口腔医学期末考试复习范围
复习定位
本笔记按期末复习使用场景重排：先看“重点索引”，再按章节复习概念、临床表现、诊断与防治。原有知识点已保留，主要优化标题层级、编号、表格和重点提示。
重点索引
| 类型 | 重点内容 |
|---|---|
| 选择题 | 口腔局部麻醉的并发症与防治；恒牙萌出时间；龋病分类；牙刷选择与刷牙方法；口腔颌面部肿瘤特点 |
| 大题 | 龋病浅龋 / 中龋 / 深龋的临床表现与诊断；急性牙髓炎临床表现；口腔扁平苔藓临床表现；下颌骨骨折临床表现 |
| 易混点 | 牙龈炎与牙周炎的区别；固位与稳定；可复性牙髓炎与急性牙髓炎；盘状红斑狼疮与口腔扁平苔藓 |
考前速览
复习顺序建议
- 先背大题：龋病临床表现与诊断、急性牙髓炎、口腔扁平苔藓、下颌骨骨折。
- 再刷选择题点：恒牙萌出时间、龋病分类、麻醉并发症、刷牙方法、肿瘤特点。
- 最后过易混点：牙龈炎 / 牙周炎、可复性 / 不可复性牙髓炎、固位 / 稳定、扁平苔藓 / 盘状红斑狼疮。
高频大题答题框架
| 题目方向 | 答题框架 |
|---|---|
| 龋病临床表现与诊断 | 按浅龋、中龋、深龋分别答：病变深度 -> 颜色 -> 形态 / 龋洞 -> 质地 -> 主观症状 -> X 线或辅助检查 |
| 急性牙髓炎临床表现 | 四大疼痛特点：自发性阵发痛、夜间痛、温度刺激加剧、疼痛不能定位；再补临床检查与诊断要点 |
| 口腔扁平苔藓临床表现 | 先答口腔黏膜典型威克姆纹和对称性；再答分型；最后答不同部位、皮肤和指（趾）甲表现 |
| 下颌骨骨折临床表现 | 先答好发部位；再答骨折段移位；最后答咬合错乱、功能障碍和异常活动 |
易混点速记
| 易混点 | 关键区别 |
|---|---|
| 牙龈炎 vs 牙周炎 | 牙龈炎可有假性牙周袋，但无附着丧失和骨吸收；这是与牙周炎区分的关键 |
| 可复性牙髓炎 vs 急性牙髓炎 | 可复性牙髓炎为刺激痛，刺激去除后立即消失，无自发痛；急性牙髓炎有自发性阵发痛和夜间痛 |
| 固位 vs 稳定 | 固位抵抗义齿垂直脱位；稳定抵抗义齿侧向和前后向脱位 |
| 口腔扁平苔藓 vs 盘状红斑狼疮 | 扁平苔藓多见白色网纹、可左右对称；盘状红斑狼疮多见盘状红斑、中央萎缩凹陷、周围放射状白纹 |
一、绪论
1. 口腔医学简介
口腔医学是应用现代生物学、基础医学、临床医学、工程学以及其他自然科学技术的理论和技术，研究牙齿及其周围口腔颌面部软、硬组织的发生发育及其疾病的病因、发病机制、诊断、治疗和预防的理论性、实践性、交叉性很强的医学科学，是医学科学的重要组成部分，分为口腔基础医学和口腔临床医学两大部分，属一级学科。
- 口腔基础医学：口腔解剖生理学、口腔组织病理学等。
- 口腔临床医学：牙体牙髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学、儿童口腔医学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔正畸学、口腔预防医学、口腔种植学、口腔临床药物学、口腔颌面医学影像诊断学等。
二、口腔颌面部解剖生理
1. 固有口腔
固有口腔是口腔的主要部分，其范围上为硬腭和软腭，下为舌和口底，前界和两侧界为上、下牙弓，后界为咽门。
1.1 固有口腔的外表形态
固有口腔外表形态主要包括牙冠、腭、舌及口底的外形。在固有口腔内只能见到牙齿的牙冠。
不同部位及不同功能的牙有不同的牙冠外形，根据功能及形态可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙，以口角为界分为前牙和后牙。
- 牙冠及牙列 / 牙弓：牙冠因功能不同分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙，上下颌牙分别排列成牙弓。
- 牙冠表面解剖标志：舌面隆突、各种嵴、沟、窝、点隙等，其中裂和点隙是龋病好发部位。
- 牙槽突：颌骨上容纳牙根的骨性突起，失牙后易萎缩。
- 龈沟：游离龈与牙根颈部的间隙，正常深度不超过 2mm。
- 龈乳头：位于两邻牙颈部之间，易因牙石沉积而退缩。
- 腭部：硬腭呈穹窿状，分隔口腔与鼻腔；软腭末端为腭垂。
- 腭部重要标志：
- 切牙乳头：鼻腭神经麻醉标志。
- 腭皱襞。
- 腭大孔：腭前神经麻醉标志。
- 腭小凹：全口义齿后缘参考。
- 腭舌弓和腭咽弓：其间容纳腭扁桃体。
- 口底结构：
- 舌系带：真性过短需满足卷舌音不准、舌尖不能触及腭部等条件。
- 舌下阜：为下颌下腺管及舌下腺导管的共同开口，可作造影术入口。
2. 牙髓
