11. 口腔黏膜常见疾病

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• 本章节核心按病损形态分为六大类：感染性、溃疡类、大疱类、斑纹类、变态反应性、全身疾病口腔表征。
• 诊断主线：先看病损形态特征，结合发病急缓、复发自限性、好发部位、全身情况鉴别。
• 癌前病变重点：白斑（均质/非均质）、扁平苔藓（潜在恶性疾病），需重点监测高危部位（舌缘、舌腹、口底、口角联合区），定期随访及时活检。
• 自身免疫类重症：寻常型天疱疮，诊断金标准为直接免疫荧光棘细胞间IgG/C3网状沉积，治疗首选足量糖皮质激素。
• 全身疾病窗口：HIV、梅毒等感染常以口腔表征作为首要提示征象。

易错点

• 白色病损鉴别核心：念珠菌假膜、球菌性口炎假膜可擦去；白斑、扁平苔藓、毛状白斑不能擦去。
• 长期不愈的重型阿弗他溃疡必须警惕癌性溃疡，及时活检排除恶变，不能直接按常规溃疡长期保守治疗。
• 慢性增殖性念珠菌白斑和普通白斑肉眼难以完全区分，必须做涂片/培养鉴别，抗真菌治疗无效时活检。

记忆钩子

三类阿弗他溃疡对比：轻型小少浅不留疤，重型大深单发留瘢痕，疱疹样数多满天星似阿弗他口炎。

核心框架概览

疾病大类	核心特点	代表疾病
1. 感染性疾病	由病毒、细菌、真菌等病原体引起	单纯疱疹、球菌性口炎、口腔念珠菌病、坏死性龈口炎
2. 溃疡类疾病	以黏膜破损形成溃疡为主要表现	复发性阿弗他溃疡、创伤性溃疡
3. 大疱类疾病	以形成水疱/大疱为特征	天疱疮
4. 斑纹类疾病	以白色或红白色斑纹为主要病损	口腔白斑病、口腔扁平苔藓、盘状红斑狼疮
5. 变态反应性疾病	由免疫超敏反应引起	药物过敏性口炎、多形性红斑
6. 全身疾病口腔表征	是系统性疾病在口腔的反映	艾滋病、梅毒、手足口病、维生素缺乏症

第一节 口腔单纯疱疹

定义：由单纯疱疹病毒（HSV）引起的皮肤黏膜病，以簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发。

一、病因

• 病原体：HSV-1型（主要引起口腔损害）、HSV-2型。
• 传染源：患者及病毒携带者。
• 传播途径：飞沫、唾液、疱疹液直接接触；食具、衣物间接接触。

二、临床表现

分为原发性与复发性感染。

（一）原发性疱疹性龈口炎（多见于幼儿）

分期	主要表现
前驱期	发热、头痛、疲乏、全身肌肉疼痛、咽喉肿痛；颌下/颈上淋巴结肿大触痛；流涎、拒食、烦躁。
水疱期	口腔黏膜出现成簇小水疱，针头大小，壁薄透明，易破溃。好发于邻近乳磨牙的上腭和龈缘。
糜烂期	成簇水疱破溃→大面积糜烂，继发感染，上覆黄色假膜。唇周皮肤水疱破溃后形成痂壳。
愈合期	糜烂面逐渐缩小、愈合。整个病程7-10天。

（二）复发性疱疹感染（多见于成人）

• 好发部位：唇红部黏膜及皮肤（唇疱疹）、口角。
• 表现：成簇小水疱，痒、痛，破溃后结痂，有自限性（约7-10天愈合），全身反应轻。

三、诊断

1. 临床表现：原发性感染急性发作，全身症状重，口腔成簇水疱；复发性感染好发唇周，成簇水疱。
2. 实验室检查（辅助）：病毒分离与鉴定、直接检测病毒、血清学检查。

