颅内压增高和脑疝
复习速览
- 成人颅内压正常值 70～200 mmH₂O，儿童 50～100 mmH₂O
- 颅内压增高核心体征：头痛、呕吐、视乳头水肿（三主征）
- 库欣反应：心率减慢、呼吸减慢、血压升高（两慢一高）
- 脑疝主要类型：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
- 鉴别要点：枕骨大孔疝早期呼吸骤停，意识障碍出现晚；小脑幕切迹疝先出现瞳孔改变和意识障碍
- 首选检查：头部CT；急救用药：20%甘露醇快速静滴
高频易错点
- 腰椎穿刺在颅内压增高时慎用，可能诱发脑疝
- 颅内压增高镇痛禁用吗啡、哌替啶
- 保持大便通畅，禁止高位灌肠
- 小脑幕切迹疝：瞳孔先缩小后散大（注意顺序）
- 枕骨大孔疝：呼吸骤停可发生在意识清醒时
记忆口诀
颅内高压三主征，头痛呕吐视乳头； 库欣反应两慢高，脑疝急救甘露醇。 钩回疝时瞳孔变，枕大孔疝呼吸停。
第一节 概述
颅内压的形成与正常值
- 物质基础：颅腔、脑组织、脑脊液和血液
- 正常值（侧卧位腰椎穿刺测量）：
- 成人：70～200 mmH₂O
- 儿童：50～100 mmH₂O
颅内压的调节与代偿
- 主要调节方式：脑脊液的分泌与吸收动态平衡
- 颅内压增高 → 脑脊液分泌减少、吸收增多
- 颅内压降低 → 脑脊液分泌增加、吸收减少
- 容积代偿界限：
- 颅内容物体积增加超过 5%
- 或颅腔容量缩减超过 8%～10% → 出现颅内压增高
颅内压增高的原因（五大类）
- 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脑脓肿
- 脑组织体积增大：脑水肿
- 脑脊液循环/吸收障碍：梗阻性或交通性脑积水
- 脑血流异常：过度灌注、静脉回流受阻（静脉窦血栓）
- 颅腔容积先天性缩小：狭颅症、颅底凹陷症
第二节 颅内压增高
颅内压增高的类型
| 分类依据 | 类型 | 特点 |
|---|---|---|
| 按范围 | 弥漫性颅内压增高 | 压力均匀升高，无脑组织移位，见于弥漫性脑膜脑炎、交通性脑积水 |
| 局灶性颅内压增高 | 存在压力差，易发生脑疝 | |
| 按进展速度 | 急性颅内压增高 | 进展快、症状重、生命体征变化剧烈，见于急性颅内血肿 |
| 亚急性颅内压增高 | 见于颅内恶性肿瘤、转移瘤 | |
| 慢性颅内压增高 | 进展缓慢、可长期无症状，见于良性肿瘤、慢性硬膜下血肿 |
影响颅内压增高的因素
- 年龄：婴幼儿颅缝未闭、老年人脑萎缩均增加代偿空间
- 病变扩张速度：体积-压力呈指数关系，代偿失调后病情急剧恶化
- 病变部位：
- 中线/颅后窝占位 → 易致梗阻性脑积水
- 静脉窦受累 → 静脉回流障碍
- 伴发脑水肿程度：转移瘤、放疗、炎症会加重脑水肿
- 全身疾病：电解质紊乱、肝肾功能异常、高热、缺氧可加重颅高压
颅内压增高的病理生理后果
- 脑血流量降低 → 脑缺血甚至脑死亡
- 脑灌注压 CPP = 平均动脉压 MAP － 颅内压 ICP
- CPP < 5.3 kPa（40 mmHg）时脑血管自动调节失效
- 脑移位和脑疝
- 脑水肿：
- 血管源性：细胞外水肿，见于损伤、肿瘤、感染
- 细胞毒性：细胞内水肿，见于缺血、缺氧
- 临床多为混合性脑水肿
- 库欣反应：急性颅高压时典型表现「两慢一高」：心率减慢、呼吸减慢、血压升高
- 胃肠功能紊乱及消化道出血：下丘脑自主神经中枢缺血所致
- 神经源性肺水肿：发生率 5%～10%，死亡率高
常见引起颅内压增高的疾病
- 颅脑损伤（血肿、脑挫裂伤）
- 颅内肿瘤（80% 以上出现颅高压）
- 颅内感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿）
- 脑血管疾病（出血、梗死）
- 脑寄生虫病
- 颅脑先天性疾病
- 良性颅内压增高（假脑瘤综合征）
- 脑缺氧
临床表现
颅内压增高「三主征」
