儿童单纯性肥胖
复习速览
- 诊断核心：2 岁以上用 BMI 百分位（P85-P95 超重；>=P95 肥胖；>=P99 或 >=P95 的 120% 为重度肥胖）。
- 初诊必做：评估并发症与病理性肥胖线索（身材矮小/智力落后/特殊面容/多系统异常等）。
- 治疗基石：生活方式干预（饮食 + 运动 + 行为/心理），目标是在不影响生长发育前提下长期管理。
- 药物与手术：严格指征，需专科评估；不是常规手段。
易错点：病理性肥胖的“红旗”
肥胖 + 身材矮小 或 智力落后/特殊面容/畸形/多系统异常 时，要警惕遗传综合征或内分泌病因（如库欣综合征、甲减等），不能简单按单纯性肥胖处理。
定义与流行病学
- 定义：儿童单纯性肥胖是一种由多因素（遗传、环境、行为）引起的、能量摄入长期超过消耗，导致体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的慢性营养障碍性疾病。绝大多数（约 95%）儿童肥胖属于单纯性肥胖。
- 流行病学与严重性：已成为全球性公共卫生问题。中国学龄儿童青少年超重和肥胖率从 1985 年的约 1% 显著上升至 2015 年的男 28.2%、女 16.4%。肥胖不仅威胁儿童期健康（并发症），约 41%-80% 会延续至成年，大幅增加成年期患 2 型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝等风险。
诊断与评估
核心诊断指标是体质指数（BMI）。
诊断标准
- 年龄 >= 2 岁：使用 BMI。BMI = 体重(kg) / [身高(m)]²。
- 超重：BMI 位于同年龄、同性别儿童参考值的 P85 ~ P95。
- 肥胖：BMI >= P95。
- 重度肥胖：BMI >= P99 或 >= P95 的 120%。
- 年龄 < 2 岁：使用 “身长的体重”。
- 超重：大于同年龄、同身长参照人群体重平均值的 2 个标准差（Z 评分 > +2）。
- 肥胖：大于 3 个标准差（Z 评分 > +3）。
病因与并发症评估（首次就诊必查）
- 病史：详细询问饮食、运动、睡眠习惯，出生史（是否巨大儿/低出生体重），家族肥胖史、糖尿病史等。
- 体格检查：准确测量身高、体重、腰围（评估中心性肥胖）、血压；检查有无黑棘皮（提示胰岛素抵抗）、皮肤紫纹等。
- 实验室与影像检查（针对肥胖儿童）：
- 常规筛查：空腹血糖、胰岛素、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高/低密度脂蛋白）、肝功能（转氨酶）。
- 可选/根据情况：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、肝脏超声（筛查脂肪肝）、骨龄。
- 警惕病理性肥胖：若肥胖伴有身材矮小、智力落后、特殊面容、畸形或多系统异常，需转诊内分泌专科，排查遗传综合征（如 Prader-Willi 综合征）或内分泌疾病（如库欣综合征、甲减）。
病因与病理生理
核心病因
能量摄入 > 能量消耗。
- 遗传因素：影响显著。父母均肥胖，子代肥胖风险高达 70%-80%。多为多基因遗传，已发现数百个相关基因位点。
- 环境与行为因素（主要可干预点）：
- 膳食失衡：高能量密度食物、含糖饮料摄入过多，进食过快，不吃早餐、晚餐过饱。
- 活动过少：静坐时间过长（看电视、玩电子游戏），缺乏规律体育锻炼。
- 生命早期因素：母亲孕期肥胖或糖尿病、胎儿生长过快（巨大儿）、生后过度喂养、母乳喂养不足（见 儿童营养与喂养）。
- 睡眠不足、心理压力等。
病理生理与并发症
- 代谢紊乱：胰岛素抵抗、高胰岛素血症 -> 糖耐量异常、2 型糖尿病；血脂异常。
- 内分泌变化：生长激素分泌受抑制（但身高通常正常）、性激素紊乱（女孩性早熟、男孩延迟）。
- 并发症：非酒精性脂肪肝病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征、骨骼关节问题（股骨头滑脱）、心理行为问题（自卑、抑郁）等。
治疗与管理
治疗原则是在保证正常生长发育的前提下，减少能量摄入，增加能量消耗。采用分层、个体化综合管理。
一线治疗：生活方式干预（基石）
- 饮食调整：
- 原则：均衡膳食，保证蛋白质、维生素、矿物质充足，限制高糖、高脂、高盐食物。不主张节食或快速减重。
- 方法：推荐“三餐一床”（只吃三餐、不加餐，保证夜间空腹与充足睡眠）。减慢进食速度，调整进食顺序（如先喝汤/吃蔬菜）。可使用“红绿灯”食物分类指导选择。
- 运动处方：
- 目标：每天累计 >=60 分钟中高强度身体活动（如快走、跑步、游泳）。
- 建议：每周包括 3-5 次有氧运动和 2-3 次抗阻运动。循序渐进，避免运动损伤。
- 行为矫正与心理支持：
- 记录饮食和运动日记，设定可行目标，家庭共同参与。
- 关注并疏导因肥胖产生的自卑、焦虑等心理问题。
药物治疗（严格指征）
- 适用条件：仅用于 >=12 岁的肥胖患儿，且在经过至少 3-6 个月强化生活方式干预后，体重仍控制不佳或伴有严重并发症。
- 可选药物（需在专科医生指导下使用）：
- 奥利司他（12 岁以上）：脂肪酶抑制剂。
- GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽，12 岁以上）：抑制食欲。
- 不推荐常规使用：二甲双胍不作为减肥药，仅用于治疗 2 型糖尿病或胰岛素抵抗。
代谢减重手术（最后选择，慎之又慎）
- 适用条件：青春期后，经过长期正规生活方式及药物干预失败，且符合严格标准，例如：
- BMI >=35 kg/m²伴有严重并发症（如 2 型糖尿病、中重度睡眠呼吸暂停），或 BMI >=40 kg/m²伴有轻度并发症。
- 常用术式：袖状胃切除术（SG）、Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）。需在具有多学科团队的国家级医疗中心进行，并终生营养监测。
随访与监测
- 肥胖应按慢性病管理。首诊后 1 个月复诊，之后每 3-6 个月随访一次。
- 监测身高、体重、BMI、血压及代谢指标（如血糖、血脂、肝功能）改善情况。
预防
预防重于治疗，需建立“全生命周期”防控观念：
- 胎儿期：孕妇保持孕前正常体重、孕期适度增重，控制妊娠期糖尿病。
- 婴儿期：提倡纯母乳喂养至少 6 个月，适时添加辅食，避免过度喂养。
- 儿童期：从小培养均衡饮食、规律运动、充足睡眠的健康生活方式，限制屏幕时间。
- 全社会参与：家庭、学校、社区、医疗卫生机构及政策共同营造健康支持环境。
总结
儿童单纯性肥胖是一种可防可治的慢性疾病。临床管理核心是：准确诊断（BMI 百分位）、全面评估、以生活方式干预为基石进行长期综合管理，并在严格指征下考虑药物或手术。早期预防和干预对改善其远期健康结局至关重要。