四、治疗原则

1. 全身抗病毒治疗：
   • 阿昔洛韦：抗HSV最有效药物之一。肾功能不全者慎用。
   • 伐昔洛韦：阿昔洛韦前体药，血药浓度更高。
2. 局部用药：
   • 含漱液：0.1%-0.2%氯己定溶液、聚维酮碘含漱液。
   • 软膏：3%阿昔洛韦软膏、酞丁安软膏（用于唇疱疹）。
   • 散剂：锡类散、西瓜霜粉剂。
   • 含片：西吡氯铵含片、溶菌酶片。

第二节 口腔念珠菌病

定义：由念珠菌属（主要是白色念珠菌）感染引起的口腔黏膜疾病，多为条件致病。

一、病因

• 病原体：白色念珠菌。
• 致病条件：宿主防御功能降低（如长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂；HIV感染；年老体弱、婴幼儿等）。

二、临床分类与表现

类型	好发人群	口腔主要表现
急性假膜型（鹅口疮）	新生儿、婴儿	黏膜充血，出现白色如雪的丝绒状斑片，稍用力可擦掉，露出红的糜烂面及出血。
急性红斑型（萎缩型）	长期用抗生素/激素者、HIV感染者	黏膜充血、糜烂，舌背乳头团块萎缩，味觉异常/丧失，口干，黏膜灼痛。
慢性红斑型（义齿性口炎）	义齿佩戴者（尤其女性）	与上颌义齿接触的腭、龈黏膜呈亮红色水肿，或有黄白色条索状/斑点状假膜。
慢性增殖性（念珠菌性白斑）	颊、舌背、腭部	固着紧密的白色过角化斑块，类似白斑，严重时呈结节状或颗粒状增生。
念珠菌性唇炎	中老年（下唇多见）	糜烂型：下唇鲜红糜烂面，周围过角化、脱屑。颗粒型：下唇肿胀，散在小颗粒。
念珠菌性口角炎	儿童、衰弱患者	双侧口角区皮肤黏膜皲裂、充血、糜烂、渗出或结痂，张口疼痛出血。

三、诊断

根据病史（诱因）、临床表现及实验室检查：

• 涂片检查：找假菌丝及孢子。
• 分离培养：明确菌种。
• 必要时进行组织病理学检查。

四、治疗原则

1. 去除诱因：停用不必要的抗生素，保持义齿清洁。
2. 局部药物治疗：
   • 2%-4%碳酸氢钠溶液：婴幼儿常用，改变真菌酸性环境。
   • 氯己定：0.1%-0.2%溶液或1%凝胶。
   • 制霉菌素：5万U/ml水混悬液涂布。
   • 咪康唑：散剂或霜剂。
3. 全身抗真菌药治疗：
   • 氟康唑：目前临床最常用，白念珠菌首选。
   • 伊曲康唑等也可选用。
4. 增强机体免疫力：注射胸腺素、转移因子。
5. 手术治疗：慢性增殖性念珠菌病出现异常增生，保守治疗无效时，应手术切除并活检。

第三节 复发性阿弗他溃疡

定义：最常见的口腔黏膜溃疡类疾病，以周期性、复发性、自限性为特点，又称复发性口腔溃疡。

一、病因

尚不明确，多认为是多因素综合作用：

1. 免疫因素：细胞免疫异常（T淋巴细胞主导）、体液免疫异常及自身免疫。
2. 遗传因素：多基因遗传病，父母均患病子女发病率显著增高。
3. 系统性疾病因素：与胃溃疡、溃疡性结肠炎、肝炎、肝硬化、糖尿病、月经紊乱等相关。
4. 环境及其他：精神压力、感染、营养缺乏（如叶酸、维生素B12）等。