牙髓是位于髓腔内的疏松结缔组织，其四周为钙化的牙本质。
- 组成：血管、淋巴管、神经、成纤维细胞和成牙本质细胞。
- 主要功能：营养牙体组织，并形成继发性牙本质。
- 临床特点：
- 牙髓神经为无髓鞘纤维，对外界刺激异常敏感，稍受刺激即可引起剧烈疼痛。
- 牙髓血管由狭窄的根尖孔进出，一旦发炎，髓腔内压力增高，容易造成血液循环障碍。
- 牙髓逐渐坏死后，牙本质和釉质得不到营养，牙变色、失去光泽，牙体变脆，较易崩裂。
3. 恒牙萌出时间和次序
恒牙早者可于 5 岁萌出，晚者可于 7 岁萌出，一般从 6 岁左右开始，在第二乳磨牙后方萌出第一恒磨牙（俗称六龄牙），同时乳中切牙开始脱落，恒中切牙萌出，随后侧切牙、第一前磨牙、尖牙、第二前磨牙、第二磨牙及第三磨牙依次萌出。有时第二前磨牙较尖牙更早萌出。
| 牙名称和次序 | 萌出时间 / 岁（上颌） | 萌出时间 / 岁（下颌） |
|---|---|---|
| 第一磨牙 | 5~7 | 5~7 |
| 中切牙 | 7~8 | 6~7 |
| 侧切牙 | 8~10 | 7~8 |
| 尖牙 | 11~13 | 10~12 |
| 第一前磨牙 | 10~12 | 10~12 |
| 第二前磨牙 | 11~13 | 11~13 |
| 第二磨牙 | 12~14 | 11~14 |
| 第三磨牙 | 17~26 | 17~26 |
4. 颌骨
4.1 上颌骨
上颌骨（maxilla）为面中份最大的骨骼，是颅面部第二大骨，由左、右两侧形态结构对称但不规则的两块骨构成，并于腭中缝处连接成一体。
上颌骨由一体、四突构成：
- 一体：上颌骨体。
- 四突：额突、颧突、牙槽突和腭突。
上颌骨与鼻骨、额骨、筛骨、泪骨、犁骨、下鼻甲、颧骨、腭骨、蝶骨等邻近骨相接，构成眶底、鼻底和口腔顶部。
上颌骨四突
- 额突：位于上颌骨体的内上方，与额骨、鼻骨、泪骨相连。
- 颧突：位于上颌骨体的外上方，与颧骨相连，向下至第一磨牙形成颧牙槽嵴。
- 牙槽突：位于上颌骨体的下方，与上颌窦前、后壁连续，左、右两侧在正中线相连形成弓形，前部薄、后部厚。每侧牙槽突上有 7~8 个牙槽窝容纳牙根，尖牙的牙槽窝最深。前牙及前磨牙区牙槽突的唇颊侧骨板薄而多孔，有利于麻醉药液渗入骨松质内，达到局部浸润麻醉的目的。由于唇颊侧骨质疏松，拔牙时向唇颊侧用力，则阻力较小。
- 腭突：指在牙槽突内侧伸出的水平骨板，后份接腭骨的水平板，两侧在正中线相连组成硬腭，将鼻腔与口腔隔开。硬腭前份有切牙孔（腭前孔），有鼻腭神经、血管通过。后份有腭大孔（腭后孔），有腭前神经、血管通过。腭大孔后方还有 1~2 个腭小孔，腭中、后神经由此通过。
4.2 下颌骨
下颌骨的解剖特点及其临床意义
- 解剖薄弱部位：下颌骨的正中联合、颏孔区、下颌角、髁突颈等为骨质薄弱部位，遭受外力时易发生骨折。
- 血供较差且骨皮质致密：下颌骨血供较上颌骨少，骨折愈合较慢。下颌骨周围包绕着强大致密的肌和筋膜，炎症化脓时不易引流，因此骨髓炎发生率较上颌骨高。
- 咀嚼肌群强大：下颌骨骨折后骨折段不稳定，张闭口时易受咀嚼肌收缩牵拉，导致骨折错位。
三、口腔卫生保健
1. 口腔卫生
1.1 刷牙
牙刷的选择
- 刷头大小合适：以便在口腔内（特别是口腔后部）转动自如。
- 刷毛排列合理：一般为 10
12 束长，34 束宽，各束之间有一定间距，既有利于有效清除牙菌斑，又有利于牙刷本身的清洗。 - 刷毛硬度为中软毛：刷毛长度适当，刷毛顶端磨圆钝，避免牙刷对牙齿和牙龈的损伤。
- 牙刷柄长度、宽度适中：并具有防滑设计，以便于握持、感觉舒适。
还有一些特异型牙刷是针对口腔内特殊解剖情况或修复体而设计的，如正畸牙刷和义齿刷等。可以根据具体情况选择几种牙刷组合使用，以最大限度控制牙菌斑。
刷牙方法
正确刷牙能保护口腔，方法不当则可能损伤牙齿或牙龈，导致牙龈退缩、牙根暴露或牙颈部缺损。
水平颤动拂刷法（改良 Bass 法）
有效清除牙龈沟和牙面的菌斑。
操作步骤：
- 刷毛与牙长轴呈 45°角，指向牙根，轻轻加压，使刷毛进入牙龈沟。
- 从后牙颊侧开始，以 2~3 颗牙为一组，短距离水平颤动数次后，向牙冠方向转动拂刷。依次刷完所有牙齿的唇（颊）面，组间要有重叠。
- 同样方法刷后牙舌（腭）侧。
- 刷上前牙舌面时，刷头竖放，自上而下拂刷；下前牙舌面则自下而上拂刷。
- 刷咬合面时，刷毛对准咬合面，稍用力前后短距离来回刷。
圆弧刷牙法（Fones 法）
适合儿童学习使用。
操作要领：
- 上下牙轻咬合，牙刷进入颊间隙，从上颌牙龈拖拉至下颌牙龈，做连续圆弧形动作。
- 前牙区：上下切缘相对，作圆弧形颤动。
- 舌侧与腭侧：往返颤动，从上颌牙弓到下颌牙弓。
