮裂伤
- 处理原则：清创缝合，变开放为闭合。
- 最佳时限：最迟24小时内（因头皮血运丰富，抗感染能力强，可适当延长）。
- 注意事项：检查有无颅骨和脑损伤；分层缝合帽状腱膜与皮肤。
三、头皮撕脱伤
- 处理：压迫止血，防治休克。条件允许时行血管吻合、头皮再植；否则行中厚皮片移植。
第三节 颅骨骨折
一、颅盖骨折
- 线形骨折：
- 诊断：需X光或CT骨窗确认。
- 处理：本身无需外科处理。
- 警示：骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦→警惕硬脑膜外血肿。
- 凹陷骨折：
- 手术指征：①凹陷深度 >1cm；②位于脑重要功能区；③骨折片刺入脑内。符合任一且出现症状需手术。
二、颅底骨折 ★★★
（诊断主要依靠临床表现，非影像）
| 骨折部位 | 典型临床表现 | 脑脊液漏 | 合并神经损伤 |
|---|---|---|---|
| 颅前窝 | “熊猫眼”（眶周瘀血）、球结膜下出血 | 脑脊液鼻漏、颅内积气 | 嗅神经、视神经 |
| 颅中窝 | 乳突区皮下瘀血 | 脑脊液耳漏（鼓膜破）/鼻漏（鼓膜未破） | 面神经、听神经（Ⅶ、Ⅷ） |
| 颅后窝 | Battle征（乳突后、枕下区瘀血）、咽后壁瘀斑 | 少见 | 后组脑神经（Ⅸ-Ⅻ） |
- 关键要点：
- 脑脊液漏是诊断颅底骨折最可靠的临床表现。
- 颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性脑损伤。
- 处理原则：
- 取头高位，避免用力咳嗽、擤鼻涕。
- 严禁填塞、冲洗耳鼻道，不可作腰穿。
- 预防性使用抗生素。
- 多数漏口1-2周自愈。若漏液超1个月不愈，为手术修补指征。
第四节 脑损伤
一、分类概览
- 原发性脑损伤：外力直接导致，即刻发生。包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DAI）。
- 继发性脑损伤：受伤一段时间后出现。包括：脑水肿、脑肿胀、颅内血肿。后者是导致病情恶化和死亡的最主要原因。
二、原发性脑损伤详解
1. 脑震荡
- 定义：头部受伤后即刻发生的短暂意识障碍与逆行性遗忘。
- 诊断要点（考点）：
- 伤后立即昏迷，短于30分钟。
- 清醒后近事遗忘（忘记受伤经过），但对旧记忆无损害。
- 神经系统查体（-），CT/MRI（-）。
- 逆行性遗忘是诊断重要依据。
- 治疗：卧床休息5-7天，对症镇静镇痛，预后良好。
2. 脑挫裂伤
- 定义：暴力造成的脑器质性损伤，可发生于着力点或对冲部位（额极、颞极及底面最常见）。
- 临床表现：
- 意识障碍：最突出症状，程度与损伤范围成正比，持续时间长。
- 头痛、恶心、呕吐：最常见症状，与颅内压增高、SAH相关。
- 局灶症状：如偏瘫、失语等，伤后立即出现。
- 辅助检查：CT可见点片状高密度出血灶，可伴脑水肿。
- 治疗：
- 一般处理：抬高床头15-30°，保持呼吸道通畅是首要措施，降颅压（甘露醇），对症处理躁动、高热、癫痫。
- 手术指征（考点）：伴有30ml以上颅内血肿且有明显占位效应；颅内压监护>5.33kPa且非手术治疗无效；一侧瞳孔开始散大。
3. 弥漫性轴索损伤（DAI）
- 机制：旋转加速力产生剪应力，致神经轴索撕裂。
- 病理：好发于胼胝体、脑干、灰白质交界处。轴缩球是确诊依据。
- 临床表现：伤后即刻发生且持续长时间的昏迷（>6h），为典型表现。可无中间清醒期。
- 诊断：CT示中线区域（胼胝体、脑干等）小灶状高密度影。MRI SWI序列更敏感。
- 治疗：综合支持治疗（呼吸道管理、低温、脱水等），预后较差。
三、继发性脑损伤——颅内血肿 ★★★★
| 特征 | 硬脑膜外血肿 (EDH) | 硬脑膜下血肿 (SDH) | 脑内血肿 (ICH) |
|---|---|---|---|
| 出血来源 | 脑膜中动脉（最常见）、静脉窦、板障 | 桥静脉、皮层血管 | 皮层或深部血管 |