- 头痛：最常见，晨起/夜间重，额颞部为主，咳嗽弯腰加重
- 呕吐：喷射性，头痛剧烈时出现
- 视乳头水肿：客观体征，长期可致视神经萎缩、视力丧失
意识障碍与生命体征变化
- 意识障碍：嗜睡、反应迟钝 → 昏迷
- 生命体征：血压升高、脉搏徐缓、呼吸减慢、体温升高
其他表现
- 儿童：头颅增大、前囟饱满、颅缝分离
- 头颅叩诊「破罐音」（MacEwen 征）
诊断
- 病史与体检：出现三主征可临床确诊
- 辅助检查：
- 头部CT：首选，快速无创
- 头部MRI：软组织分辨率高
- DSA：用于脑血管病变
- 腰椎穿刺：可测压，但有诱发脑疝风险，慎用
- 颅内压监测：指导治疗与手术时机
治疗原则
- 一般处理：
- 留院监护神志、瞳孔、生命体征
- 频繁呕吐者暂禁食，补液量出为入
- 保持大便通畅，禁用高位灌肠
- 昏迷/咳痰困难者行气管切开
- 病因治疗：
- 手术切除占位病变
- 脑积水行分流术
- 急性脑疝紧急手术
- 药物降颅压：
- 静脉：20%甘露醇、呋塞米、高渗盐水、白蛋白
- 口服：氢氯噻嗪、乙酰唑胺（轻症）
- 糖皮质激素：地塞米松减轻脑水肿，颅脑创伤疗效不明确
- 脑脊液体外引流：脑室引流快速降颅压
- 巴比妥治疗：大剂量降低脑代谢
- 过度换气：降低 CO₂ 分压使脑血管收缩
- 对症治疗：
- 镇痛禁用吗啡、哌替啶
- 抗癫痫、镇静治疗
第三节 脑疝
解剖学基础
- 小脑幕：分隔幕上腔（大脑）与幕下腔（脑干、小脑）
- 大脑镰：分隔左右大脑半球
- 关键孔道：
- 小脑幕切迹：中脑通过，紧邻颞叶钩回、海马回
- 枕骨大孔：延髓与脊髓连接处，背侧为小脑扁桃体
病因与分类
常见病因
- 颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内）
- 大面积脑梗死
- 颅内肿瘤
- 颅内脓肿、寄生虫、肉芽肿
- 医源性因素：腰椎穿刺放液过快
脑疝类型
| 类型 | 别名 | 疝出组织 | 常见病因 |
|---|---|---|---|
| 小脑幕切迹疝 | 颞叶钩回疝 | 颞叶海马回、钩回 | 幕上占位性病变 |
| 枕骨大孔疝 | 小脑扁桃体疝 | 小脑扁桃体、延髓 | 颅后窝占位性病变 |
| 大脑镰下疝 | 扣带回疝 | 扣带回 | 一侧大脑半球占位 |
病理生理
- 形成机制：颅内分腔压力差 → 脑组织移位 → 脑干、血管、神经受压 → 恶性循环
- 小脑幕切迹疝：
- 同侧动眼神经受压 → 瞳孔先缩小后散大
- 同侧大脑脚受压 → 对侧肢体偏瘫
- 大脑后动脉受压 → 枕叶缺血
- 枕骨大孔疝：
- 延髓直接受压 → 早期突发呼吸骤停
临床表现
小脑幕切迹疝
| 临床表现 | 特点 |
|---|---|
| 颅高压症状 | 剧烈头痛、频繁呕吐、进行性加重 |
| 瞳孔改变 | ①早期：病侧瞳孔缩小（刺激期） ②进展：病侧瞳孔散大（麻痹期） ③晚期：双侧瞳孔散大 |
| 运动障碍 | 病变对侧肢体瘫痪、病理征阳性，严重者去脑强直 |
| 意识改变 | 嗜睡 → 浅昏迷 → 深昏迷 |
| 生命体征紊乱 | 心率减慢、呼吸不规则、血压波动，最终循环呼吸衰竭 |
枕骨大孔疝
| 临床表现 | 特点 |
|---|---|
| 颅高压症状 | 剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位 |
| 生命体征紊乱 | 出现早，可突发呼吸骤停 |
| 意识障碍 | 出现晚 |
| 瞳孔变化 | 忽大忽小（脑干缺氧表现） |
鉴别要点
- 枕骨大孔疝：早期呼吸骤停，意识障碍出现晚
- 小脑幕切迹疝：瞳孔改变和意识障碍出现早
治疗原则
- 紧急降颅压：快速静脉输注 20% 甘露醇等高渗脱水剂
- 病因治疗：尽快手术清除血肿、切除肿瘤
- 姑息性手术（病因无法立即去除时）：
- 侧脑室外引流术：快速降低颅内压
- 脑脊液分流术（脑室-腹腔分流术）
- 神经内镜下第三脑室底造瘘术（ETV）