四、口腔临床麻醉
1. 口腔局部麻醉的并发症与防治（选择题）
1.1 全身并发症
晕厥
由一时性中枢缺血导致突然意识丧失，诱因包括精神紧张、恐惧、疲劳、饥饿、体质差、疼痛等。
- 前驱症状：头晕、胸闷、恶心。
- 临床表现：面色苍白、冷汗、无力、脉搏快而弱；重者可出现心率减慢、血压下降、呼吸困难、短暂意识丧失。
- 防治：
- 术前做好解释，消除紧张。体弱、饥饿、疲劳或疼痛明显者暂缓手术。
- 出现前驱症状时立即停止注射，放平椅位、头低位、松解衣领、保持呼吸道通畅。
- 严重者可针刺或指压人中、吸氧、静脉补液。
过敏反应
多见于酯类局麻药，分即刻反应和延迟反应。
- 即刻反应：少量药物后立即出现烦躁、胸闷、寒战、恶心、呕吐，严重者可惊厥、神志不清、血压下降、昏迷、甚至呼吸心搏骤停。
- 延迟反应：主要为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘、过敏性紫癜。
- 防治：
- 术前询问过敏史，怀疑者做皮试。注射速度要慢，密切观察。
- 出现过敏立即停药。轻者用钙剂、异丙嗪、糖皮质激素、吸氧。
- 严重者立即注射肾上腺素。抽搐或惊厥时静注地西泮 10
20mg 或分次静注 2.5% 硫喷妥钠（每次 35ml）。 - 呼吸心搏骤停者按心肺复苏流程抢救。
中毒
单位时间内局麻药入血超过分解速度，血药浓度过高所致。原因包括注射药量过大或误注入血管。
- 临床表现：
- 兴奋型：烦躁、多语、恶心、呕吐、气急、多汗、血压升高，重者抽搐、发绀、惊厥。
- 抑制型：症状不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，甚至呼吸心搏停止。
- 防治：
- 熟悉药物毒性及最大剂量，老幼及体弱者减量。回抽无血再缓慢注射。
- 发生中毒立即停药。轻者处理同晕厥，重者吸氧、补液、升血压、抗惊厥、应用激素。
1.2 局部并发症
- 疼痛和水肿
- 原因：局麻药变质、针头钝或弯曲、刺破骨膜、患者敏感等。
- 防治：检查药物和针头，针尖斜面朝向骨面，避免反复注射。发生时可热敷、理疗、封闭，并用抗炎镇痛药。
- 血肿
- 原因：刺破血管（如翼静脉丛、眶下动静脉）。
- 表现：局部肿胀、瘀斑，数天后吸收。
- 防治：针头无倒钩，正确掌握进针方向，避免反复穿刺。出现血肿即压迫止血、冷敷，48 小时后热敷。
- 感染
- 原因：消毒不严、针头污染、穿过感染灶。
- 表现：1~5 天后红肿热痛，甚至开口受限、发热等。
- 防治：严格无菌操作，避免炎症区注射。感染后按抗感染原则处理。
- 注射针折断
- 原因：针质量差、操作不当、患者突然动头。
- 防治：检查针具，操作轻柔，留 1cm 在组织外。断针时夹住外露部分拔出，完全进入则手术取出。
- 暂时性面瘫
- 原因：麻药注入腮腺，麻醉面神经。
- 表现：眼睑不能闭合、口角下垂。
- 防治：正确掌握进针位置。通常可自行恢复。
- 其他并发症
- 包括暂时性牙关紧闭、复视或失明，可自行恢复，需做好解释。
五、牙体牙髓病
1. 龋病临床分类
1.1 按进展速度分类
急性龋
- 又称湿性龋，多见于儿童或青年人。
- 特点：浅棕色、质地湿软、进展快。
- 猖獗龋（猛性龋）：特殊类型，常见于放疗患者，多牙短期内同时患龋，进展迅速。
慢性龋（重点）
- 又称干性龋，进展慢、质地干、呈黑褐色。
- 静止龋：特殊类型，因环境改变自行停止发展。
继发龋
- 补牙后再次发生的龋病，原因：龋坏未除净、材料不密合、牙体破损。
1.2 按解剖部位分类
- 窝沟龋：发生在磨牙、前磨牙的咬合面沟裂处。
- 平滑面龋：包括邻面龋（牙侧面）和牙颈部龋（靠近牙龈处）。
- 根面龋：发生于牙根部，多见于牙龈退缩的老年人。
- 线形牙釉质龋：常见于乳牙上颌前牙唇面，呈新月形。
- 隐匿性龋：釉质看似完整，下方已形成龋洞，易漏诊。
1.3 按病变深度分类（重点）
- 浅龋、中龋、深龋（临床最常用）。
重点掌握
浅龋、中龋、深龋、慢性龋、静止龋。
2. 龋病临床表现与诊断（重点、大题）
| 类型 | 病变程度 / 部位 | 临床表现 | 辅助检查 / 特别提示 |
|---|---|---|---|
| 浅龋 | 牙冠为牙釉质龋；牙颈部或牙根表面为牙骨质龋或牙本质龋 | 窝沟龋龋损部位变黑；平滑面龋一般呈白垩色、黄褐色或褐色斑点。多无龋洞形成。探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端。患者一般无自觉症状，对冷、热、酸、甜刺激亦无明显反应 | X 线片有利于发现隐蔽部位龋损；荧光显示法或氩离子激光透射法可辅助诊断 |