| 好发部位 | 颞区最多见 | 额极、颞极及其底面 | 多与对冲性脑挫裂伤并存，额颞叶 |
| 原发性损伤 | 轻 | 重 | 重 |
| 意识障碍特点 | 有中间清醒期（典型） | 多为进行性加重 | 与合并的SDH相似 |
| 瞳孔改变 | 早，小脑幕切迹疝→患侧瞳孔散大 | 相对较晚 | 依血肿部位而定 |
| CT表现 | 双凸镜/梭形高密度影 | 新月形高密度影（急性） | 类圆形或不规则高密度影 |
| 临床意义 | 最易引起急性脑疝，需紧急手术 | 最常见的颅内血肿 | 须与高血压脑出血鉴别 |
- 核心考点与临床情景：
- 硬膜外血肿：患者“原发性昏迷→清醒→继发性昏迷”，即中间清醒期，是特征性表现。出血多源自脑膜中动脉，最常见于颞区。
- 硬膜下血肿：外伤性颅内血肿中最常见。对冲伤多见。
- 慢性硬膜下血肿：好发于老年人，伤后数周/月出现颅高压症状、精神智力异常，需与脑肿瘤、脑血管病鉴别。首选钻孔引流术。
- 迟发性外伤性颅内血肿：首次CT阴性，伤后数小时/数天再复查CT发现血肿。
四、脑疝 ★★★★
（颅内压增高的致命结局）
| 类型 | 发生部位 | 最有诊断意义的临床表现 |
|---|---|---|
| 小脑幕切迹疝 | 颞叶钩回挤入小脑幕切迹 | 意识障碍进行性加重，患侧瞳孔先缩小后散大，对侧偏瘫 |
| 枕骨大孔疝 | 小脑扁桃体挤入枕骨大孔 | 早期呼吸变慢、骤停；瞳孔可忽大忽小；意识障碍出现较晚 |
第五节 开放性颅脑损伤
定义：头皮、颅骨、硬脑膜均破裂，脑组织与外界相通。
一、非火器伤
- 清创原则：尽早，争取在伤后6-8小时内进行。在抗生素保护下可延迟至72小时。
- 清创目标：由浅入深，彻底清除异物、碎骨片、失活脑组织及血肿，彻底止血，变开放伤为闭合伤。
- 异物处理：不可贸然拔出，需手术中充分显露后取出。
二、火器伤
- 分类：头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤（盲管伤、贯通伤、切线伤）。
- 早期清创：应在伤后数小时至24小时内进行，彻底清创，将污染的开放伤变为清洁的闭合伤。
第六节 颅脑损伤并发症及其处理
- 外伤性脑脊液漏：见颅底骨折部分。
- 脑外伤后脑积水：发生率10%-30%。急性（梗阻性，1周内）；慢性（交通性，1-3月后）。治疗多采用脑室-腹腔分流术(V-P shunt)。
- 颅骨缺损：多由去骨瓣减压术导致。需行颅骨修补术，时机多在伤后1个月以后，头皮感染或颅高压者需推迟。
- 外伤性癫痫：早期（1周内），晚期（3个月后）。以药物治疗为主。
- 脑创伤后综合征：头痛、头晕、失眠、记忆减退等主观症状，检查无阳性发现。以心理疏导和对症治疗为主。
第七节 颅脑损伤救治原则总结
一、现场与急诊初期评估（ABCDE）
- A (Airway)：气道保护，注意颈椎损伤风险。
- B (Breathing)：维持有效呼吸。
- C (Circulation)：控制出血，抗休克。
- D (Disability)：快速神经评估（GCS、瞳孔、肢体活动）。
- E (Exposure)：全面检查伤情。
二、一般治疗原则
- 体位：抬高床头15-30°。
- 保持呼吸道通畅：对昏迷病人是首要处理措施，必要时气管切开。
- 脱水降颅压：20%甘露醇、呋塞米等。注意：糖皮质激素对创伤性脑水肿疗效不确切。
- 其他：预防感染、控制癫痫、营养支持、维持内环境稳定。
三、手术治疗原则
- 根本目的：清除颅内血肿，解除压迫，降低颅内压。
- 指征：CT显示明显占位效应；进行性意识障碍；脑疝形成；保守治疗无效。
- 方法：钻孔引流、骨窗/骨瓣开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等。
结语：颅脑损伤的救治是一场与时间的赛跑，核心在于早期识别继发性脑损伤（尤其颅内血肿和脑疝），并果断干预。扎实的解剖生理知识、系统的评估思路（GCS、瞳孔、生命体征）和清晰的处理层级，是保障患者预后的基石。