二、临床分型与特征（核心考点）

特征	轻型阿弗他溃疡	重型阿弗他溃疡（腺周口疮）	疱疹样阿弗他溃疡（口炎型口疮）
直径	2-4mm（5-10mm）	>10mm，可达30mm	<2mm
深度	浅表	深，似“弹坑”，达黏膜下层甚至肌层	浅表
数目	1-5个（≤10个），散在	通常1-2个，多为单发	十余个至数十个，“满天星”
特征	“凹、红、黄、痛” 圆/椭圆，周界清晰	大而深，周边红肿隆起，扪之稍硬 边缘整齐清晰，表面灰黄色假膜	数目多，可融合成片 周围黏膜充血明显
好发部位	唇、舌、颊、软腭等无角化黏膜	口腔后部（咽旁、软腭、腭垂）	口腔黏膜任何部位
病程	7-14天自愈，不留瘢痕	数周至数月，愈合后留瘢痕，可致组织缺损	7-14天自愈，不留瘢痕
全身症状	多无	可伴低热、乏力、局部淋巴结肿痛	可伴头痛、低热、淋巴结肿大

三、诊断

根据临床特征（凹红黄痛）、复发性和自限性的病史规律即可诊断。对长期不愈的重型溃疡应警惕癌变，必要时活检。

四、治疗原则

1. 局部治疗（以消炎、止痛、促愈合为主）：
   • 消炎类药物：含漱剂（氯己定）、药膜（意可贴）、软膏（甘美达）。
   • 止痛类药物：达克罗宁液、普鲁卡因液（饭前含漱）。
   • 促愈合药物：重组人表皮生长因子凝胶、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶。
2. 全身治疗（针对反复发作、症状较重者）：
   • 免疫抑制剂：沙利度胺、雷公藤多苷等。
   • 免疫增强剂：转移因子、胸腺素。
   • 中医药治疗：辨证施治，如中成药口炎清颗粒等。
3. 对因治疗：积极治疗相关全身疾病。

第四节 天疱疮

定义：严重的、慢性皮肤黏膜自身免疫性疾病，以表皮内水疱为特征。

一、病因

自身免疫学说：针对桥粒芯蛋白的自身抗体，导致棘层细胞松解。与遗传、病毒感染、药物（如青霉胺）等因素有关。

二、临床表现（寻常型天疱疮最常见、最严重）

1. 口腔黏膜（最早、最常见受累部位）：
   • 水疱壁薄、松弛，易破溃形成糜烂面。
   • 揭皮试验阳性：揭去疱壁可无痛性一并揭去邻近外观正常的黏膜，留下鲜红创面。
   • 棘层松解征（尼氏征）：探针可无痛性进入糜烂边缘黏膜下方；用舌舔或用手轻推外观正常黏膜，可使其表层脱落或撕去。具诊断意义。
   • 好发于颊、腭、牙龈等易受摩擦部位。
2. 皮肤：
   • 正常皮肤上出现大小不等的水疱，壁薄松弛，易破，感染后化脓。
   • 尼氏征阳性。
3. 其他部位：鼻腔、眼、外生殖器等黏膜均可受累。

三、诊断

1. 临床表现：长期起疱、糜烂，尼氏征阳性。
2. 组织病理：表皮内水疱，棘层松解。
3. 免疫病理（确诊金标准）：直接免疫荧光显示IgG和/或C3在棘细胞间网状沉积。

四、治疗原则

1. 支持治疗：高蛋白、高维生素饮食，纠正水电解质紊乱。
2. 局部治疗：
   • 止痛：2%利多卡因液涂搽。
   • 保持口腔卫生：氯己定含漱防继发感染。
   • 局部糖皮质激素：软膏、糊剂、凝胶或局部注射。
3. 全身药物治疗：
   • 糖皮质激素：首选药物。起始剂量要足，控制后逐渐减量，长期维持。重症可采用冲击疗法。
   • 免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤，与激素联用以减少激素用量和副作用。
   • 静脉注射丙种球蛋白。
4. 其他：中医中药辅助治疗。

第五节 口腔白斑病

定义：发生在口腔黏膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能诊断为其他可定义的疾病，属于癌前病变。