| 中龋 | 已到达牙本质浅层 | 龋损部位牙本质呈黄褐或深褐色；龋洞形成，牙体缺损明显；病变牙本质质地较软；患者对酸甜刺激敏感，过冷过热饮食也能引起酸痛感觉（冷刺激尤为显著），刺激去除后症状立即消失 | X 线片检查：牙体组织低密度影累及牙本质浅层 |
| 深龋 | 龋洞深大，达牙本质深层 | 龋损部位牙本质呈黄褐或深褐色；龋洞形成，牙体缺损明显；病变牙本质质地较软；当食物嵌塞入龋洞中或患牙遇冷热刺激时出现疼痛，去除刺激后症状立即消失 | X 线片检查：牙体组织低密度影累及牙本质深层。邻面深龋外观略有色泽改变，洞口较小而病损破坏深，易漏诊，应结合患者主观症状仔细探查 |
3. 氟牙症
临床表现
- 具有地区好发性，患者多来自高氟地区（如山西、贵州等）。
- 好发于恒牙。
- 对称性斑块或牙体缺损：同一时期萌出的牙釉质出现白垩色或褐色斑块及缺损；牙对摩擦的耐受性降低，但对酸的抵抗力增强。
- 严重者可伴有氟中毒表现（如氟骨症）。
4. 楔状缺损
楔状缺损是指发生在牙唇面、颊面颈部硬组织的慢性缺损。
4.1 病因
- 牙颈部结构薄弱，易被磨去。不正确的刷牙方法（尤其是横刷法）是主要原因。
- 颊面牙颈部为咬合应力集中区，长期咀嚼压力导致牙体组织疲劳，形成缺损。
- 龈沟内酸性渗出物与缺损有关。
4.2 临床表现
- 多发于前磨牙（尤其是第一前磨牙），常伴有牙龈退缩。
- 典型缺损由两个或三个平面相交而成，边缘整齐，表面坚硬光滑，可有不同程度着色。
- 浅缺损可无症状或出现牙本质敏感；深达牙髓时可有牙髓及根尖周病表现。
5. 牙髓病
5.1 可复性牙髓炎（重点）
牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症。去除病原刺激并适当治疗后，牙髓可恢复。
临床表现
- 遇冷、热或化学刺激（如酸甜）时，立即出现瞬间疼痛，尤其对冷刺激敏感。
- 刺激去除后疼痛立即消失。
- 无自发痛。
- 常伴有近髓的牙体硬组织病损、深牙周袋或咬合创伤。
诊断
- 对温度刺激（尤其是冷刺激）呈一过性敏感。
- 无自发痛病史。
- 可找到引起牙髓病变的牙体或牙周组织病损。
5.2 不可复性牙髓炎
急性牙髓炎
急性牙髓炎的临床特点是发病急，疼痛剧烈。
临床表现（重点、大题）
- 自发性阵发性痛：无外界刺激时突发剧烈疼痛，阵发性发作或加重。牙髓化脓时可出现搏动性跳痛。
- 夜间痛：疼痛常在夜间发作或加重。
- 温度刺激加剧疼痛：冷热刺激可引发剧痛。牙髓化脓或部分坏死时，热刺激疼痛、冷刺激缓解（冷水含漱可暂时止痛）。
- 疼痛不能自行定位：疼痛呈放射性或牵涉性，患者多无法明确指出患牙，但不放射至对侧区域。
临床检查
- 患牙有深龋、修复体或深牙周袋。
- 探诊剧痛，可有穿髓孔，渗出脓血。
- 温度测试敏感或激发痛，刺激去除后疼痛持续；对热更敏感提示牙髓化脓或部分坏死。
- 早期无叩痛，晚期可有垂直叩痛。
诊断要点
- 典型疼痛症状。
- 有引起牙髓病变的病因。
- 牙髓活力测试有助于定位患牙。
6. 根尖周病
根尖周病是发生在根尖周组织的炎症性疾病。根尖周病与牙髓病的病因相似。牙髓组织和根尖周组织通过根尖孔密切相连，牙髓组织中的病变产物、细菌及其毒素等可通过根尖孔扩散到根尖周组织，引起根尖周病。
六、牙周疾病
1. 牙龈病
1.1 慢性龈炎临床表现
- 病损部位：局限于游离龈和龈乳头，前牙区（尤其下前牙）最显著。
- 症状：刷牙或咬硬物时出血，一般无自发性出血；可能伴口腔异味。
- 牙龈颜色：鲜红或暗红色，重时可波及附着龈。
- 牙龈外形：龈缘变厚，龈乳头圆钝肥大，可呈球状覆盖牙面，点彩消失，表面光亮。
- 牙龈质地：松软脆弱，缺乏弹性；增生性反应时则坚韧肥厚，较硬有弹性。
- 探诊出血：轻探龈沟即出血。
- 龈沟液量：增多，炎症细胞增多，可能出现龈沟溢脓。
- 龈沟深度：可达 3mm 以上，形成假性牙周袋，但无附着丧失和骨吸收（有无附着丧失是区分牙龈炎与牙周炎的关键）。
- 治疗与监测：牙周炎稳定后若出现局部牙龈炎症，应接受维护治疗并密切监测炎症活动性，避免疾病进展。
1.2 青春期龈炎临床表现
- 好发于前牙唇侧的龈乳头和龈缘。
- 患者常因刷牙或咬硬物时出血、口臭而就诊。
- 唇侧龈缘明显肿胀，龈乳头呈球状突起，颜色鲜红或暗红，光亮，质地软，探诊易出血。
- 有龈袋形成，但附着水平无变化。
1.3 药物性牙龈肥大：病因
- 长期服用抗癫痫药 苯妥英钠，可使已发炎的牙龈出现纤维性增生。
- 服药者中约有 40%~50% 会发生牙龈增生，年轻人多于老年人。
- 此外，免疫抑制剂（如环孢素）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平、维拉帕米）也可引起药物性牙龈肥大。
1.4 牙龈瘤
牙龈瘤是一种炎症反应性瘤样增生物，多发生于牙龈乳头，亦可发生于龈缘。它来源于牙周膜及牙龈的结缔组织，因其无肿瘤的生物学特征和结构，故非真性肿瘤，但切除后易复发。
七、口腔黏膜常见疾病
1. 复发性阿弗他溃疡
复发性阿弗他溃疡（RAU）又称复发性口腔溃疡、复发性阿弗他口炎等，是最常见的口腔黏膜溃疡类疾病，调查发现人群中 10%~25% 的人患有该病。本病具有周期性、复发性及自限性的特点。
- 好发于唇、舌、颊等 非角化口腔黏膜。
- 溃疡 红、黄、凹、痛 典型表现：周边红晕、表面黄假膜、中央凹陷、明显灼痛。
- 病程有自限性，一般 7~10 天自愈，反复发作。
- 无全身症状，不留瘢痕。
2. 口腔扁平苔藓
2.1 临床表现（重点、大题）
口腔黏膜病损
典型特征为针头大小的小丘疹连成白色或灰白色细条纹（威克姆纹），条纹互相交织呈网状、树枝状、环状、半环状或斑块状。黏膜可伴有红斑、充血、糜烂、溃疡。病损多见于颊部，其次为舌、牙龈、前庭、唇、腭及口底，多数左右对称。患者多无自觉症状，偶有黏膜粗糙、木涩感、烧灼感、口干或虫爬痒感。
临床分型：
- 糜烂型：白色病损周围及线纹间黏膜充血、糜烂、溃疡，伴刺激痛或自发痛。常见于颊、唇、前庭沟、磨牙后区、舌腹等。
- 非糜烂型：白色线纹间及周围黏膜正常或仅有充血，无糜烂。多无症状或偶有刺激痛。表现为网状、环状、斑块、水疱等白色或灰白色花纹。
不同部位的表现特征：
- 舌部：多见于舌前 2/3（舌尖、舌背、舌缘、舌腹）。常见萎缩型损害，舌乳头萎缩、上皮变薄、光滑红亮，易糜烂，愈合后表面平滑。舌背可呈丘疹斑点或灰白斑块，舌腹多为网状或线条状斑纹，可伴充血、糜烂。
- 唇部：多见于下唇唇红，呈网状或环状，白色条纹可延伸至口角，伴鳞屑。
- 牙龈：附着龈充血，近前庭沟处有白色花纹，表面糜烂，呈剥脱性龈炎样。
- 腭部：较少见，位于腭侧龈缘附近，中央萎缩发红，边缘色白隆起。
皮肤病损
多见于四肢屈侧，左右对称，瘙痒明显。皮损为紫红或暗红色、有蜡样光泽的多角形扁平丘疹（粟粒至黄豆大小），可融合成苔藓样，部分丘疹表面有白色细条纹（威克姆纹）。
指（趾）甲病损
常对称出现，甲体无光泽，有纵沟或纵裂。一般无自觉症状，继发感染时可引起周围组织疼痛。
3. 梅毒
梅毒是一种慢性性传播疾病，也是一种复杂的全身性疾病。
3.1 临床表现
梅毒按传染途径分为获得性（后天性）梅毒和胎传性（先天性）梅毒；按病程分为早期和晚期梅毒。
获得性梅毒
一期梅毒
- 主要症状：硬下疳、淋巴结肿大，一般无全身症状。
- 潜伏期：1~8 周。
- 好发部位：外生殖器、口腔（唇、舌、牙龈、腭、咽喉）。
- 唇硬下疳：巨唇，唇及周围组织肿胀、触硬、黄色薄痂或溃疡，下颌下淋巴结肿大。
- 舌硬下疳：舌前部光滑粉红，覆灰白假膜，触稍硬、无痛，颏下及下颌下淋巴结肿大。
二期梅毒
- 发生时间：硬下疳消退后 3~4 周。
- 口腔表现：
- 梅毒性黏膜炎：好发颊、舌、腭、扁桃体、咽、喉，表现为黏膜充血、红肿、糜烂、溃疡，伴灼痛、口干。
- 梅毒黏膜斑：特征性损害，好发舌、咽、扁桃体、唇、颊、腭。灰白色微隆斑块，易糜烂，覆灰白假膜，周围红晕。
三期梅毒（晚期梅毒）
- 发生比例：早期未治疗或不充分者，约 40% 发生。
- 累及器官：皮肤黏膜、心血管、中枢神经系统等。
- 口腔表现：
- 树胶肿：好发硬腭、软腭。小结节 -> 中心软化破溃 -> 组织缺损，硬腭树胶肿可致口鼻腔穿通。
- 梅毒性舌炎：舌背乳头萎缩，光滑发红，可呈分叶状伴沟裂。
- 舌白斑：可发生白斑，易恶变为鳞癌。
先天性梅毒
按发病时间分为早期、晚期和潜伏先天性梅毒。无硬下疳。
晚期先天性梅毒标志性损害：
- 半月形切牙（哈钦森牙）：切缘中央半月形缺陷，切牙间空隙大。
- 桑葚牙：第一恒磨牙牙尖皱缩向中偏斜，釉面小结节和坑窝凹陷。
4. 盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮（DLE）是一种慢性皮肤黏膜结缔组织病，主要表现为持久性红斑，中央萎缩凹陷呈盘状。病损好发于头面部皮肤及口腔黏膜，表面可见黏着性鳞屑，黏膜病损周围有放射状排列的细短白纹。
4.1 黏膜损害特征
- 典型病损：圆形或椭圆形红斑，糜烂凹陷呈盘状，边缘稍隆起，周围有红晕或毛细血管扩张，红晕外围可见放射状排列的细短白纹。
- 好发部位与表现：