一、病因

1. 理化刺激：吸烟、嗜酒、喜食酸辣烫。
2. 局部因素：残根、残冠、不良修复体。
3. 真菌感染：部分白斑与念珠菌感染有关。
4. 全身因素：维生素A缺乏、微量元素缺乏等。

二、临床分型与表现

分型	表现
均质型	斑块型：灰白均质较硬斑块，平或稍高，边界清，触软。 皱纹纸型：灰白/白垩色，边界清，表面粗糙如皱纹纸，多见于口底、舌腹。
非均质型	颗粒型：白色颗粒状突起，间杂充血，易查到念珠菌，癌变风险较高。 疣状型：灰白色刺状或绒毛状突起，粗糙稍硬。 溃疡型：增厚白斑上出现糜烂或溃疡，有疼痛。

三、诊断与癌变监测

1. 诊断：临床表现 + 组织病理学检查（确诊及判断有无异常增生）。
2. 癌变风险：白斑总体癌变率约0.13%-17.5%。需警惕以下情况：
   • 非均质型（尤颗粒型、溃疡型、疣状型）。
   • 位于舌缘、舌腹、口底、口角联合区等高危部位。
   • 病程长、伴有念珠菌感染、无明显诱因者。
   • 有疼痛、不适感，去除刺激后不消退。

四、治疗原则

1. 去除刺激因素：戒烟戒酒，拔除残根，拆除不良修复体。
2. 保守治疗：
   • 维A酸软膏（0.1%-0.3%）局部涂搽。
   • 口服维生素A或中药。
3. 手术治疗：
   • 适应证：非均质型白斑、有异常增生、治疗中出现增生/硬结/溃疡、保守治疗2周无效。
   • 方法：手术切除全部病变并送活检。
4. 物理治疗：激光、冷冻、光动力治疗等。

第六节 口腔扁平苔藓

定义：常见的口腔黏膜慢性炎症性疾病，WHO将其列为口腔黏膜潜在恶性疾病。

一、病因

尚不明确，可能与以下因素有关：

1. 免疫因素：T细胞介导的免疫反应。
2. 精神心理因素：焦虑、抑郁、失眠。
3. 内分泌因素：女性患者多见，与激素水平相关。
4. 感染因素：可能与丙肝病毒等有关。
5. 遗传、微循环障碍、系统疾病、局部刺激。

二、临床表现

（一）口腔黏膜病损

• 典型特征：由针头大小小丘疹连成白色或灰白色细条纹（威克姆纹/Wickham纹），交织成网状、树枝状、环状、斑块状。
• 好发部位：颊部最多见，其次为舌、牙龈、唇、腭。病损常左右对称。
• 临床分型：
  • 非糜烂型：白色线纹间黏膜正常或轻度充血，无糜烂，多无症状。
  • 糜烂型：线纹间及周围黏膜充血、糜烂、溃疡，疼痛明显。有恶变风险。

（二）皮肤损害

• 特征：四肢屈侧对称分布的紫红/暗红色多角形扁平丘疹，瘙痒，可见Wickham纹。

（三）指（趾）甲损害

• 甲体无光泽，有纵沟、纵裂。

三、诊断

1. 典型口腔黏膜白色损害（网状、树枝状条纹）。
2. 结合皮肤病损可辅助诊断。
3. 组织活检：确诊并排除恶变。

四、治疗原则

1. 心理疏导：缓解紧张焦虑情绪。
2. 去除局部刺激因素。
3. 药物治疗：
   • 糖皮质激素：局部应用（软膏、凝胶、药膜、注射）为首选。糜烂严重者可短期口服。
   • 免疫调节剂：羟氯喹、他克莫司等。
   • 维A酸类药物：局部应用。
4. 定期随访：尤其是糜烂型和位于高危部位者，监测恶变。