- 下唇唇红黏膜：最常见。初为暗红色丘疹或斑块，后形成直径约 0.5cm 的红斑样病损，片状糜烂，中心凹下呈盘状，周边有红晕或毛细血管扩张，外围有放射状白纹。
- 唇周皮肤：病变可超出唇红缘，导致唇红与皮肤界限消失，此为 DLE 特征性表现，有助于与唇红部扁平苔藓、糜烂性唇炎鉴别。
- 长期病变：可引起唇红及唇周皮肤色素沉着，或出现类似白癜风的脱色斑。
- 口腔其他部位：颊黏膜、舌背、舌腹（缘）、牙龈、软硬腭均可受累。病损多不对称，边界清晰，较周围黏膜稍凹陷，四周有放射状细短白纹。
八、牙体缺损、牙列缺损 / 缺失的修复
1. 牙体缺损
1.1 牙体缺损的病因
牙体缺损最常见的原因是龋病，其次为外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀症和发育畸形等。
- 龋病：在细菌等多因素作用下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏，导致缺损。
- 牙外伤：交通事故、意外撞击或咬硬物等导致牙体折断，前牙多见。
- 磨损：不良习惯或夜磨牙等引起病理性磨损，严重时可降低咬合面，导致咀嚼功能障碍或颞下颌关节紊乱病。
- 楔状缺损：多发生于牙齿唇颊面的颈部（常见于尖牙和前磨牙），与机械摩擦、酸蚀及应力集中等因素有关。
- 酸蚀症：牙齿长期受酸作用而脱钙，组织逐渐丧失。常见于接触酸的工作人员、大量饮用碳酸饮料者或胃食管反流患者。
- 发育畸形：牙齿发育和形成过程中出现结构或形态异常，如牙釉质 / 牙本质发育不全、四环素牙、氟牙症等。
2. 牙列缺损
牙列缺损是指在上颌或下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时仍余留不同数目的天然牙。牙列缺损的修复方法有固定局部义齿、可摘局部义齿、固定 - 活动联合修复、种植义齿等方法。
2.1 牙列缺损的影响
牙列缺损后若不及时修复，会带来多方面影响，包括缺隙侧邻牙倾斜、松动。长期、多牙位缺损不仅引起局部功能障碍，还可能影响全身健康。
- 咀嚼功能减退：受缺牙数量、部位及持续时间影响。前牙缺失影响切割食物，多个后牙或单侧后牙缺失对磨碎食物影响更大。以下颌第一磨牙缺失为例，久未修复可致邻牙向缺隙倾斜、对颌牙伸长，咬合功能紊乱，咀嚼功能降低。
- 牙周组织改变：缺牙久未修复，邻牙倾斜可致咬合紊乱，出现邻牙间隙增大、继发龋、牙周袋及牙周创伤等。
- 发音功能障碍：多个前牙缺失对齿音、唇齿音、舌齿音影响较大，降低发音准确性与清晰度。
- 影响美观：多数前牙缺失使唇颊部软组织内陷，影响美观；多数后牙缺失可致面下 1/3 垂直距离变短，鼻唇沟加深，面容苍老，对美观和心理均有较大影响。
- 颞下颌关节病变：长期多数后牙缺失且久未修复，可能引起颞下颌关节病变，原因包括咬合干扰、咀嚼肌群张力不平衡、垂直距离缩短导致髁突后上移位及盘突关系异常等。
3. 牙列缺失的全口义齿修复
3.1 全口义齿的固位与稳定
基本概念
- 固位：抵抗义齿从口内垂直脱位的能力。固位不好时，张口易脱位。
- 稳定：抵抗义齿侧向和前后向脱位的能力。不稳定时，说话、进食易移位，可能损伤牙槽嵴。
固位原理
- 吸附力：基托与黏膜间唾液薄膜产生的附着力和内聚力。
- 表面张力：唾液薄膜抵抗分离的力，脱位需空气进入基托与黏膜之间。
- 大气压力：边缘封闭形成负压，大气压使基托与组织密贴。
影响固位的因素
- 口腔解剖形态：颌弓宽大、牙槽嵴高宽、腭穹窿深、系带附着远 -> 基托面积大 -> 固位好。黏膜厚度适宜、有弹性韧性 -> 易密合封闭。
- 基托边缘：在不妨碍组织活动前提下，尽量伸展并与黏膜皱襞紧密接触 -> 良好封闭。
- 唾液质与量：黏稠度高、流动性小 -> 固位好。过多（如帕金森病）或过少（如口干燥症）均不利。
影响稳定的因素
- 良好咬合关系：上下人工牙均匀广泛接触，无早接触。否则咬合时义齿翘动、脱位。
- 合理排牙：人工牙排在原天然牙位置，避免唇、颊、舌肌侧向推力。形成合适的补偿曲线、横曲线，达到平衡。
- 理想基托磨光面形态：凹面 -> 肌力形成夹持力，利于稳定；凸面 -> 肌力产生水平力，破坏稳定。
九、颞下颌关节常见病
1. 颞下颌关节脱位
颞下颌关节脱位指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行复位。
1.1 临床表现
急性前脱位
- 女性多见，单侧多见。
- 不能闭口，前牙开𬌗，后牙早接触。
- 双侧脱位时：语言不清、唾液外流、面下 1/3 变长。
- 髁突突出于关节结节前方，喙突突出于颧骨下方。
- 关节区及咀嚼肌疼痛，复位时更明显。
复发性脱位（习惯性脱位）
- 反复出现脱位，症状与急性前脱位相同。
- 患者因担心脱位而不敢大张口。
- 复位较容易，部分患者可自行复位。
陈旧性脱位
- 临床表现与急性前脱位相似。
- 关节及咀嚼肌无明显疼痛。
- 下颌有一定活动度，可进行开闭口运动。
十、牙拔除术
1. 牙拔除术的常见并发症
1.1 术中并发症
软组织损伤
最常见为牙龈撕裂。
- 原因：分离牙龈不彻底、钳喙夹住牙龈、牙挺滑脱、牙钳夹伤唇部、翻瓣不足导致黏膜撕裂。
- 防治：仔细分离牙龈，钳喙紧贴牙面推至颈部；牙挺注意支点并用左手保护；翻瓣设计足够大，切口达骨面。已撕裂者应复位缝合。
牙根折断
- 原因：牙龋坏、根尖弯曲、根分叉大、牙根与骨粘连，或操作不当（牙钳安放 / 用力 / 方向错误）。
- 防治：熟悉牙根解剖，规范操作；可疑异常者术前拍 X 线片并告知患者；断根后根据情况取出。
牙槽骨损伤
- 常见部位：前牙唇侧骨板、上颌结节、下颌第三磨牙舌侧骨板。
- 原因：用力不当或牙与骨板粘连。
- 防治：前牙勿过度用力；上颌第三磨牙受阻时配合牙钳；下颌第三磨牙注意用力方向与大小。骨板折断后先剥离黏骨膜再取出，若无粘连且与黏膜相连可复位缝合。
口腔上颌窦交通
常见于上颌第二前磨牙、第一二磨牙。断根推入窦内或根尖炎症可致穿孔。
- 防治：术前 X 线片评估；断根时避免垂直用力，结合楔力与旋转力；必要时翻瓣去骨取根。刮除肉芽时动作轻柔。
- 怀疑穿孔时：令患者鼓气测试。
- 穿孔 < 0.2cm：常规止血，嘱勿鼓气、不用吸管，1 月后可自愈。
- 未愈合：半年后行瘘孔修补。
- 牙根推入窦内：穿孔大可用生理盐水冲出或鼻窦内镜取出，必要时上颌窦前壁开窗；穿孔小且根在黏膜外，可抗感染观察。
其他损伤
包括出血、神经损伤（如下牙槽神经）、颞下颌关节脱位、下颌骨骨折、邻牙 / 对颌牙损伤、牙根进入口底或吞入胃内，以及拔错牙。
防治：
- 术前了解出血史及禁忌证，出血多时压迫止血。
- 拔下颌阻生第三磨牙前拍 X 线片，避免神经损伤和用力过大致骨折。
- 发生关节脱位立即手法复位。
- 牙根吞入胃内：拍 X 线片随访至排出。
- 牙根进入口底：拍 X 线片定位后决定取出方法。
- 避免邻牙和对颌牙损伤：正确安放牙钳、牙挺支点及用力方向。
- 拔错牙：术前与患者确认并获认可，拔牙前再次核对；一旦拔错立即再植并做好解释。
十一、口腔颌面部感染
1. 颌面部间隙感染
颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称，在间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎，在化脓局限期称为脓肿。
特点
- 感染多源自牙源性，其次为腺源性。
- 组织疏松、间隙相通，炎症易 扩散蔓延。
- 位置邻近呼吸道、颅底，易引发窒息、颅内感染等严重并发症。
- 局部红肿、疼痛、张口受限明显，常伴全身发热。
2. 放射性颌骨骨髓炎
放射性颌骨骨髓炎是因头颈部恶性肿瘤而进行大剂量放疗后，发生放射性颌骨坏死，继发感染而形成的骨髓炎，是目前较常见的疾病。
十二、口腔颌面部损伤
1. 口腔颌面部损伤的急救处理
1.1 解除窒息
阻塞性窒息（Obstructive Asphyxia）
- 异物阻塞：血凝块、骨碎片、牙碎片等异物堵塞呼吸道。
- 组织移位：
- 下颌骨颏部粉碎性或两侧骨折时，降颌肌群牵拉使舌向后下方移位，压迫会厌。
- 上颌骨开放性横断骨折时，骨块向下后方移位，堵塞咽腔。
- 气道狭窄：
- 口底、舌根、颈部血肿或组织肿胀压迫呼吸道。
- 面部爆炸伤或烧伤者，灼热气体可致气管内壁水肿，管腔狭窄。
- 活瓣样阻塞：黏膜或软组织盖住咽门，导致吸气障碍。
吸入性窒息
昏迷伤员将血液、唾液、呕吐物或异物吸入气管、支气管甚至肺泡。
2. 下颌骨骨折
2.1 好发部位
- 正中联合：胚胎发育时两侧下颌突连接处，位于面部突出部位。
- 颏孔区：位于下颌牙弓弯曲部。
- 下颌角：下颌体与下颌支交界处。
- 髁突：结构较细弱，直接或间接暴力均易导致骨折。
2.2 临床表现
骨折段移位
下颌骨附着强大的咀嚼肌群，骨折后肌肉牵拉是移位的主要原因。
- 颏部正中骨折：
- 单发：两侧牵引力基本相等，常无明显错位。
- 双发：正中骨折段受颏舌肌、颏舌骨肌牵拉，向下后移位。
- 粉碎性或有骨质缺损：两侧骨折段受下颌舌骨肌牵拉，向中线移位。
- 注：后两种可致舌后坠，引起呼吸困难或窒息。
- 颏孔区骨折（单侧）：短骨折段受升颌肌群牵拉，向上、向内移位；长骨折段受降颌肌群牵拉，向下、向后并稍向患侧移位，可致前牙开合。
- 下颌角部骨折：