第七节 其他常见疾病的口腔黏膜表现

一、手足口病

• 病原：多种肠道病毒（柯萨奇A16、EV71等）。
• 好发：儿童，有传染性。
• 口腔表现：颊黏膜、软腭、舌缘、唇内侧散在红斑及小疱疹，易破溃成糜烂面，覆黄色假膜，疼痛流涎。
• 皮肤表现：手掌、足底臀部斑丘疹、疱疹。
• 治疗：对症支持治疗，注意隔离。

二、艾滋病（HIV感染）的口腔表征（重要提示征象）

口腔表征	特点
口腔念珠菌病	最常见，健康成人无诱因出现，反复/逐渐加重。红斑型（上腭、舌背）或假膜型。
毛状白斑	高度提示性。双侧舌缘白色/灰白色皱褶状斑块，不能擦去，EB病毒检测阳性。
卡波西肉瘤	好发于腭、牙龈，紫红/浅蓝/褐色斑块或结节，易出血。
HIV相关牙周病变	牙龈线形红斑、快速进展的坏死性牙周炎等。
复发性阿弗他溃疡	以重型和疱疹样型为主，反复发作。
其他	唾液腺肿大、带状疱疹、非霍奇金淋巴瘤等。

三、梅毒的口腔表现

• 一期梅毒（硬下疳）：唇、舌等部位无痛性硬结、溃疡，基底软骨样硬度，淋巴结肿大。
• 二期梅毒：
  • 梅毒黏膜斑：特征性损害，灰白色光亮微隆斑块，易糜烂，周围红晕。
  • 梅毒性黏膜炎：黏膜广泛充血、红肿、糜烂。
• 三期梅毒：树胶肿（好发腭部，可致穿孔）、梅毒性舌炎、舌白斑。

四、球菌性口炎（膜性口炎）

• 病因：金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌等球菌感染。
• 特征：发病急，有发热等全身症状。黏膜充血糜烂，覆盖厚实、光滑、致密的灰白或黄色假膜，淋巴结肿大压痛。血常规白细胞增高。
• 鉴别：与坏死性龈口炎鉴别（后者龈缘坏死、灰黑色假膜、典型腐败性口臭，涂片见梭状杆菌和螺旋体）。
• 治疗：病情重者应根据细菌学检查和药敏试验选用抗菌药物，同时支持对症治疗。

总结与对比

一、白色病损鉴别要点

疾病	病损特点	能否擦去	其他特征
口腔白斑病	白色斑块，均质或非均质	不能	可能伴充血、糜烂，癌前病变
口腔扁平苔藓	白色网状/树枝状条纹	不能	常左右对称，可伴糜烂
球菌性口炎假膜	厚实、光滑、致密的灰白/黄膜	能	擦去后遗留易出血的充血面
念珠菌病假膜	白色丝绒状斑片	能	擦去后遗留红色糜烂面
毛状白斑	舌侧缘皱褶状白色斑块	不能	HIV感染高度提示

二、溃疡性疾病鉴别要点

疾病	溃疡特征	复发性/自限性	好发部位/全身症状
复发性阿弗他溃疡	圆/椭圆形，凹红黄痛	有	无角化黏膜，多无全身症状
创伤性溃疡	形状不规则，与刺激因素吻合	无	有对应残根、锐利牙尖等
癌性溃疡	边缘隆起、基底硬、浸润感	无	久不愈合，需活检确诊
结核性溃疡	边缘呈潜掘状，底部肉芽	无	多有肺部结核病史，低热盗汗
坏死性龈口炎	龈缘坏死，灰黑色假膜	无	腐败性口臭，疼痛剧烈

三、学习主线与临床思维

学习口腔黏膜病，应抓住病损形态特征（水疱、溃疡、白色斑纹、红色斑纹、假膜等）这条主线，结合发病急缓、有无复发与自限、好发部位、全身情况及特异性检查进行诊断与鉴别。同时，树立整体观，关注口腔黏膜可能是全身疾病的“窗口”（如HIV、梅毒、糖尿病、营养不良等）。对于癌前病变（白斑、扁平苔藓）及潜在恶性疾病，必须强调长期随访和适时活检的重要性。