- 骨折线在咬肌、翼内肌附着之内：无明显移位。
- 骨折线在上述肌群附着之前：短骨折段上移，长骨折段下、后移。
- 髁突骨折：
- 低位骨折：髁突受翼外肌牵拉向前内移位，严重时可向上进入颅中窝。
- 双侧低位骨折：两侧下颌支被拉向上方，出现后牙早接触、前牙开合。
咬合错乱和功能障碍
咬合错乱是判断颌骨骨折的重要体征，可伴开口受限、出血水肿、疼痛，导致咀嚼、吞咽、呼吸、言语等功能障碍。下牙槽神经受损可致患侧下唇麻木。
骨折段的异常活动
多数伤员可有异常活动。医师双手握持可疑骨折处两侧，向相反方向轻用力，可感到骨摩擦感及骨折段活动。
十三、口腔颌面部肿瘤
1. 特点与命名
- 口腔颌面部解剖结构复杂，集中多种重要器官，肿瘤类型多、生物学特性各异，易早期侵犯邻近重要器官（如眼、颅底、颈部）（见文末彩图 17-1）。
- 特有肿瘤：牙源性、唾液腺源性肿瘤。
- 命名依据：发生部位 + 组织来源 + 生物学特性（如下颌骨成釉细胞瘤、舌鳞状细胞癌、上颌骨肉瘤）。
- 交界性肿瘤：良性但具局部浸润性和恶变倾向（如成釉细胞瘤、多形性腺瘤、乳头状瘤），需正确手术处理。
2. 良恶性比例与常见类型
- 全身肿瘤良恶性比约 1:1，口腔颌面部良性多于恶性（2018 年统计，恶性仅占 36.2%）。
- 良性肿瘤：以牙源性及上皮性多见。
- 恶性肿瘤：鳞状细胞癌最常见，原发性口腔癌中以舌癌最多，近年女性口腔癌明显增加。
3. 口腔癌预后与早期诊疗
- 5 年生存率约 64%，关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。
- 虽部位浅表、直视可见，但临床误诊率高达 30%，多因认识与重视不足。
- 建议：加强对非口腔专业医务工作者的相关知识培训。
十四、口腔疾病与全身系统性疾病的关系
1. 出血性疾病
1.1 常见出血性疾病及口腔表现
- 常见疾病：血小板减少性紫癜、血友病等。
- 主要特征：明显出血倾向，可由刷牙、咀嚼时咬伤口腔黏膜或口腔治疗器械损伤引起。
- 伴牙周病时：牙结石及慢性炎症可致牙龈自发性出血。
- 特殊时期：乳牙脱落、恒牙萌出也可引起严重出血。
- 创伤结果：
- 未穿破黏膜 -> 黏膜下血肿。
- 穿破黏膜 -> 继发性出血。
- 手术风险：拔牙、牙周手术等可致严重出血，且伤口愈合延迟。
1.2 口腔治疗注意事项
- 非手术治疗：避免损伤口腔黏膜。
- 手术治疗（必须进行时）：
- 需在血液科医师会诊和协助下住院进行。
- 拔牙前了解凝血因子及血小板缺乏程度。
- 重型及中型缺乏者：术前、术后输注相关血液成分或新鲜血液，直至伤口愈合。
- 术中操作：尽量减少创伤，麻醉选用较细针头。
- 血友病患者特殊注意：
- 义齿设计避免卡环、支托等金属装置。
- 龋齿备洞和充填时使用橡皮障，避免损伤牙龈及口腔软组织。
- 口腔护理：对存在出血性疾病且发生口腔出血的患者，加强口腔护理，维持良好口腔卫生。
2. 营养性疾病
2.1 维生素 D 缺乏症
常见于小儿。
口腔颌面部表现
- 方颅。
- 釉质发育不良。
- 易患龋齿。
- 牙列萌出延迟。
X 线特征
- 颌骨小梁结构增宽。
- 骨密质及牙槽骨骨硬板变薄。
处理措施
- 明确诊断后补充维生素 D，控制病变进展。
- 加强防龋措施。
3. 皮肤黏膜病
3.1 慢性盘状红斑狼疮
疾病性质
- 属于结缔组织病，主要损害皮肤和黏膜。
- 约 5% 的患者可能转变为系统性红斑狼疮。
病因与发病机制
- 病因尚不明确，被认为是自身免疫性疾病。
- 可能因素：先天性易感因素 + 后天刺激（如日晒、寒冷、内分泌紊乱、感染、精神紧张、药物等）。
- 机制：机体产生自身抗原 -> 免疫细胞功能失调 -> 产生大量抗自身组织抗体 -> 抗原-抗体复合物沉积于组织 -> 导致病损。
临床表现
皮肤病变：
- 好发于面部突出部位（额、鼻、颧部），也可累及耳廓、躯干、四肢。
- 特征：边界清楚的桃红色斑，中心凹陷，覆有鳞屑，周围放射状扩张血管。典型表现称“蝴蝶斑”。
口腔病变：
- 好发部位：下唇最常见，其次为颊部，少数在舌、腭。
- 新鲜病损：鲜红色斑，中央萎缩、糜烂，周围角质性脱屑，放射状毛细血管扩张。
- 陈旧病损：萎缩、瘢痕、角化，白色放射状条纹，黏膜脱色或色素沉着。
实验室检查
- 红细胞沉降率（血沉）增快。
- γ-球蛋白增高。
- 多种组织抗体阳性（如类风湿因子、抗核抗体）。
治疗与预防
- 避免诱因：避光、避寒冷、调节内分泌、稳定情绪等。
- 全身治疗：维生素、氯喹、糖皮质激素等。
- 局部治疗：使用抗感染、镇痛、防腐、生肌的药液、药膏、散剂。
- 顽固病损：局部注射糖皮质激素。